Diagnostika a terapia Crohnovej choroby a ulceróznej kolitídy

Diagnostika a liečba Crohnovej choroby a ulceróznej kolitídy

Baumgart, Daniel C.

terapia

  • položky
  • Autori
  • Čísla a tabuľky
  • literatúry
  • Listy a poznámky
  • štatistika

Crohnova choroba a ulcerózna kolitída sú dve hlavné formy chronického zápalového ochorenia čriev. Klinický obraz, diagnostika a terapia týchto chorôb sú predmetom tohto článku (1, 2); komplexná epidemiológia, patogenéza a patofyziológia sú podrobne diskutované na iných miestach (2, 3).

Hlavné epidemiologické faktory sú:
- etnického pôvodu
- prítomnosť oblastí citlivosti na najmenej 12 chromozómoch
- geografické faktory
- životný štýl.

Tieto faktory, jednotlivo alebo v kombinácii, môžu prispieť k nástupu ochorenia. Stručne zhrnuté, zápalové ochorenie čriev vyplýva z nedostatočnej vrodenej a adaptívnej imunitnej odpovede na komenzálnu mikrobiotu u geneticky náchylných jedincov.

Crohnova choroba je epizodické, transmurálne zápalové ochorenie sliznice, ktoré môže postihnúť celý gastrointestinálny trakt (GI trakt) od úst po konečník. Medzi typické formy prejavu patrí diskontinuálne postihnutie rôznych častí GI traktu (L1 - L4) a vznik komplikácií, ako sú striktúry, abscesy alebo fistuly (B1 - B3p) (4, 5, 6). Montrealská klasifikácia zahŕňa aj vek pri prvej diagnóze (A1-A3) (box gif ppt).

Ulcerózna kolitída je prerušované, netransmurálne zápalové ochorenie obmedzené na hrubé črevo. Podľa zamorenia možno ochorenie podľa Montrealskej klasifikácie rozdeliť na proktitída (E1), ľavostranná kolitída (sigma a zostupné hrubé črevo) (E2) alebo rozsiahla kolitída (pankolitída) (E3). U niekoľkých pacientov sa môže vyvinúť zápal terminálneho ilea („backwash ileitis“), čo sťažuje jeho rozlíšenie od Crohnovej ileokolitídy (5, 7, 8) (rámček).

Metódy
Tento prehľad nie je systematickou metaanalýzou. Existujú ďalšie vynikajúce zdroje, napríklad knižnica Cochrane Collaboration (www.cochrane.org/reviews/eu/topics/73.html). Poskytuje sa skôr všeobecný prehľad zameraný na prax v diagnostike a liečbe Crohnovej choroby a ulceróznej kolitídy. Dôraz sa kladie na usmernenia od národných (DGVS a DACED) a medzinárodných (AGA, ACG, BSG, CCFA, ECCO) odborných spoločností a expertných skupín, ako aj na základné prehľady a cituje sa iba niekoľko randomizovaných, dvojito zaslepených, multicentrických štúdií. Novšie medzinárodné pokyny dostali prednosť pred národnými konsenzuálnymi dokumentmi, aby sa zabezpečilo, že čitateľ bude čo najaktuálnejší.

Terapeutické odporúčania vychádzajú hlavne z konsenzu ECCO (ECCO, Európska organizácia pre Crohnovu a kolitídu) a z pokynov Nemeckej spoločnosti pre choroby tráviace a metabolické choroby (DGVS), o ktorých sa diskutuje v kontexte vlastných klinických skúseností a praxe. Uvedená úroveň dôkazov (EL = „úroveň dôkazov“, RG = „stupeň odporúčaní“) je založená na kategóriách úrovne dôkazov v Oxfordskom centre pre medicínu založenú na dôkazoch (http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp#refs). a odporúčaná úroveň sú znížené z 1, respektíve A. V usmerneniach DGVS je úroveň odporúčaní odstupňovaná od A do D.

Klinický obraz
Klinický obraz závisí primárne od lokalizácie ochorenia (rámček) a často zahŕňa hnačky, bolesti brucha, horúčku, klinické príznaky subileus alebo ileus a/alebo výtok krvi a hlienu. Pacienti s Crohnovou chorobou často nemajú krvavé hnačky, skôr bolesti brucha alebo nešpecifické ťažkosti s brušom. Pacienti s kolitídou vľavo alebo s ulceróznou proktitídou majú obvykle miernejšie výsledky ochorenia (rámček B), stôl 1 gif ppt).

Extraintestinálne prejavy
U pacientov s Crohnovou chorobou a ulceróznou kolitídou sa môžu vyvinúť mimočrevné prejavy (Tabuľka 2 gif ppt). Medzi najbežnejšie formy patrí pohybový aparát (ilustrácia 1 jpg ppt), dermatologické (Obrázok 2 jpg ppt), očné a hepatobiliárne prejavy (9, 10). Je potrebné ich odlišovať od takzvaných asociovaných autoimunitných chorôb (tabuľka 2).

Výskyt a aktivita extraintestinálnych prejavov môže byť nezávislá od klinického priebehu základného ochorenia, to znamená, že u niektorých pacientov sa môžu prejaviť primárne extraintestinálne prejavy a sú väčšinou alebo úplne bez symptómov gastrointestinálne. V tejto situácii je dôležité hľadať ulceróznu kolitídu alebo Crohnovu chorobu. Ak optimalizácia liečby na liečbu základného ochorenia nie je dostatočná, potom by sa mala terapia v úzkej spolupráci s odborníkmi alebo zodpovedajúcimi odbornými oblasťami rozšíriť špecificky pre jednotlivé orgány.

Diagnostika a hodnotenie aktivity choroby
Crohnova choroba a ulcerózna kolitída sú klinické diagnózy, ktoré sú doplnené objektívnymi nálezmi z rádiologických, endoskopických a histologických vyšetrení. V určitých prípadoch je potrebné diagnostiku opakovať v určitom intervale. Neexistuje žiadny zlatý štandard (ECCO EL5, RG5, DGVS D) (4, 5, 6, 7). Pri stanovení diagnózy je dôležité vylúčiť inú zápalovú, toxickú, vaskulárnu, malígnu a infekčnú etiológiu enteritídy a/alebo kolitídy (11) (tabuľky 1 a 3).

Závažná ľavá kolitída musí byť liečená v nemocnici systémovou medikáciou (ECCO EL1b, RG B). Lieková terapia môže tiež zahŕňať infliximab. Pacienti so závislosťou od steroidov (EL1a, RG A) alebo so steroidnou refraktériou (ECCO EL1a, RG B) majú byť na udržanie remisie upravení na azatioprín alebo 6-merkaptopurín. Pacienti, ktorí vyžadujú indukciu infliximabu, majú dostávať pravidelnú udržiavaciu liečbu infliximabom (ECCO EL1b, RG A) (tabuľka 5).

Rozsiahla ulcerózna kolitída - pankolitída
Počiatočná liečba rozsiahlej miernej až stredne ťažkej ulceróznej kolitídy spočiatku zahrnuje systémový (dávka> 2 000 mg; ECCO EL1a, RG A, DGVS A) a topický (ECCO EL1b, RG A) mezalazín. Pacienti, ktorí na to nereagujú alebo ktorí už dostávajú účinnú udržiavaciu liečbu remisie, majú byť liečení systémovými kortikosteroidmi (ECCO EL1b, RG C, DGVS B). Závažná ľavá kolitída musí byť liečená v nemocnici systémovou medikáciou (ECCO EL1b, RG B). Patrí sem infliximab.

Pacienti so závislosťou od steroidov (ECCO EL1a, RG A) alebo so steroidnou refraktériou (ECCO EL1a, RG B) majú byť na udržanie remisie upravení na azatioprín alebo 6-merkaptopurín. Pacienti, ktorí vyžadujú indukciu infliximabu, majú dostávať pravidelnú udržiavaciu liečbu infliximabom (ECCO EL1b, RG A) (tabuľka 5).

Závažná ulcerózna kolitída
Pacienti s ťažkou ulceróznou kolitídou by mali byť hospitalizovaní (ECCO EL5, RG D). Je potrebné zahájiť liečbu intravenóznym metylprednizolónom 60 mg/d (alebo ekvivalentom) (ECCO EL1b, RG B, DGVS A). Monoterapia intravenóznym cyklosporínom je vyhradená pre pacientov, ktorí nemôžu tolerovať intravenózne kortikosteroidy (ECCO EL1b, RG C).

Odozva na intravenózne podanie steroidov tretí deň po začiatku liečby má pre ďalší priebeh zásadný význam a mala by sa hodnotiť objektívne (ECCO EL2b, RG B). Alternatívne možnosti liečby potom zahŕňajú cyklosporín (ECCO EL1b, RG B, DGVS A) alebo takrolimus (ECCO EL1b, RG B, DGVS B) alebo infliximab (ECCO EL1b, RG B).

Takéto terapie by sa mali začať a monitorovať v centre s príslušnými skúsenosťami. Ak liečba liekom zlyhala, je indikovaná proktokolektómia (DGVS C) (tabuľka 5).

Chirurgická terapia
Núdzové operácie sú indikované u pacientov s život ohrozujúcimi komplikáciami, ako sú perforácia, refraktérne črevné krvácanie alebo toxický megakolón, ktorí nereagujú na farmakoterapiu (16). Elektívny chirurgický zákrok je indikovaný u pacientov s dyspláziou alebo malignitami, s refraktérnym priebehom ochorenia alebo v prípade intolerancie dlhodobej imunosupresie alebo iných liečebných postupov (17, 18). Najbežnejšou chirurgickou technikou používanou pri ulceróznej kolitíde je úplná proktokolektómia s ileálnou análnou anastomózou typu J-vaku (IPAA). Medzi špecifické indikácie chirurgického zákroku pri Crohnovej chorobe patrí tvorba fibrotických striktúr spojených s čiastočnou alebo úplnou intestinálnou obštrukciou, zložité vnútorné fistuly, brušné abscesy, enterovezikálne, enterovaginálne a enterokutánne fistuly (17).

Neoplastické komplikácie a preventívne opatrenia
Pacienti s ulceróznou kolitídou a Crohnovou ilekolitídou majú zvýšené riziko rakoviny hrubého čreva, zatiaľ čo pacienti s Crohnovou chorobou a enteritídou majú zvýšené riziko rakoviny tenkého čreva (9, 18). Skríningová kolonoskopia by sa mala vykonať prvýkrát 8 až 10 rokov po nástupe choroby (ECCO EL5, RG D). Pacienti s primárnou sklerotizujúcou cholangitídou (PSC) majú ešte vyššie riziko karcinómu (ECCO EL1a, RG A). Hneď ako sa potvrdia diagnózy zápalového ochorenia čriev a PSC (ECCO EL3, RG B) (19), mali by ste podstúpiť každoročné skríningové kolonoskopie.

Bezpečnosť a monitorovanie liekovej terapie
Mnoho liekov na liečbu zápalových ochorení čriev, najmä kortikosteroidy, imunomodulátory a imunosupresíva, je spojené s príslušnými vedľajšími účinkami (20) (Tabuľka 6 gif ppt). Pred začatím liečby biologickými látkami by sa malo vykonať obzvlášť starostlivé posúdenie pomeru rizika a prínosu, pretože sú spojené so zvýšeným rizikom infekcie, lymfómu a malignity (21).

Okrem toho musia byť pacienti vyšetrení na prítomnosť aktívnych infekcií (najmä tuberkulózy, hepatitídy, infekčnej enteritídy alebo kolitídy (vrátane C. difficle a cytomegalovírusu [CMV])), najmä pred začiatkom imunomodulátora alebo biologickej liečby. Vyskytujú sa oportúnne infekcie, najmä ak sa kombinuje niekoľko imunomodulačných, imunosupresívnych alebo biologických látok. (22) Komplexné terapie a refraktérne kúry patria do rúk príslušne vyškolených a skúsených lekárov. Na očkovanie imunosupresívnych pacientov sa vzťahujú aj osobitné pravidlá.

Konflikt záujmov
Autor získal neobmedzené výskumné granty od spoločností Abott, Astellas (Fujisawa), Biocodex a Protein Design Labs. Dostal poplatky za poradné rady od spoločností Abbott, Astra Zeneca, Berlex, Bristol Meyers Squibb, Centocor, Elan, Biogen, Essex, Medac, Ocera, Protein Design Labs, Schering, Schering Plough, UCB. Zorganizoval lekárske školiace akcie podporované nasledujúcimi spoločnosťami: Abbott, Astra Zeneca, Dr. Falk, Ferring, Essex, Otsuka, Shire, UCB.
Všetky činnosti a zmluvy podliehajú Kódexu postupov FSA (= dobrovoľné
Samoregulácia pre farmaceutický priemysel v súlade s kódexom pre odborné skupiny), boli skontrolované právnym oddelením Charity a schválené vedením fakulty.

Rukopisné dáta
Prevzaté: 7. mája 2008, revidovaná verzia prijatá 14. novembra 2008

PD Dr. med. Daniel C. Baumgart
Charitй - Campus Virchow Klinikum
Lekárska klinika so zameraním
Gastroenterológia a hepatológia
Augustenburger Platz 1, 13353 Berlín
E-mail: [email protected]; www.danielbaumgart.de

Zhrnutie
Diagnostika a liečba Crohnovej choroby a ulceróznej kolitídy
Úvod: Crohnova choroba a ulcerózna kolitída sú chronické zápalové ochorenia vyplývajúce z neprimeranej imunitnej odpovede u geneticky citlivých jedincov na mikrobiálne antigény komenzálnych mikroorganizmov. Túto neprimeranú reakciu podporujú určité faktory prostredia. Obidve choroby sa prejavujú predovšetkým v gastrointestinálnom trakte, ale v zásade môžu ovplyvňovať všetky orgánové systémy tela. Účelom tohto prehľadového článku je zvýšiť povedomie o týchto chorobách u lekárov, ktorých primárne klinické aktivity ležia mimo gastroenterológie.

Metódy: Nejde o systematický prehľad ani metaanalýzu. Je založený hlavne na pokynoch národných (DGVS a DACED) a medzinárodných (AGA, ACG, BSG, CCFA, ECCO) odborných spoločností a expertných skupín, ako aj na dôležitých prehľadoch a obmedzenom počte kľúčových randomizovaných, dvojito zaslepených, kontrolované, multicentrické štúdie.