Esenciálny tremor, progresívne ochorenie s dobrou prognózou, správnou diagnózou a liečbou

ochorenie

Tremor je hyperkinetický, oscilačný, nedobrovoľný, rytmický pohyb časti tela v pevnej rovine. Tréma je výsledkom kontrakcií svalov agonistov a antagonistov vyvolaných oscilačným signálom z centrálneho nervového systému (CNS). Frekvencia chvenia môže byť vysoká (> 7 Hz), stredná (4–7 Hz) alebo nízka (

Tremor je najbežnejšia pohybová porucha, a preto sú jej poznatky mimoriadne užitočné, diagnostické chyby v tejto oblasti sú veľmi časté a majú dôležité dôsledky na kvalitu života pacientov. Najbežnejším typom tremoru je esenciálny tremor, esenciálny tremor plus, parkinsonský tremor, fyziologický tremor (prehnaný), cerebelárny tremor, tremor vyvolaný drogami, ale nie menej časté sú tiež: posttraumatický tremor, mŕtvica, tremor zo sklerózy multiplex, psychogénneho tremoru, neuropatického tremoru, primárneho ortostatického tremoru a Holmesovho tremoru.

Článok pokračuje po odporúčaniach
Ars Medici

Srdcové zlyhanie u hematologického pacienta: náklady na antineoplastickú liečbu

Ars Medici

Kardio-hepatálny syndróm

Etiológia tremoru je rôzna, je možné ju získať, geneticky alebo idiopaticky a jej umiestnenie v určitom segmente tela môže naznačovať neurologické ochorenie. Lokalizácia v horných končatinách teda naznačuje: esenciálny tremor, dystonický, cerebelárny, psychogénny, špecifický pre jednotlivé akcie, Holmesov tremor, Parkinsonova choroba; lokalizácia v dolných končatinách môže znamenať: esenciálny tremor, ortostatický, psychogénny, Parkinsonova choroba; na úrovni trupu: cerebelárny, psychogénny, ortostatický tremor; lokalizácia na úrovni hlavy naznačuje: dystonický tremor, zásadný tremor; na úrovni hlasu - dystonický tremor, esenciálny tremor; brady - dystonický tremor, neskoro, Parkinsonova choroba; pery - nevyhnutné, neskorý tremor; na úrovni jazyka - tremor vyvolaný drogami,
Parkinsonova choroba.

Esenciálny tremor bol popísaný v roku 1874 a bol definovaný v priebehu času ako pohybová porucha charakterizovaná mimovoľnými rytmickými pohybmi, zvlášť prítomnými v horných končatinách (90%), s tremorom alebo bez neho v iných regiónoch. anatomické (hlava 30%, hlas 20%, dolné končatiny 19%). Tremor znižuje svoju amplitúdu počas odpočinku, zmizne v spánku, zhoršuje sa pôsobením a emóciami a môže sa zlepšiť etanolom. Je to najbežnejší typ chvenia, veľmi častá pohybová porucha, ktorá sa vyskytuje u 1% bežnej populácie a 5% ľudí starších ako 65 rokov. Je to pretrvávajúci, progresívny posturálny a/alebo kinetický tremor (vyvíjajúci sa najmenej tri roky), bilaterálny, všeobecne symetrický, generujúci funkčné postihnutie.

Podľa najnovšieho konsenzu Medzinárodnej spoločnosti pre Parkinsonovu chorobu a pohybové poruchy zverejneného v novembri 2017 je esenciálny tremor syndrómom tremoru charakterizovaným účinkom, izolovaným v horných končatinách, bilaterálne, po dobu najmenej troch rokov, s tremorom alebo bez neho v iných anatomických oblastiach (napr. hlas, hlava alebo dolné končatiny) a bez ďalších neurologických príznakov, ako je dystónia, ataxia a parkinsonizmus.

Objavil sa nový koncept, esenciálny tremor plus, čo je syndróm s charakteristikami esenciálneho tremoru opísaného vyššie, ku ktorým sa pridávajú neurologické príznaky neznámeho významu, ako napríklad: zhoršená „tandemová“ chôdza, abnormálne držanie tela (možno dystonické), poruchy mnesické alebo iné mierne neurologické príznaky, ktoré nie sú dostatočné na inú diagnózu alebo na zahrnutie tremoru do iného syndrómu. Esenciálny tremor spojený s pokojovým tremorom by sa mal považovať za nevyhnutný plus tremor.

Úloha genetických a environmentálnych faktorov

Faktory životného prostredia, ktoré sú ako hlavná príčina chvenia opísané, sú beta-karbolínové alkaloidy (harmalín, harman) a olovo.

Patofyziológia, stále neúplne objasnená, je založená na troch hypotézach: hypotéza oscilačnej siete, zapojenie malého mozgu do základného tremoru a hypotéza GABA.

Klinická diagnóza je mimoriadne dôležitá, zatiaľ čo paraklinické diagnostické metódy sa používajú viac na diferenciálnu diagnostiku s inými stavmi, ktoré spájajú tremor.

Klinické diagnostické kritériá pre nevyhnutný tremor sú nasledujúce: tremor účinku (kinetický alebo posturálny) izolovaný na úrovni bilaterálnych horných končatín; tréma musela byť prítomná viac ako tri roky; s alebo bez chvenia v iných anatomických oblastiach (napr. hlava, hlas alebo dolné končatiny), bez ďalších neurologických príznakov, ako je dystónia, ataxia alebo parkinsonizmus.

Pre presnú diagnózu je navyše potrebné vziať do úvahy: rodinnú anamnézu (pozitívna najmenej u dvoch príbuzných); kompletné neurologické klinické vyšetrenie; skúška chôdze („tandemová“ chôdza vo vzdialenosti najmenej desať metrov); písomný test; špecifické skúšky (napr. nalievanie vody z jedného pohára do druhého); spirografia - Archimedova špirála („stupnica desiatich bodov Bain a Findley“); terapeutické skúšanie s propranololom alebo primidónom. Mala by sa zvážiť aj etanolová terapia - špirálové testovanie by sa malo vykonať u pacienta doma, a to oboma rukami, pred a 40 minút po požití etanolu. Dávka použitého alkoholu (gramy) pre tento test sa môže vypočítať takto: pre mužov - telesná hmotnosť pacienta x 0,5 x 0,7 - a
pre ženy - telesná hmotnosť pacienta x 0,5 x 0,58.

Prvky, ktoré sa nezastávajú diagnózy nevyhnutného tremoru, sú: izolované ohniskové tremor (hlas, hlava); ortostatický tremor s frekvenciou> 12 Hz; chvenie špecifické pre polohu alebo činnosť; náhly nástup a zhoršenie v krokoch. Paraklinická diagnostika, ako už bolo spomenuté, nie je konkrétna ani z hľadiska laboratórnych testov, ani z hľadiska elektrofyziológie alebo zobrazovania mozgu. Všetky vykonané laboratórne testy sú užitočné na vylúčenie iných príčin chvenia (elektrolyty, TSH, voľný T4, ATPO, močovina, kreatinín, vzorky pečene, ceruloplazmín, meďniak, cuprúria).

Gironell a kolegovia stanovili šesť neurofyziologických (elektromyografických) kritérií na pomoc pri diagnostike esenciálneho tremoru (musia byť splnené všetky kritériá): 1) Rytmické elektrické signály poskytované posturálnym tremorom; 2) Frekvencia musí byť najmenej 4 Hz; 3) Absencia pokojového tremoru alebo, ak je prítomná, s frekvenciou o 1,5 Hz nižšou ako posturálny tremor; 4) Absencia latencie chvenia pri pohybe z pokoja do určitej polohy. 5) zmeny dominantnej frekvencie menšie alebo rovné 1 Hz po záťažovej skúške; 6) Po mentálnej koncentrácii sa nezmení amplitúda tremoru.

Na vylúčenie iných organických príčin chvenia sa môžu použiť nešpecifické zobrazovacie vyšetrovacie metódy, ako napríklad mozgová počítačová tomografia alebo MRI mozgu. Pre nevyhnutné chvenie tieto zobrazovacie vyšetrenia neobsahujú žiadne charakteristické prvky. DaTSCAN je zobrazovacia technika, ktorá na detekciu neurodegenerácie v čiernom bode využíva počítačovú tomografiu s jednou fotónovou emisiou (SPECT). Ioflupán (jód 123) sa viaže na transportér dopamínu (DaT) v striate a množstvo prítomného transportéra dopamínu sa vizualizuje pomocou SPECT. U pacientov s Parkinsonovou chorobou, multisystémovou atrofiou, progresívnou supranukleárnou obrnou, je ich hladina znížená až o 50–70%, zatiaľ čo pri nevyhnutnom trasení je vzhľad normálny.

Diferenciálnu diagnostiku esenciálneho tremoru je možné dosiahnuť nasledujúcimi spôsobmi: prehnaný fyziologický tremor, dystonický tremor, funkčný tremor (psychogénny), parkinsonský tremor, ortostatický tremor, cerebelárny tremor, neuropatický tremor, Holmesov tremor, tremor špecifický pre jednotlivé aktivity (písanie, hudba), tremor izolované ložisko, Wilsonova choroba (starší pacienti

Najbežnejšími príčinami tremoru vyvolaného liekmi sú liečby sprievodných stavov: antiarytmikami (amiodarón, mexiletín, prokaínamid), antidepresívami (inhibítory serotonínových receptorov, tricyklické antidepresíva, soli lítia, inhibítory adenoadrenalín monoaminooxidázy) ), Antagonisty H2 (cimetidín), antiepileptiká (valproát, lamotrigín), neuroleptiká (haloperidol, klozapín, tioridazín), antiemetiká (metoklopramid, prochlorperazín), antipsychotiká, beta-adrenergné inhibítory, antimykotiká (triazol, amfrotikum) antivirotiká (kotrimoxazol, vidarabín), imunosupresíva (cyklosporín A, takrolimus, tamoxifén, cytarabín, interferón alfa), bronchodilatanciá (salbutamol, salmeterol), dopaminergné antagonisty (tetrabenazín, cinnarizín, rezerpín, benzodol alebo haloperid), kofeín, teofylín, energizéry.

Základné pravidlo liečby

Liečba nevyhnutného tremoru má tieto hlavné ciele: zníženie závažnosti tremoru, zlepšenie motorických funkcií, zvýšenie kvality života pacientov, zlepšenie dopadu tremoru na pracovné a spoločenské aktivity pacienta. Môže to byť liečivé, neliečivé alebo chirurgické. Pri liečbe drogovými závislosťami sa použije pravidlo: Začnite pomaly, pomaly! (Začnite s malými dávkami a postupne zvyšujte!)

Liečivá prvej voľby pri liečbe esenciálneho tremoru sú propranolol a primidón. Ako lieky druhej voľby sa môžu použiť topiramát a gabapentín a ako lieky tretej línie sa môžu použiť klonazepam, alprazolam a botulotoxín.

Propranolol je neselektívny betablokátor. Počiatočná dávka je 30 - 60 mg/deň, denná dávka je 60 - 240 mg/deň a maximálna dávka je 320 mg/deň. Propranolol 20 - 80 mg dve hodiny pred udalosťou sa používa ako urgentný liek. Preto je možné rýchlo dosiahnuť priemerné zníženie chvenia o 50–60%. Asi polovica pacientov má dlhodobé výhody s toleranciou liečby okolo 14%. Vedľajšie účinky môžu zahŕňať: bradykardiu, únavu, synkopu, nevoľnosť, hnačky, vyrážky, prírastok hmotnosti a erektilnú dysfunkciu. Kontraindikácie majú: atrioventrikulárny blok, úplný alebo vysokého stupňa, sínusová bradykardia, astma, súčasná liečba inhibítormi vápnikových kanálov. Je potrebné postupovať opatrne, aby ste nenahradili propranolol iným selektívnym betablokátorom kardiológom, rodinným lekárom, pulmonológom atď., Ktorí nie sú varovaní, že pacient užíva tento liek špeciálne na tremor.

Primidón sa metabolizuje v pečeni na fenobarbital a fenyletylmalonamid, čo vedie k zvýšeniu aktivity receptora GABA-A. Je liekom prvej voľby pre tých, ktorí majú priaznivú tremorovú reakciu na etanol. Počiatočná dávka je 12,5 alebo 25 mg/deň večer, malá dávka sa môže postupne zvyšovať. Denná dávka je 25–250 mg/deň a maximálna dávka je 750–1 000 mg/deň. Vedľajšie účinky môžu zahŕňať: sedáciu, ospalosť, gastrointestinálne poruchy, nevoľnosť a zvracanie, poruchy rovnováhy, ataxiu, vertigo, zmätenosť a akútne alergické reakcie, zvýšenie hladiny cukru v krvi u diabetikov. Ak je klinický prínos nedostatočný, môže byť pacient liečený kombináciou primidónu s propranololom, čo umožňuje použitie nižšej celkovej dávky, pretože má synergický účinok. Problém je v tom, že hoci sa takmer vo všetkých európskych krajinách táto droga nachádza a za veľmi nízku cenu v Rumunsku chýba.

Ukázalo sa, že lieky druhej línie s pravdepodobnou účinnosťou (úroveň B), lieky tretej línie (úroveň C) a určité lieky na náhradu propranololu - atenolol a sotalol - nemajú rovnakú účinnosť ako propranolol a/alebo primidón.

Topiramát je antikonvulzívum, ktoré zmierňuje tremor (odporúčanie úrovne B) svojou aktivitou na receptory GABA-A a antagonistickým účinkom na niektoré glutaminergné receptory. Tento liek je možné zvážiť pre tých, ktorí nereagujú dostatočne dobre na lieky prvej voľby. Počiatočná dávka je 25 mg/deň. Denná dávka je 200 mg dvakrát denne. Maximálna dávka je 400 mg/deň. Jeho vedľajšími účinkami môžu byť: alergie, chudnutie, anorexia, parestézie, problémy s koncentráciou, poruchy pamäti a zvýšené riziko obličkových kameňov. Je kontraindikovaný u tehotných žien (riziko vrodených chýb).

Gabapentín, pôvodne antikonvulzívny prostriedok, potom symptomatická liečba neuropatickej bolesti, má tiež odporúčanie na hladinu B pre tremor. Počiatočná dávka je 100 mg, zvyšuje sa postupne. Denná dávka je 1 200–3 600 mg trikrát denne. U pacientov s komorbiditami, ako sú bolesť (periférna neuropatia, radikulopatia) alebo úzkosť, môže byť gabapentín prínosom. Vedľajšie účinky, za ktoré môže byť tento liek zodpovedný, sú: zvýšenie telesnej hmotnosti, závraty a sedácia. U pacientov s poškodením funkcie obličiek je potrebná opatrnosť, pretože vylučovanie je obličkami.

Benzodiazepíny - klonazepam, alprazolam (odporúčanie úrovne C) - znižujú psychickú zložku (úzkosť, nervozita), faktor, ktorý významne zhoršuje nevyhnutné chvenie.

Botulotoxín typu A (odporúčanie úrovne C) má významný, ale krátkodobý účinok, ktorý vedie k zníženiu posturálneho tremoru, ale nie kinetického tremoru. Podávanie vykonáva vyškolený zdravotnícky personál v špecializovaných centrách a v súlade so segmentom tela postihnutým tremorom, a to nasledovne: injekcia do svalov horných končatín (zlepšuje ich tremor), do krčných svalov (zlepšuje tremor hlavy), do oboch hlasiviek (zmierňuje chvenie hlasu). Vedľajšie účinky môžu zahŕňať: slabosť ruky závislú od dávky, poruchy prehĺtania, dýchavičnosť, kašeľ alebo hypofónia.

Biofeedback, behaviorálnu terapiu, pracovnú terapiu možno považovať za nedrogovú terapiu.

Chirurgická liečba: kedy a akými metódami

Chirurgická liečba je potrebná, keď: liečba drogami, ktorá zvyčajne kontroluje 50% tremoru, sa stáva neúčinnou, tremor sa stáva nepríjemným (invalidizujúcim), vedľajšie účinky liečby liekom sú neúnosné, progresia ochorenia významne ovplyvňuje kvalitu života.

Metódy chirurgickej liečby sú:

1. Stimulácia hlbokým mozgom (DBS), technika remodelovania pomocou elektródy umiestnenej v určitých intracerebrálnych oblastiach: na úrovni talamu (VIM - stredné ventrálne jadro), zadnej subtalamickej oblasti a neurčitej oblasti. Táto technika sa považuje za zlatý štandard, ktorý môže znížiť chvenie o 70%. Vedľajšie účinky môžu byť: komplikácie spojené s elektródami, nastavením a chirurgickou technikou (25%), parestéziami (6–36%), dyzartriou (3–18%), ataxiou (6%), znížením svalovej sily končatín (4– 8%), poruchy rovnováhy (3–8%), dystónia (2–9%) a perioperačné komplikácie (intracerebrálne krvácanie, mŕtvica, lokálna infekcia);

2. vysokofrekvenčná talamotómia;

3. Gama nôž talamotómia (GK) - minimálne invazívna technika, pri ktorej sa stereotaxicky dodáva vysoká dávka ionizujúceho žiarenia. Jeho výhodou je absencia rizika okamžitého krvácania a infekcie, ako aj zníženie chvenia o 50-90%. Vedľajších účinkov je málo. Je určený pre starších ľudí, ako aj pre tých, ktorí sa podrobujú antikoagulačnej liečbe. Pooperačná starostlivosť je jednoduchá v porovnaní s hlbokou stimuláciou mozgu s oveľa kratšou dobou hospitalizácie (priemerná doba hospitalizácie 48 hodín);

4. Zameraná ultrazvuková talamotómia vedená zobrazovaním magnetickou rezonanciou (FUS - zameraný ultrazvuk). Je to neinvazívny zákrok bez rezu s okamžitými terapeutickými účinkami, po ktorom sa pacienti môžu rýchlo vrátiť do svojho bežného života;

5. Laserová terapia.

Ďalšie terapie používané u týchto pacientov môžu byť: stimulácia motorickej kôry, nízkofrekvenčná transkraniálna magnetická stimulácia. Vedľajšími účinkami týchto terapií môžu byť záchvaty. Klinický prínos sa zdá byť v najlepšom prípade variabilný a skromný.

Podstatný tremor sa vyvinie v prípade progresívneho ochorenia a prognóza môže byť dobrá, ak bude mať pacient správne stanovenú diagnózu a bude dodržiavať adekvátnu liečbu.