Diagnostický prístup pacienta s dýchavičnosťou; Časopis Galenus

Camelia Deacon
Vedúca prác UMF Carol Davila
Lekár primárnej starostlivosti pre vnútorné choroby, kardiológ
Pohotovostná klinická nemocnica Floreasca

diagnostický

Chronická dyspnoe je dyspnoe, ktorá trvá dlhšie ako mesiac. Etiológia dyspnoe môže byť srdcová, pľúcna, neurogénna alebo ju možno určiť anémiou, fyzickým stavom alebo úzkosťou. Anamnéza je veľmi dôležitá pre stanovenie diagnózy dyspnoe a mala by skúmať spôsob jej nástupu, charakter, trvanie, závažnosť a periodicitu dyspnoe. Fyzikálne vyšetrenie - telesná hmotnosť, vitálne funkcie, pulzná oxymetria - poskytuje dôležité informácie o základnej patológii. Po anamnéze a objektívnom vyšetrení sa musia vykonať paraklinické vyšetrenia: pulzná oxymetria, hemogram, acidobázická rovnováha, rádiografia hrudníka, elektrokardiogram, spirometria. Ďalšími pokročilejšími paraklinickými vyšetreniami na objasnenie príčiny dyspnoe sú echokardiografia, počítačová tomografia hrudníka, štúdia ventilácie a perfúzie, záťažové testy, bronchoskopia alebo pravá srdcová katetrizácia.

Kľúčové slová: dýchavičnosť, pľúcna, srdcová.

Chronická dyspnoe je dyspnoe, ktorá trvá dlhšie ako jeden mesiac. Etiológia dýchavičnosti môže byť srdcová, pľúcna alebo neurogénna choroba alebo môže byť spôsobená anémiou, fyzickým stavom alebo úzkosťou. Anamnéza je pre diagnostiku dyspnoe veľmi dôležitá a mala by hľadať nástup, povahu, trvanie, závažnosť a frekvenciu dyspnoe. Fyzikálne vyšetrenie - telesná hmotnosť, vitálne funkcie, pulzná oxymetria - poskytuje dôležité informácie o základnej patológii. Po anamnéze a fyzickom vyšetrení by sa mali vykonať laboratórne vyšetrenia: pulzná oxymetria, kompletný krvný obraz, acidobázická rovnováha, RTG hrudníka, elektrokardiogram, spirometria. Ďalšími pokročilými vyšetreniami sú echokardiografia, CT hrudníka, štúdia ventilácie a perfúzie, záťažové testy, bronchoskopia alebo katetrizácia pravého srdca.

Kľúčové slová: dýchavičnosť, pľúcna, srdcová.

Chronická dyspnoe je dyspnoe, ktorá trvá dlhšie ako mesiac 1. Ak sú ťažkosti s dýchaním vyššie, ako sa predpokladalo pri určitej fyzickej námahe, považuje sa to za patologické. Pacienti s chronickou dýchavičnosťou vykazujú stabilné, ale nie nevyhnutne normálne, vitálne funkcie. Okrem anamnézy a objektívneho vyšetrenia je potrebných niekoľko diagnostických testov na objasnenie príčiny a stanovenie optimálnej liečby.

Dýchanie je regulované chemoreceptormi v mozgu a vaskulárnom systéme, mechanoreceptormi v hrudnej stene a bránici a vagovými pľúcnymi receptormi. Disociácia medzi ovládaním motora a mechanickou reakciou dýchacieho systému môže vyvolať pocit hrudného nepohodlia 2. Vnímanie dyspnoe pochádza z viacerých fyziologických a environmentálnych faktorov a môže vyvolať sekundárne fyziologické a behaviorálne reakcie 2. Psychogénna dyspnoe môže mať akútny nástup alebo môže byť chronickým prejavom generalizovanej úzkostnej poruchy 3. Depresia je spojená so zvýšenými exacerbáciami chronickej obštrukčnej choroby pľúc (CHOCHP) 4 .

Paraklinické vyšetrenia

Po anamnéze a objektívnom vyšetrení sa musia vykonať paraklinické vyšetrenia: pulzná oxymetria, hemogram, acidobázická rovnováha, rádiografia hrudníka, elektrokardiogram, spirometria. Ak diagnóza zostane nejasná, malo by sa vziať do úvahy neuromuskulárne ochorenie, úzkostná porucha s hyperventiláciou a fyzická kondicionácia. .

Rádiografia hrudníka je dôležitá na hodnotenie pacientov s chronickou dýchavičnosťou pravdepodobného pľúcneho pôvodu, či už s ďalšími prvkami alebo bez nich, na objektívnom vyšetrení. Negatívne röntgenové vyšetrenie hrudníka nevylučuje infiltračné ochorenie pľúc. Rádiografia hrudníka je tiež potrebná u pacientov so srdcovým zlyhaním, u ktorých sa objavia nové príznaky a príznaky. Približne polovica pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním má na rádiografii hrudníka kardiomegáliu 5 .

Elektrokardiogram môže potvrdiť poruchu rytmu ako príčinu dyspnoe a mal by sa vykonať u každého pacienta so srdcovým zlyhaním 1. Prítomnosť fibrilácie predsiení v anamnéze zvyšuje pravdepodobnosť kongestívneho zlyhania srdca 12. Elektrokardiogram môže zistiť prítomnosť akútnej ischémie alebo následky infarktu myokardu. Hypovoltaické komplexy QRS môžu byť spôsobené perikardiálnym výpotkom, infiltratívnym ochorením srdca, CHOCHP, hypotyreoidizmom alebo obezitou. Elektrokardiogram má vysokú citlivosť, ale nízku špecificitu na zisťovanie prítomnosti systolickej dysfunkcie ľavej komory 16. .

Spirometria sa vyžaduje u pacientov s dýchavičnosťou na diagnostiku obštrukcie dýchacích ciest. Znížený výdychový objem za sekundu naznačuje obštrukčný syndróm dýchacích ciest (CHOCHP, astma, chronická bronchitída); znížená vynútená vitálna kapacita naznačuje obmedzujúce ochorenie pľúc 6 .

Laboratórne vyšetrenia - Počiatočné laboratórne vyšetrenie pacienta s dýchavičnosťou by malo zahŕňať krvný obraz a acidobázickú rovnováhu. Anémia môže byť príčinou dyspnoe a polycytémia môže naznačovať chronickú hypoxémiu. Leukocytóza alebo neutropénia môžu naznačovať infekčný alebo imunitný proces. Retencia oxidu uhličitého naznačuje zhoršenú výmenu plynov pri CHOCHP alebo intersticiálnom ochorení pľúc. Natriuretický peptid (BNP) je srdcový neurohormón vylučovaný myokardom v reakcii na napätie komorovej steny. U pacientov s dyspnoe je koncentrácia N-terminálneho pro-BNP zvýšená v dôsledku dilatácie ľavej komory, hypertrofie, systolickej alebo diastolickej dysfunkcie. BNP a NT-proBNP sa môžu použiť na odlíšenie srdcovej dyspnoe od pľúcnej dyspnoe 17. D-diméry sú degradačné produkty fibrínu. Plazmatická hladina D-dimérov priamo súvisí so závažnosťou pľúcnej embólie a môže byť užitočná pri určovaní rizika recidívy tromboembólie. Negatívny výsledok D-diméru môže vylúčiť pľúcnu embóliu u pacientov s nízkou pravdepodobnosťou predtestovania18 .

Ďalšími pokročilejšími paraklinickými vyšetreniami na objasnenie príčiny dyspnoe sú echokardiografia, počítačová tomografia hrudníka, štúdia ventilácie a perfúzie, záťažové testy, bronchoskopia alebo pravá srdcová katetrizácia.

Testy funkcie pľúc zahŕňajú plynometriu, meranie objemu pľúc (zvyškový objem, funkčnú zvyškovú kapacitu, celkovú kapacitu pľúc) a DLCO (difúzia oxidu uhoľnatého), ako aj spirometriu. Celková kapacita pľúc je nízka u pacientov s reštriktívnym ochorením parenchýmu, je však normálna alebo zvýšená u pacientov s obštrukčným syndrómom.

Echokardiografia sa odporúča u pacientov s podozrením na srdcové zlyhanie, pretože poskytuje údaje o tlakoch v pravej komore, pľúcnych artériách, ejekčnej frakcii, hrúbke a súlade ventrikulárnych stien, abnormalitách chlopní.

U pacientov s chronickou dýchavičnosťou neurčitej príčiny sa vyžaduje počítačová tomografia hrudníka. Hrudná tomografia je tiež nevyhnutná na diagnostiku akútnej alebo chronickej pľúcnej embólie, povinná je však kontrastná látka. Je tiež užitočný na diagnostiku malígnych nádorov, zápalového, intersticiálneho, mediastinálneho alebo okultného emfyzému.

Pri podozrení na ischémiu myokardu môžu byť potrebné kardiovaskulárne záťažové testy. Na diagnostiku intersticiálneho ochorenia, sarkoidózy alebo malignity alebo na potvrdenie atypických alebo plesňových infekčných procesov môže byť nevyhnutná bronchoskopia s bronchioloalveolárnym výplachom alebo biopsiou. Pravá srdcová katetrizácia sa používa na potvrdenie diagnózy pľúcnej arteriálnej hypertenzie, na posúdenie závažnosti hemodynamického poškodenia a na testovanie reaktivity pľúcneho obehu.

Bibliografia

1. Karnani NG, Reisfield GM, Wilson GR. Vyhodnotenie chronickej dyspnoe. Lekár Am Fam. 2005; 71 (8): 1529-1537.

2. Dyspnoe Mechanizmy, hodnotenie a riadenie: vyhlásenie o konsenze. Americká hrudná spoločnosť. Am J Respir Crit Care Med. 1999; 159 (1): 321-340.

3. Cottraux J. Klinická pasca: akútna a chronická psychogénna dyspnoe. Rev Pract. 2009; 59 (5): 615-618.

4. Xu W, Collet JP, Shapiro S a kol. Nezávislý účinok depresie a úzkosti na exacerbácie chronickej obštrukčnej choroby pľúc a hospitalizácie. Am J Respir Crit Care Med. 2008; 178 (9): 913-920.

5. American College of Radiology. Kritériá primeranosti ACR. Dyspnoe - podozrenie na srdcový pôvod.2010. http://www.acr.org/

6. Sarkar S, Amelung PJ. Vyhodnotenie dyspneického pacienta v ordinácii. Prvá starostlivosť. 2006; 33 (3): 643-657.

7. American College of Radiology. Kritériá primeranosti ACR. Chronické dyspnoe - podozrenie na pľúcny pôvod.2012. http://www.acr.org/

8. Bolton CE, Ionescu AA, Edwards PH, Faulkner TA, Edwards SM, Shale DJ. Dosiahnutie správnej diagnózy CHOCHP v praktickej praxi. Respir Med. 2005; 99 (4): 493-500.

9. USA Národná lekárska knižnica. Databáza nebezpečných látok. Amiodaron hydrochlorid. http://toxnet.nlm.nih.gov/.

10. USA Národná lekárska knižnica. Databáza nebezpečných látok. Metotrexát. http://toxnet.nlm.nih.gov/.

11. Zoorob RJ, Campbell JS. Akútna dýchavičnosť v kancelárii. Lekár Am Fam. 2003; 68 (9): 1803-1810.

12. McCullough PA, Hollander JE, Nowak RM a kol .; Vyšetrovatelia nadnárodných štúdií BNP. Odhaľovanie srdcového zlyhania u pacientov s pľúcnym ochorením v anamnéze: racionálne pre včasné použitie natriuretického peptidu typu B na pohotovosti. Acad Emerg Med. 2003; 10 (3): 198-204.

13. King PT, Holdsworth SR, Freezer NJ, Villanueva E, Holmes PW. Charakterizácia nástupu a súčasných klinických príznakov bronchiektázie dospelých. Respir Med. 2006; 100 (12): 2183-2189.

14. Kalantri S, Joshi R, Lokhande T a kol. Presnosť a spoľahlivosť fyzických znakov pri diagnostike pleurálneho výpotku. Respir Med. 2007; 101 (3): 431-438.

15. Currie GP, zákon JS. ABC chronickej obštrukčnej choroby pľúc. Diagnóza. BMJ. 2006; 332 (7552): 1261-1263.

16. Davenport C, Cheng EY, Kwok YT a kol. Posúdenie presnosti diagnostických testov natriuretických peptidov a EKG v diagnostike systolickej dysfunkcie ľavej komory: systematický prehľad a metaanalýza. Br J Gen Pract. 2006; 56 (522): 48-56.

17. Balion C, Santaguida PL, Hill S a kol. Testovanie BNP a NT-proBNP v diagnostike a prognóze srdcového zlyhania. Evidenčná správa/hodnotenie technológie č. 142. Publikácia AHRQ č. 06-E014. Rockville, MD: Agentúra pre výskum a kvalitu zdravotnej starostlivosti; September 2006. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK38136/. 29. decembra 2011.

18. Adam SS, Key NS, Greenberg CS. antigén d-diméru: súčasné koncepcie a vyhliadky do budúcnosti. Krv. 2009; 113 (13): 2878-2887.