Diabetická nefropatia - farmaceutická kritika - uverejnené online

Diabetická nefropatia

Prehľad

Diabetická nefropatia sa vyvíja u 20 až 30% ľudí trpiacich na diabetes mellitus a zhruba tretina je rovnaká aj pre nás. najbežnejšia príčina zlyhania obličiek vyžadujúca dialýzu. Riziko nefropatie sa v súčasnosti považuje za rovnaké pri cukrovke 2. typu aj pri cukrovke 1. typu. Vo väčšine prípadov je diabetická nefropatia sprevádzaná ďalšími sekundárnymi ochoreniami, ako je retinopatia, neuropatia alebo makroangiopatia. Za prítomnosti nefropatie s proteinúriou sa desaťročná miera prežitia odhaduje na 25 až 50%, pričom k vysokej úmrtnosti prispievajú aj nerenálne príčiny smrti, ako napríklad ochorenie koronárnych artérií alebo mozgové príhody.

diabetická

Okrem genetickej predispozície sa arteriálna hypertenzia a hyperglykémia považujú za najdôležitejšie rizikové faktory, ktoré ovplyvňujú vývoj a priebeh diabetickej nefropatie.

Patofyziológia a morfológia

Nefropatia je pravdepodobne dôsledkom chronickej hyperglykémie, ktorá poškodzuje bielkoviny a stimuluje tak zápalové a rastové faktory. Prvý deskriptori, Kimmelstiel a Wilson, dali svoje meno typickým histologickým zmenám zisteným pri diabetickej nefropatii. Jeden sa vyvíja Glomerulopatia, ktorá sa prejavuje zhrubnutím bazálnej membrány a v mezangiu zvýšením matrice. V ďalšom kurze je skleroterapia a oklúzia glomerulov. Taktiež sa množí tubulárne intersticium a v súvislosti s diabetickou angiopatiou sú poškodené nielen glomeruly, ale aj aferentné a eferentné arterioly. Diabetická nefropatia nespôsobuje zmenšenie obličiek; ak nájdete zmenšené obličky, vždy existuje podozrenie na ďalší problém (napr. stenóza renálnej artérie).

Diabetická nefropatia má rôzne stupne: V prvom stupni dochádza k zvýšeniu rýchlosti glomerulárnej filtrácie (hyperfiltrácia). Prvé histologické zmeny sa nachádzajú v druhej fáze. Tretia etapa je cez to Mikroalbuminúria ktorá je definovaná ako vylučovanie albumínu medzi 30 až 300 mg/deň (20 až 200 mg/min) a je potenciálne stále reverzibilné. Táto fáza je často spojená so zvýšením krvného tlaku. Štvrtým stupňom je skutočná nefropatia, pri ktorej dochádza k vylučovaniu albumínu viac ako 300 mg/deň (makroalbuminúria, proteinúria). Neskôr nastáva rastúce zhoršenie funkcie obličiek, klírens kreatinínu klesá asi o 10 ml/min ročne. To má za následok typickú konšteláciu Proteinúria, renálna insuficiencia, hypertenzia a obličky sonograficky normálnej veľkosti. Piate štádium je konečné štádium, zlyhanie obličiek vyžadujúce dialýzu.

Ako je tu opísané, diabetická nefropatia sa vyskytuje primárne pri cukrovke 1. typu. Pri cukrovke typu 2 je obraz často heterogénnejší v tom, že sa diabetické zmeny kombinujú s iným poškodením obličiek, napríklad s ischemickou chorobou.

diagnóza

liečby

Nie všetky otázky boli preskúmané pri cukrovke 1. aj 2. typu. Zatiaľ však nič neodporuje koncepcii, že z hľadiska nefropatie možno oba typy cukrovky považovať v podstate za rovnaké.

Niet pochýb o tom, že dobrá kontrola hladiny cukru v krvi je súčasťou liečby cukrovky. Najmä retinopatia sa vyskytuje menej často, tým lepšie sa nastavuje hladina cukru v krvi. V prípade iných sekundárnych ochorení, vrátane nefropatie, však môže byť prínos nižší, ako sa očakávalo. Toto je podstata niekoľkých štúdií z 90. rokov, v ktorých sa skúmal vplyv kontroly cukru v krvi na frekvenciu nefropatie a iných neskorých komplikácií: V „Skúške kontroly a komplikácií diabetu“ (DCCT) bolo 1441 ľudí s cukrovkou 1. typu rozdelených do dvoch skupín pridelený: jeden dostal intenzívnejšiu inzulínovú terapiu najmenej tromi injekciami denne (s cieľom udržať hladinu cukru v krvi čo najnormálnejšiu), druhý dostal konvenčnú inzulínovú liečbu jednou alebo dvoma injekciami denne. Stredná doba pozorovania bola šesť a pol roka. Pri zosilnenej inzulínovej liečbe bola priemerná hodnota HbA 1c 7,2%, pri bežnej liečbe 9,1%; intenzívna liečba znížila riziko mikroalbuminúrie o 39% a riziko proteinúrie o 54%. (7,8)

Metaanalýza siedmich menších štúdií tiež ukázala, že pri cukrovke typu 1 má zosilnená inzulínová terapia alebo lepšia kontrola cukru v krvi priaznivý vplyv na mikroalbuminúriu. (9) Zdá sa, že vďaka dobrej kontrole cukru v krvi predovšetkým zabrániť alebo oddialiť výskyt mikroalbuminúrie môcť. Na základe dostupných údajov však treba pochybovať o tom, či je možné prechod na proteinúriu spomaliť samotnou kontrolou hladiny cukru v krvi v prítomnosti mikroalbuminúrie. (8,10)
Je však možné, že doteraz skúmané kolektívy boli príliš malé na to, aby bolo možné preukázať ich účinok.

V prípade cukrovky typu 2 sú k dispozícii údaje zo štúdie UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), ktorá zahŕňala 3 867 ľudí. Boli liečení buď „intenzívne“ (inzulínom, sulfonylmočovinami alebo metformínom) alebo „konvenčne“ (primárne diétou, podľa potreby sekundárne antidiabetikami). Počas strednej doby pozorovania desiatich rokov sa v skupine s intenzívnym liečením dosiahla hodnota HbA 1c 7,0% a v skupine s konvenčným liečením 7,9% - čo je relatívne malý rozdiel. Zlepšená kontrola hladiny cukru v krvi mala za následok menšiu progresiu mikroalbuminúrie a menej renálnych komplikácií. Z väčšej časti však tieto rozdiely neboli významné. (Lit)
Antihypertenzívna liečba

Zvýšenie krvného tlaku je pri diabetickej nefropatii takmer povinné. Krvný tlak je najdôležitejším ovplyvniteľným faktorom, ktorá určuje priebeh diabetickej nefropatie. (10) V rámci štúdie UKPDS sa preukázalo u ľudí, ktorí mali popri cukrovke aj arteriálnu hypertenziu, že hladina krvného tlaku ovplyvňuje mieru komplikácií. Skupina, v ktorej sa krvný tlak znižoval pomocou liekov, sa porovnávala s skupinou, v ktorej neboli predpísané žiadne antihypertenzíva. V prvej skupine (krvný tlak 144/82 mm Hg) bolo menej ľudí, u ktorých sa vyvinula mikroalbuminúria alebo proteinúria, ako v druhej skupine (krvný tlak 154/87 mm Hg); rozdiely však neboli významné. Hlavnou výhodou výraznejšieho zníženia krvného tlaku bolo, že bolo podstatne menej úmrtí súvisiacich s cukrovkou a podstatne menej prípadov mozgových príhod a retinopatií. (12) Pretože dobrá kontrola krvného tlaku môže znížiť mieru sekundárnych ochorení pri cukrovke, platia prísnejšie pokyny ako pre ostatných ľudí: pretože horné hranice krvného tlaku nie je uvedených obvyklých 140/90, ale 130/85 mm Hg; pri nefropatii je limit dokonca 125/75 mm Hg. (3)

Existuje množstvo štúdií skúmajúcich antihypertenzíva na diabetickú nefropatiu. Na ochranný účinok antihypertenzív sa môžu použiť rôzne mechanizmy. Zníženie krvného tlaku má samo o sebe priaznivý účinok. ACE inhibítory (a pravdepodobne tiež antagonisty receptora angiotenzínu II) majú stále špecifické nefroprotektívne vlastnosti: na jednej strane znižujú glomerulárno-kapilárny tlak dilatáciou eferentných arteriol; na druhej strane môžu znižovať tvorbu angiotenzínu II priamo ovplyvňuje vylučovanie bielkovín. (svieti)

Iné antihypertenzíva

Diskutuje sa o tom, či Blokátory vápnikových kanálov majú tiež špecifický antiproteinurický účinok; V súčasnosti však neexistujú spoľahlivé dôkazy o tom, že by mali účinky porovnateľné s ACE inhibítormi na obličky. (6) Možno kombinácia ACE inhibítora s blokátorom kalciových kanálov ponúka výhody: V otvorenej štúdii fixná kombinácia trandolaprilu a Verapamil (Tarka®) má rovnaký antihypertenzný účinok, ale antiproteinurický účinok je silnejší ako v prípade týchto dvoch jednotlivých látok. (18) Kombinácia trandolapril/verapamil sa v súčasnosti podrobnejšie skúma vo veľkej štúdii. (6)
Potenciálne účinky blokátorov vápnikových kanálov na nefropatiu sa zmenšili na dôležitosti, pretože ACE inhibítory sa preukázali prinajmenšom lepšie ako blokátory vápnikových kanálov dihydropyridínu pri cukrovke v súvislosti s ochorením koronárnych artérií a mozgovou príhodou. (19)

Tiež s Beta blokátory niektoré štúdie sa uskutočnili. V rámci štúdie UKPDS bola okrem iného podskupina 758 účastníkov - ľudí s cukrovkou a hypertenziou - liečená buď kaptoprilom (50 až 100 mg/deň) alebo atenololom (Tenormin® atď., 50 až 100 mg/deň). Po období pozorovania deviatich rokov neboli v žiadnom z výsledkov žiadne rozdiely; najmä betablokátor poskytoval rovnako dobrú ochranu pred renálnymi komplikáciami ako ACE inhibítor. (20)

O Antagonisty receptora angiotenzínu II rozsiahle štúdie, ktoré prebiehajú, poskytnú presnejšie informácie, v ktorých sa skúma ich vplyv na diabetickú nefropatiu. (21) Z jednej z týchto štúdií (RENAAL = „Redukcia koncových bodov pri cukrovke nezávislej na inzulíne“ pomocou antagonistu AII losartanu.) ") predbežné výsledky boli prezentované na výročnom kongrese Americkej spoločnosti pre hypertenziu v roku 2001: Viac ako 1 500 ľudí s cukrovkou typu 2 - všetci s proteinúriou a väčšinou aj s arteriálnou hypertenziou - užívali buď losartan (Cosaar® 50 až 100 mg/deň) alebo boli liečení placebom; Primárnym koncovým ukazovateľom bolo zdvojnásobenie hladiny kreatinínu, výskyt renálnej insuficiencie vyžadujúcej dialýzu a smrť. Po priemernom čase pozorovania takmer tri a pol roka bolo jednou z týchto udalostí ovplyvnených 43,5% v skupine s losartanom a 47,1% v skupine s placebom. Nefroprotektívny účinok losartanu bol významne lepší ako u placeba, ale počet úmrtí bol v oboch skupinách takmer identický.

Účinok diéty s nízkym obsahom bielkovín na diabetickú nefropatiu ešte nebol rozsiahle študovaný. Boli publikované dve metaanalýzy, obidve sumarizujú päť štúdií s približne 100 diabetikmi 1. typu. Z nich možno vyvodiť záver, že znížený príjem bielkovín (0,3 až 0,8 g/kg/deň) môže oddialiť progresiu mikroalbuminúrie alebo zhoršenie rýchlosti glomerulárnej filtrácie; zníženie relatívneho rizika je medzi tretinou a polovicou. (22,23) Diabetici sú však samozrejme už obmedzovaní inými stravovacími predpismi, takže ďalšie pravidlá sťažujú dodržiavanie predpisov. Malo by sa tiež zabrániť katabolickému metabolizmu. Ako kompromis sa odporúča iba mierne znížené množstvo bielkovín, a to 0,8 až 1 g/kg/deň. (Lit)

Závery

Dobrá kontrola krvného tlaku a - pravdepodobne nie tak dôležitá - starostlivá kontrola cukru v krvi sú princípy, ktoré umožňujú pôsobiť proti diabetickej nefropatii. Krvný tlak by mal byť v zásade čo najnižší; horná hranica je 130/85 mm Hg. Hodnota HbA 1c je nastavená na 7%. Pokiaľ je nefropatia v počiatočnom štádiu, je možné priebeh liečby zastaviť alebo aspoň spomaliť. Je už menej zrejmé, či v štádiu mikroalbuminúrie je možné nielen spomaliť, ale aj zabrániť progresii do renálnej insuficiencie vyžadujúcej dialýzu. Ak sa pozeráte z obličky aj na iné orgány, je dôsledná kontrola krvného tlaku o to dôležitejšia, že primárne znižuje riziko makroangiopatických komplikácií.

U pacientov s cukrovkou s normoalbuminúriou a normálnym krvným tlakom je hlavným zameraním kontrola cukru v krvi; V súčasnosti neexistuje základ pre ďalšiu primárnu drogovú prevenciu. Ak je prítomná mikroalbuminúria a kontrola glukózy v krvi je uspokojivá, mali by sa ACE inhibítory brať do úvahy bez ohľadu na krvný tlak, prinajmenšom u ľudí s cukrovkou 1. typu. Okrem toho sa vždy odporúča mierne obmedzenie konzumácie bielkovín.

Ostatné rizikové faktory by sa nemali ignorovať. Je potrebné zdôrazniť, že pri diabetickej nefropatii často existuje hyperlipidémia, ktorá tiež ovplyvňuje kardiovaskulárne riziko. Ďalej samozrejme platia obvyklé odporúčania pre fajčenie, konzumáciu alkoholu, kontrolu hmotnosti a konzumáciu solí.