Diagnostika a liečba metabolického syndrómu
Diagnostika a liečba metabolického syndrómu
Autor: Daniela Chirila, odborná biochemička
ÚVOD
Metabolický syndróm je klinický stav, ktorý má niekoľko rizikových faktorov zodpovedných za vznik a vývoj kardiovaskulárnych chorôb a cukrovky 2. typu.
Hlavné vlastnosti metabolického syndrómu sú:
Metabolický syndróm je spojený s:
- Prozápalový stav
- Protrombotický stav
Množstvo faktorov, ktoré prispievajú k zvýšenému riziku vzniku kardiovaskulárnych chorôb, sťažilo stanovenie jasných kritérií. Rozsah, s ktorým sa zvyšuje kardiovaskulárne riziko, sa tiež líši v závislosti od toho, ktorá zložka syndrómu je prítomná, a od jej spojenia s inými nemetabolickými rizikovými faktormi.
V snahe vytvoriť operatívnu definíciu a zaviesť metabolický syndróm do lekárskej praxe stanovilo niekoľko medzinárodných organizácií diagnostické kritériá.
V tejto chvíli existujú dve definície metabolického syndrómu, ktoré navrhla NCEP/ATP III v roku 2001, a tie, ktoré navrhla IDF v roku 2005. V tabuľke č. 1 uvádza diagnostické kritériá navrhované NCEP/ATP III, ktoré sú najčastejšie používané. Na diagnostiku metabolického syndrómu musí mať pacient najmenej tri z nižšie uvedených rizikových faktorov:
Diagnostické kritériá pre metabolický syndróm podľa NCEP/ATP III (minimálne 3 z 5)
zlúčenina
Kritériá NCEP/ATP III
Centrálna/brušná obezita
Obvod pása> 102 cm u mužov a> 88 cm u žien
Sérové triglyceridy
? 150 mg/dl
HDL- cholesterol
Rezistencia na inzulín
Predstavuje nedostatočnú odpoveď periférnych tkanív na pôsobenie inzulínu, prejavujúca sa zvýšením hladiny cukru v krvi a inzulinémie.
Inzulínová rezistencia je v podstate kompenzačný mechanizmus, ktorý zabraňuje akumulácii triglyceridov na bunkovej úrovni, čo povedie k deštrukcii adipocytov, hepatocytov a priečne pruhovaných svalových buniek, ktoré sú hlavnými miestami výroby/ukladania energie.
S klinickým významom inzulínovej rezistencie je však potrebné zaobchádzať opatrne, pretože hyperinzulinémia môže na obmedzenú dobu kompenzovať zlú odpoveď na inzulín. Okrem toho sa kompenzačná hyperisulinémia stáva zodpovednou za väčšinu stavov spojených s inzulínovou rezistenciou.
Inzulínovú rezistenciu možno určiť:
- Mutácie inzulínových receptorov
- Dysfunkcie IGF-1, GLUT4
- Mutácie v glukokináze
- Dysfunkcia beta buniek pankreasu
- Dysfunkcie inzulínového efektora, najmä v IRS a PKB
- Zvýšený oxidačný stres, zvýšený v dôsledku absencie siete antioxidačných enzýmov, zvýšená koncentrácia ADMA, amylínu alebo angiotenzínu
- Hormonálne dysfunkcie
- Zvýšená adipozita
Abdominálna obezita
Výskyt obezity na celom svete rastie, pričom najčastejšou inkriminovanou príčinou je životný štýl novej technologickej spoločnosti.
Abdominálna obezita je jednou z hlavných charakteristík metabolického syndrómu.
Existujú dva spôsoby, ako tukové tkanivo ovplyvňuje citlivosť na inzulín:
- Nadmerná tvorba voľných mastných kyselín (spôsobuje zvýšenie inzulinémie a produkcie glukózy v pečeni, ovplyvňuje distribúciu glukózy na periférnej úrovni, inhibuje signálnu cestu inzulínu)
- Sekrécia adipokínu (napr. Adiponektín a leptín, ktoré korelujú so zvýšenou citlivosťou na inzulín, TNFa, rezistín, PAI-1, IL-6 a CRP korelujú s inzulínovou rezistenciou).
Aterogénna dyslipidémia
Zmeny lipidového obrazu zapojeného do aterogénnej dyslipidémie sú:
- Vysoké sérové hladiny LDL-C, najmä LDL3, frakcie malých, hustých častíc
- Nízke hladiny HDL-C v sére
- hypertriglyceridémia
Vzťah medzi cholesterolom a kardiovaskulárnymi chorobami je priamy a vzhľadom na to, že sérový obsah LDL-C koreluje s hladinou celkového cholesterolu, zachováva sa rovnaký vzťah medzi sérovou hladinou LDL-C a kardiovaskulárnym rizikom, pričom vzťah je nepretržitý, ale nie lineárny, riziko sa zvyšuje oveľa viac so zvyšujúcou sa hladinou LDL-C (log-lineárny vzťah).
HDL-C má antiaterogenetické vlastnosti:
- Odstránenie cholesterolu z penových buniek
- Inhibícia oxidácie LDL-C
- Zníženie expresie adhéznych molekúl
Hypertriglyceridémia, ktorá často sprevádza cukrovku a je nevyhnutnou súčasťou metabolického syndrómu, je dôležitým determinantom obsahu HDL-C a veľkosti častíc. Zvýšenie viscerálneho tuku v prípade brušnej obezity tiež zvyšuje plazmatický obsah mastných kyselín, ktoré sa v pečeni zabudujú do triglyceridov a vylučujú sa ako VLDL-C, ktoré sa neskôr remodelujú hydrolýzou a ktoré ovplyvnia obsah triglyceridov v LDL časticiach. C a HDL-C. Zásadnú úlohu pri prenose lipidov medzi lipoproteínmi hrá CTEP (proteín prenosu cholestrolesteru) a pečeňová lipáza, ktorá zmení estery cholesterolu v časticiach HDL-C a LDL-C s triglyceridmi v časticiach VLDL-C, čoho dôsledkom je zvýšenie triglyceridy LDL-C aj HDL-C. Výsledkom tejto výmeny je získanie chybných a menej účinných častíc HDL-C pri transporte cholesterolu z tkanív do pečene a malých a hustých častíc LDL-C, ktoré podporujú aterogenézu.
Vysoký krvný tlak
Krvný tlak vyšší ako 140/90 mmHg sa považuje za rizikový faktor pre metabolický syndróm. Prevalencia hypertenzie sa zvyšuje najmä u pacientov stredného a staršieho veku a jej liečba významne znižuje úmrtnosť spôsobenú srdcovými chorobami. Etiológia hypertenzie ešte nie je úplne objasnená, v 90% prípadov nie je možné určiť presnú príčinu, čo je inkriminované v interakcii medzi genetickými a environmentálnymi faktormi (strava s vysokým obsahom solí, obezita, stres atď.). Sekundárna hypertenzia je spojená s ochorením parenchýmu obličiek, myxedémom, primárnym hyperaldosteronizmom, užívaním antikoncepcie alebo nadmernou konzumáciou alkoholu atď.
Súvislosť medzi hypertenziou a rôznymi zložkami metabolického syndrómu je znázornená na obrázku 1.
Obrázok 1: metabolický syndróm a hypertenzia
Klinické riadenie metabolického syndrómu
Terapeutický prístup k metabolickému syndrómu sa zameriava na odstránenie modifikovateľných rizikových faktorov. Hlavným cieľom klinického manažmentu je dosiahnuť optimálnu hmotnosť a udržať ju. Liečba súbežných stavov spojených so zvýšeným kardiovaskulárnym rizikom je súčasťou stratégie navrhovanej NCEP/ATP III, ako je hypercholesterolémia, hypertenzia, cukrovka.
Stratégia klinického riadenia metabolického syndrómu je zameraná na jednej strane na terapeutickú úpravu životného štýlu a začatie špecifickej liekovej terapie.
NCEP/ATP III identifikoval LDL-cholesterol ako primárny cieľ na základe priameho vzťahu medzi cholesterolom a kardiovaskulárnymi chorobami. V tabuľke č. 2 sú terapeutické ciele NCEP/ATP III prezentované v súlade s uskutočnenými štúdiami
Tabuľka 2: Terapeutické ciele NCEP/ATP III podľa uskutočnených klinických štúdií