Dirofilariáza u psov - pes-mačka-kôň
Červ v srdci
Infekcie srdcovými červami u psov sa vyskytujú na celom svete v krajinách s teplým podnebím, v Európe najmä v stredomorskej oblasti, a teda v krajinách ako Taliansko, Španielsko alebo Francúzsko. Dirofilaria immitis sa prenáša prostredníctvom komárov. Predstavujú nevyhnutného medzihostiteľa, u ktorého k vývoju L1 prijatého počas krvnej múčky dochádza v priebehu dvoch prechodov do infekčnej L3. Tento vývoj trvá asi dva až tri týždne.
Komár prenáša L3 na hostiteľa počas sania, počas ktorého sa najskôr v priebehu jedného až dvoch týždňov vyvinie v podkoží na L4 a potom v tkanive (30-60 dní) na L5. Táto pre-dospelá forma preniká do cievneho systému a do pľúcnych tepien sa dostane asi 100 dní po infekcii, kde sa usadí. Ak sú podmienky priaznivé, samice pohlavne dospievajú a produkujú mikrofilárie (L1), ktoré sa nachádzajú v periférnej krvi a iných telesných tekutinách. Celý cyklus až po sexuálnu zrelosť trvá najmenej päť až šesť mesiacov. Dospelé červy vedú k zápalovým reakciám v pľúcnych tepnách, k eozinofilnej pneumonitíde a k tromboembolizmu. Tieto reaktívne vaskulárne lézie vedú k zúženiu ciev. Ak sú blokované dve tretiny pľúcnych ciev, vyvíja sa pľúcna hypertenzia. Námaha zhoršuje vaskulárne poškodenie v dôsledku zvýšeného prietoku krvi v pľúcnych tepnách.
Dirofilaria immitis obsahuje obligátnu intracelulárnu, gramnegatívnu baktériu rodu Wolbachia (Rickettsiales). Táto baktéria je nevyhnutná pre vývoj a reprodukciu dirofilarií. Ak sú srdcové červy usmrtené, uvoľní sa Wolbachia, ktorej povrchové proteíny sú zodpovedné za zápalové reakcie v obličkách a na stene pľúcnych tepien. Okrem toho potláčajú imunitnú odpoveď hostiteľa proti dirofilariám.
Klinicky, ak je napadnutie nízke, obvykle nie sú žiadne známky. Ak sa objavia príznaky, sú to väčšinou dýchacie ťažkosti, ako je kašeľ a tachy alebo dyspnoe. V dôsledku zlyhania pravého srdca sa navyše môže vyskytnúť zlý výkon, strata hmotnosti a zriedkavo aj synkopa alebo ascit.
Súčasné testy na antigén srdcových červov dokážu zistiť okultné infekcie, ak je prítomný aspoň jeden dospelý červ červ a majú špecificitu takmer 100%. Rozdiely v citlivosti možno primárne pripísať prípadom s malým napadnutím červami a/alebo s malým obsahom antigénu v krvi. Mali by sa opakovať neočakávané výsledky skúšky. Slabé pozitívne testy môžu potvrdiť testy koncentrácie mikrofilárií, röntgenové snímky hrudníka alebo ultrazvuk. V prípade nízkej expozície a asymptomatických psov sa odporúča potvrdiť pozitívne výsledky pred začatím liečby dospelýchidmi. Falošne negatívne výsledky sa zvyčajne vyskytujú pri miernych infekciách, keď sú červy ešte nezrelé, sú prítomné iba červy a/alebo neboli dodržané pokyny pre test. Komplexy antigén-protilátka môžu tiež viesť k falošne negatívnym výsledkom.
Mikrofilárie v krvi sa dajú zistiť mikroskopickými krvnými testami. Preferovaným testom tu zostáva upravený Knottov test. Pri upravenom Knottovom teste sa v skúmavke zmieša 1 ml krvi s 9 ml 2% roztoku formalínu. Po centrifugácii sa vzorka skúma na prítomnosť mikrofilár pod mikroskopom pri 100 alebo 400-násobnom zväčšení. Takže môžete získať mikrofilárie z D. immitis a z nepatogénnych Acanthocheilonema reconditum rozlišovať.
Ďalšie diagnostické možnosti
Röntgenové lúče môžu pomôcť lepšie odhadnúť závažnosť srdcových a pľúcnych chorôb a prognózu. Typickými znakmi srdcových červov sú zväčšené vetvy pľúcnych tepien, najmä v chvostovom laloku pľúc, kde sú viditeľné najskoršie zmeny. Ak je napadnutie závažné, môže sa zväčšiť pravé srdce.
Ultrazvuk umožňuje vyhodnotiť vplyv infekcie srdcovými červami na funkciu a anatómiu srdca. Mierne napadnutie ultrazvukom je ťažké zistiť, pretože červy sú obmedzené na periférne vetvy pľúcnych tepien. Ak je prítomných veľa červov, môžu sa vyskytnúť v proximálnych vetvách pľúcnej tepny alebo v pravom srdci. U psov s hemoglobinúriou detekcia srdcových červov v oblasti trikuspidálnej chlopne potvrdzuje Cavalov syndróm (syndróm vena cava).
Lieky, ktoré sa v súčasnosti používajú na prevenciu srdcových červov, patria do triedy makrocyklických laktónov (ivermektín, milbemycín, moxidektín a selamektín). Tieto lieky poškodzujú mikrofilárie aj larvy v 3. a 4. štádiu a v niektorých prípadoch pri dlhodobom používaní aj dospelé červy.
Zásady liečby srdcových červov
Cieľom liečby je zlepšiť klinický stav pacienta, vylúčiť všetky štádiá srdcových červov a čo najviac minimalizovať vedľajšie účinky liečby. Psy, ktoré vykazujú významné klinické príznaky infekcie srdcovými červami, by sa mali pred aplikáciou dospelého jedinca stabilizovať. Počet červov má vplyv na závažnosť infekcie, ako aj na činnosť psa.
Je veľmi pravdepodobné, že pes, ktorý má pozitívne testy, nie je infikovaný iba dospelými srdcovými červami, ale aj mladými larválnymi štádiami. Melarsomin nie je účinný proti štádiám srdcových červov u mladých dospelých. Túto terapeutickú medzeru je možné uzavrieť preventívnym podávaním makrocyklických laktónov dva až tri mesiace pred podaním melarsomínu.
Posledné štúdie ukázali, že hlavný povrchový proteín Wolbachie spôsobuje špecifickú odpoveď IgG, a tým prispieva k zápalu pľúc a obličiek. Nový režim preto odporúča, aby sa doxycyklín (10 mg/kg BID) podával štyri týždne pred liečbou melarsomínom.
Melarsomine sa podáva intramuskulárnou injekciou do bedrových svalov (medzi L3 a L5). Mierny opuch a boľavé svaly v mieste vpichu môžu pretrvávať niekoľko dní. Je dôležité znížiť aktivitu zvieraťa počas procesu eliminácie, aby sa minimalizovali kardiopulmonálne komplikácie. V minulosti sa odporúčali dve injekcie melarsomínu pre mierne stupne a tri injekcie pre stupne vysokého stupňa. Kvôli vyššej účinnosti sa teraz pre všetkých pacientov odporúča trojstupňový protokol z dôvodu lepšej účinnosti (tab.
Pľúcny tromboembolizmus je dôsledkom úspešnej liečby dospelých. Ak sa objavia príznaky embólie (nízka horúčka, kašeľ s možným vylučovaním krvi, zhoršenie zlyhávania pravého srdca), sú obvykle od 7. do 10. Deň zjavne, príležitostne, najskôr štyri týždne po ukončení liečby dospelých. Mierna embólia v relatívne zdravých oblastiach pľúc sa tiež môže javiť klinicky nepodobná. Kritickým faktorom pri znižovaní rizika tromboembolizmu je prísne obmedzenie činnosti pacienta udržiavaním pacienta na vodítku.
Podávanie protizápalových glukokortikoidov pomáha udržiavať klinické príznaky tromboembolizmu pod kontrolou. Glukokortikoidy, ako je prednizolón, sa môžu podávať v endemických oblastiach, kde sú zvieratá pravdepodobne vystavené oveľa vyššej expozícii srdcovým červom. Normálna dávka je 0,5 mg/kg BID jeden týždeň a 0,5 mg/kg SID druhý týždeň potom 0,5 mg/kg EOD.
Aspirín sa príležitostne používal pre svoj antitrombotický účinok alebo na zníženie pľúcnej arteritídy, ale už sa neodporúča na liečbu srdcových červov u psov.
Dlhodobé podávanie makrocyklických laktónov. „Pomalá metóda usmrcovania“ s kontinuálnym mesačným podávaním profylaktických dávok sa neodporúča. Odstránenie 95% všetkých dospelých srdcových červov trvá asi dva roky a môžu sa vyvinúť rezistentné subpopulácie.
Potvrdenie účinnosti vraždenia dospelých
Test na antigén srdcových červov je najspoľahlivejšou metódou potvrdzujúcou terapiu dospelými jedincami a mal by sa vykonať približne šesť mesiacov po liečbe.
Na rozdiel od predchádzajúcich protokolov pre terapiu srdcovými červami sa dnes pred liečbou dospelýchicíb podávajú macocyklické laktóny a doxycyklín. Pre svoju vyššiu účinnosť sa teraz u všetkých pacientov odporúča trojstupňový protokol s melarsomínom.