FYZIOPATOLOGICKÉ A TERAPEUTICKÉ ÚVAHY O ALZHEIMEROVEJ CHOROBE; Časopis Galenus

Rosu Alexandra Manuela 1, Ionescu Adrian 2, Stefanescu Emil 3

1 - farmaceut v spoločnosti Arta Farm SRL

2 - farmaceut v spoločnosti Medico Farmaceutic Denyro SRL

3 - vedúci prác dr.farm.sp v rámci UMF „Carol Davila” - Farmaceutická fakulta

Senilná demencia, tiež známa ako Alzheimerova choroba, je progresívna, nevyliečiteľná neurologická porucha charakterizovaná nezvratnou deštrukciou cholinergných neurónov, najmä v kôre mozgu a hypotalame, spojená s postupnou stratou pamäti (krátkodobou a potom dlhodobou). a kognitívne schopnosti, ako napríklad schopnosť rozprávať, uvažovať a rozumieť tomu, čo sa okolo nich deje. Ochorenie sa často začína v dôsledku neuropsychiatrickej traumy s krátkou stratou pamäti, po ktorej nasleduje neschopnosť riešiť pracovné úlohy, plánovať a plniť rodinné úlohy a robiť logické rozhodnutia. Choroba môže tiež ovplyvniť náladu a osobnosť jednotlivca. Existujúce spôsoby liečby nezastavujú vývoj choroby, sú iba oneskorením [3].

Senilná demencia, tiež známa ako Alzheimerova choroba, je progresívna nevyliečiteľná neurologická porucha charakterizovaná postupnou deštrukciou cholinergných neurónov v kôre a hypotalame. To je spojené so stratou pamäte (najskôr krátkodobá pamäť, potom dlhodobá pamäť). Ako choroba postupuje, kognitívne schopnosti, ako je schopnosť hovoriť, uvažovať, rozumieť tomu, čo sa deje všade naokolo, sa znižujú. Syndróm často začína v dôsledku neuropsychickej traumy. Spočiatku pacient pociťuje krátke straty pamäti, po ktorých nasleduje znížená kapacita na vykonávanie pracovných úloh, plánovanie a vykonávanie rodinných prác a logické rozhodovanie. Choroba môže tiež zmeniť stav mysle a osobnosti. Súčasná liečba nezastaví ani nelieči túto chorobu; iba spomaľujú jeho vývoj.

Do 18. storočia sa pojem demencia používal na označenie väčšiny duševných porúch vrátane tých, ktoré sú špecifické pre starobu kvôli etymológii latinského slova (demencia), a možno ho preložiť ako „bezduchý“ [5]. Keď vývoj lekárskych vied dosiahol čoraz vyššiu úroveň, význam pojmu demencia sa postupne znižoval na dnešnú podobu. Vnímanie demencie ľuďmi sa líši v závislosti od veku. Mladí dospelí majú tendenciu dať tomu všeobecnejší význam, zatiaľ čo starší jedinci majú tendenciu viac analyzovať a zúžiť rozsah pojmu [1].

Senilná demencia je invalidizujúce ochorenie, ktoré pacienta časom dostane do pokročilého stavu závislosti od ostatných. Aby boli schopní čo najlepšie zvládnuť situáciu, je potrebné podrobnejšie poznať vývoj a prejav choroby, respektíve existujúcich terapeutických možností, aby sa čo najviac znížilo utrpenie a nepohodlie pacienta.

Toto ochorenie postihuje viac ako 25 miliónov ľudí na celom svete a predpokladá sa, že ich počet sa v priebehu nasledujúcich 20 rokov s pribúdajúcim vekom svetovej populácie zdvojnásobí. Výskyt ochorenia v Európe je 4,4% u európskych pacientov vo veku nad 65 rokov a 9,7% u severoamerických pacientov vo veku nad 70 rokov. Frekvencia ochorenia sa zdvojnásobuje každých 5 ďalších rokov pridaných k veku pacienta a môže dosiahnuť hodnoty 30% u pacientov nad 85 rokov [12].

Biochemickým markerom stareckej demencie je proteín nazývaný beta amyloid. Má tendenciu vytvárať väčšie agregáty (plaky), ktoré sa ukladajú na povrchu neurónov v mozgu, narúšajú ich funkciu a nakoniec vedú k ich smrti. Tieto formácie tiež spôsobujú mozgovú vazokonstrikciu s hypoxiou [10], ako aj alteráciu mitochondriálnych funkcií [11].

Ďalšou organickou zmenou spojenou s Alzheimerovou chorobou je neurofibrilárna degenerácia charakterizovaná výskytom hustých zväzkov vlákien usporiadaných vo forme zhlukov vo vnútri neurónov. Skladajú sa z abnormálne nakonfigurovaného proteínu (tau). Váš proteín zvyčajne vstupuje do štruktúry špecifických bunkových orgánov s úlohou v transporte živín. Pri senilnej demencii uvedené orgány už nemôžu normálne fungovať kvôli tejto štrukturálnej chybe [9]

HYPOTÉZY O PRÍČINÁCH ALZHEIMEROVEJ JEDLY [14]

Funkčný nedostatok cholinergného prenosu, ktorý sa prejavuje narušením procesov syntézy acetylcholínu, je jav často spájaný s Alzheimerovou chorobou, ktorý však nevysvetľuje degeneráciu nervov. Nadmerná stimulácia glutamát-ergím však môže spôsobiť poškodenie neurónov prostredníctvom excitotoxicity. To vedie k neuronálnemu preťaženiu iónmi vápnika, čo má dôsledky pre neurodegeneratívne choroby.

Výskyt Alzheimerovej choroby je až o 15% vyšší v rodinách, kde je najmenej jedna anamnéza, v porovnaní s rodinami, v ktorých tento stav nebol doteraz hlásený. Gén kódujúci apolipoproteín ApoE4, ktorý sa podieľa na tvorbe amyloidových depozitov v mozgu, je spájaný s významným zvýšením rizika senilnej demencie.

Táto hypotéza bola navrhnutá analogicky s Creutzfeldt-Jacobsovou chorobou, smrteľným neurodegeneratívnym ochorením, ktoré sa môže preniesť na človeka konzumáciou hovädzieho mäsa zo zvierat trpiacich podobnou chorobou nazývanou bovinná spongiformná encefalopatia. Predpokladá sa, že tento stav je spôsobený patologickou zmenou vo vode rozpustného proteínu s úlohou v transmembránovom transporte, ktorý sa stáva nerozpustným pri pôsobení vírusového činidla, ktoré je stále neznáme. [8]

Zníženie počtu cirkulujúcich lymfocytov a výskyt špecifických protilátok pozorovaných pri senilnej demencii sú prvky, ktoré podporujú imunologickú hypotézu o nástupe Alzheimerovej choroby, aj keď tieto zmeny boli pozorované u niektorých dospelých, u ktorých sa tento stav nevyvinul.

Cievne a metabolické príčiny

Túto hypotézu podporujú pozorovania zníženého prietoku krvi mozgom, okysličenia krvi a schopnosti gliového tkaniva využívať glukózu u pacientov so senilnou demenciou, hoci tieto deficity môžu byť iba dôsledkami a nie príčinami bunkovej degenerácie.

Táto hypotéza je založená na zistení, že niektorí pacienti so senilnou demenciou majú mozgové koncentrácie hliníkových iónov niekoľkonásobne vyššie ako u zdravých pacientov, aj keď bolo pozorované, že u iných pacientov so zlyhaním obličiek sú dialýzy koncentrácie hliníkových iónov. až 5-krát väčšie ako normálne, nevyvolávalo túto chorobu.

Kognitívne príznaky:

Ťažkosti so zapamätaním nedávnych udalostí a informácií, ale so uchovaním spomienok na dávnu minulosť.
Nemožnosť zhromažďovania nových informácií.
Spomalenie a dezorganizácia bežných činností stratou logického vlákna.
Strata schopnosti sústrediť sa, abstraktné myslenie, vykonávanie jednoduchých matematických výpočtov
Dezorientácia v čase a priestore.
Strata schopnosti vykonávať koordinované motorické činnosti, ako je obliekanie.
Poruchy reči prejavujúce sa ťažkosťami pri identifikácii slov, ktoré označujú základné veci, a pri ich nahradení neurčitými výrazmi, ktoré sa odvolávajú na vedomosti partnera, bez straty plynulosti.
Strata schopnosti korelovať slovný prejav s gestami alebo výrazom tváre
Afázia (patologické poškodenie jazyka)
Alexie (narušenie schopnosti čítať)
Agrafia (zhoršená schopnosť písať)
Agnosia (strata schopnosti identifikovať ľudí známych podľa ich fyziognomie alebo rozpoznávať bežné predmety)
Strata vedomia o vlastnej identite

Príznaky mimo kognitívnej sféry:

Psychoafektívne poruchy s depresívnymi, úzkostnými a revoltujúcimi stavmi
Postupná strata schopnosti udržiavať alebo rozvíjať sociálne vzťahy na prijateľnej úrovni
Psychotické poruchy s halucináciami a delíriom
Apatia so stratou vôle byť prítomný
Znižovanie túžby po splnení svojich cieľov
Dlhé trenie rúk zmätením; civieť na prázdno
Poruchy príjmu potravy
Sexuálna dezinhibícia
Močenie alebo vyprázdňovanie na verejných miestach

Analýzou vyššie spomenutého komplexu symptómov a ich zoradením podľa ich vzhľadu je možné popísať 7 fáz Alzheimerovej demencie [2,13].

Objektívna alebo subjektívna absencia znižovania funkčných schopností;
Subjektívny pokles funkčnosti bez objektívneho poklesu výkonu v sociálno-profesionálnej činnosti;

III. Objektívne funkčné poškodenie dostatočne závažné na to, aby ovplyvnilo sociálno-profesionálne činnosti.

IV. Funkčné poškodenie je dostatočne závažné na to, aby ovplyvnilo schopnosť vykonávať každodenné úlohy.

Nedostatok pri výbere a správnom nosení odevu.
Strata starostlivosti o seba a samoobslužných schopností.
Strata jazyka a schopnosť pohybu.

ODPORÚČANÉ OPATRENIA NA ZLEPŠENIE ŽIVOTNOSTI PACIENTA PODĽA FÁZÍ DEMENCIE [4,5]

Fáza I: chybná orientácia.
Fáza II: dezorientácia v čase, charakterizovaná stratou kognitívnych schopností.
Fáza III: opakujúce sa pohyby, ktoré slúžia na komunikáciu a nahrádzajú slová;
Fáza IV: vegetatívna - samotného celkového stiahnutia.

I. etapa - chybná orientácia

Predstavuje interval, v ktorom sa demencia čoraz viac a viac znepokojuje prostredníctvom medzier v okamžitej pamäti, cez postupnú stratu sociálnych rolí, schopnosť riešiť každodenné úlohy.

Vediac o všetkom, čo sa mu stane, starý človek v snahe ušetriť niektoré zdania popiera svoje problémy, prinajmenšom ostatným. Je to len slabá obrana jeho dôstojnosti.

Odmieta kontakt s ľuďmi, ktorí s ním trpia rovnakou chorobou, ste však v pokročilejšom štádiu. Toto je jeho obraz v zrkadle, o tom, čo sa s ním stane v nie príliš vzdialenej budúcnosti. Týmto odmietnutím sa pacient vlastne snaží chrániť sám seba. Pokiaľ je to možné, snaží sa udržiavať poriadok vo veciach, ktoré mu patria a ktoré už majú v jeho pamäti dobre ustálené miesto. Výmena nábytku alebo dokonca polohy starých predmetov v izbe pacienta sa neodporúča, aby nedošlo k narušeniu psycho-emočnej rovnováhy, ktorá úzko súvisí s bývaním v známom a nemennom priestore.

Ak sa rozhodne o prijatí do domova ošetrovateľskej starostlivosti, miestnosť, ktorá bude pre ňu určená, by mala byť usporiadaná čo najpodobnejšie „domovu“, a to dokonca s použitím osobných vecí: posteľ, kreslo, koberec, obrazy, fotografie, zrkadlo, drobnosti, atď.

Ako obranná reakcia na zábudlivosť, zmätok, chyby, zlyhania používa starý muž v tejto fáze veľa trikov, ktoré sa niekedy praktizujú vedome: ignorovanie problémov, narábanie s humorom, sociálna izolácia, postupné obmedzovanie vzťahov s ostatnými, prenášanie zodpovednosti na niekoho iného [4,5].

Fáza II - dezorientácia v čase

Degeneračný proces mozgu je zosilnený a následne sú ovplyvnené kognitívne, senzorické, motorické schopnosti pacienta.

Z fyzického, mentálneho a sociálneho hľadiska sa začína proces postupnej, ale nezvratnej straty kontaktu s realitou. Túžba čo najlepšie uchovať svoju identitu tlačí pacienta k tomu, aby sa čoraz viac uchýlil do minulosti, v čase, keď všetky aspekty jeho života boli pod jeho vlastnou kontrolou.

Prejavy pacientov v tomto štádiu sú spontánne a môžu ponúknuť neočakávané prekvapenia, niekedy dokonca nepríjemné, agresívne alebo autoagresívne. Už nerozumiem ratanovému argumentu. Vyžaduje si okamžité splnenie vlastných túžob a inak môžu reakcie viesť až k fyzickému násiliu.

Samo-agresívne reakcie sa môžu vyskytnúť aj ako vedľajšie účinky niektorých liekov (poškriabanie kože až po krv). Je potrebné pozorne si prečítať písomnú informáciu pre používateľov tohto lieku, aby nedošlo k zámene reakcií pacientov s vedľajšími účinkami lieku [4,5].

Fáza III - opakujúcich sa pohybov

V tejto fáze sa verbálna komunikácia viditeľne zmenila a obmedzila sa na obsedantné opakovania zvukov alebo skupiny zvukov, ktorých význam je čoraz ťažšie dešifrovať. Neverbálna komunikácia predstavovaná stereotypnými gestami alebo pohybmi má tendenciu sa stať jedinou formou komunikácie prístupnou pacientovi na pozadí straty schopnosti čítať alebo písať. Potreba tepla u pacienta, jeho ochrany, je čoraz akútnejšia.

Rozpoznávanie veľmi blízkych príbuzných sa stáva problematickým, najmä ak sa dôsledne nestarajú o pacienta. Ani v prípade tých, ktorí to robia, to neznamená, že starší ľudia nevyhnutne poznajú úlohu týchto dobrodincov: manžel, dcéra atď. Rovnakým spôsobom budú reagovať aj na niekoho cudzinca, ktorý sa o nich stará s úprimnou starostlivosťou.

V pokoji alebo v pohybe majú pacienti zvyčajne niečo v ruke alebo sa o niečo starajú, napríklad gombíky blúzky, ktoré majú na sebe, zatvárajú ich a otvárajú. V stave izolácie, v ktorom čoraz viac skĺzavajú, si tak nachádzajú svoje vlastné spôsoby vlastnej stimulácie.

Svalový tonus klesá, ústa sú pootvorené. Apatický, nezúčastnený výraz tváre. Oči vždy hľadia tupo alebo sú zatvorené. Nie je však vylúčené, keď pacient môže prejaviť svoje sympatie alebo hnev pohľadom [4,5].

Fáza IV - vegetatívna

V tomto štádiu je osobnosť pacienta úplne sploštená. Výmena informácií s prostredím sa ničí. Reakcia na pôsobenie vonkajších podnetov prakticky neexistuje. Pacient je úplne odľudštený [4,5].

Farmakoterapia pri Alzheimerovej chorobe má nasledujúce ciele:

- Zvýšená nedostatočná centrálna cholinergná funkcia

- Zníženie glutamát-ergnej excitotoxicity

- Znížený zápalový imunitný proces mozgu

- Spomalenie vývoja choroby

- Oprava prejavov správania [3]

Látky, ktoré zvyšujú centrálnu cholinergnú funkciu[3]:

- rivastigmín: relatívne selektívne inhibuje cerebrálnu acetylcholínesterázu. Farmakografia: 1,5 mg x 2/deň; udržiavacia dávka je 3 - 6 mg x 2/deň.

- donepezil: selektívne a reverzibilne inhibuje acetylcholínesterázu, hlavne v mozgu. Výhodou je, že periférne účinky sú v porovnaní s fytosigmínom a takrínom minimálne. Farmakografia: 5 mg/deň, v jednej dávke, jeden mesiac, potom sa môže postupne zvyšovať až na 10 mg/deň.

- fyzostigmín: neselektívny, reverzibilný inhibítor acetylcholínesterázy a butyrylcholínesterázy. Farmakografia: 36 mg/deň, rozdelená do dvoch dávok.

- takrín: neselektívny, reverzibilný centrálny a periférny inhibítor acetylcholínesterázy. Farmakografia: začnite liečbu 10 mg x 4/deň, možno ju zvýšiť o 40 mg/deň, až do maximálnej dávky 160 mg/deň, v 4 dávkach.

- metryfonát: bez vlastnej anticholínesterázovej aktivity, ale ktorá je biotransformovaná neenzymatickou hydrolýzou na dichlórvos, pseudo-reverzibilný inhibítor acetylcholínesterázy. Farmakografia: 60-80 mg/deň.

- galantamín: selektívne a reverzibilne inhibuje cerebrálnu acetylcholínesterázu. Farmakografia: 16-24mg/deň.

- memantín: inhibítor glutamát-ergného neurotransmisie. Farmakografia: 20 - 30 mg/deň.

Látky, ktoré spomaľujú vývoj choroby [3]:

- Selegilín - selektívny inhibítor monoaminooxidázy typu B.

- Nimodipín - blokátor kalciových kanálov

- Piracetam - patrí do skupiny psychoanalytických liekov, psychostimulancií, liekov používaných pri ADHD a nootropík, iných psychostimulancií a nootropík. Obsahuje piracetam, derivát kyseliny gama-aminomaslovej (GABA). Piracetam je nootropická látka, ktorá zlepšuje duševné funkcie zahrnuté v procesoch učenia, pamäti, pozornosti. Piracetam má priaznivý účinok na cerebrálny obeh a cerebrálny metabolizmus, pričom inhibuje cerebrálne neuropeptidázy zvyšovaním hladín peptidov, ktoré zasahujú do dlhodobej pamäte.

- Ginko Biloba - má antioxidačné, neurotonické, psychostimulačné a protizápalové vlastnosti; sa používa na zlepšenie kognitívnych procesov, najmä u pacientov s Alzheimerovou chorobou, ale aj pri vertigo syndróme, poruchách prekrvenia sietnice, mozgovom obehovom zlyhaní.

- Simvastatín a jeho analógy - Inhibítory HMG-CoA reduktázy sa v súčasnosti skúmajú ako adjuvansy v anti-Alzheimerovej liečbe, pretože nedávne štúdie korelujú zvýšené hladiny cholesterolu v plazme s tvorbou β-amyloidu v mozgu.

Aj keď Alzheimerova choroba nie je priamou príčinou smrti, zlý celkový zdravotný stav pacientov s týmto ochorením významne zvyšuje riziko vzniku závažnej infekcie, ako je zápal pľúc. Navyše, ďalšie bežné choroby staroby - rakovina, mŕtvica, srdcové choroby - môžu mať u pacientov s Alzheimerovou chorobou smrteľné následky.

V priemere ľudia s Alzheimerovou chorobou prežijú 8 rokov po diagnostikovaní, ale toto obdobie sa môže pohybovať od 1 do 20 rokov.

Slávni ľudia s diagnostikovanou Alzheimerovou chorobou [6]:

10. Niwa K, Porter VA, Kazama K, Cornfield D, Carlson GA, Iadecola C: Ap-peptidy zvyšujú vazokonstrikciu v cerebrálnom obehu. Am.J. Physiol Heart Circ. Physiol. 2001; 281: H2417-H2424

11. Pereira C, Santos MS, Oliveira C: Zhoršenie mitochondriálnej funkcie indukované amyloidným beta-peptidom v bunkách PC12. Neuroreport. 1998; 9 (8): 1749-1755

12. Qui C, Kivipelto M, von Strauss E: Epidemiológia Alzheimerovej choroby - výskyt, determinanty a stratégie smerom k intervencii. Dialógy Clin.Neurosci. 2009; 11 (2): 111-128

13. Reisberg B, Ferris SH, de Leon MJ, Kluger A, Franssen E, Borenstein J, Alba RC: Etapovo špecifický časový priebeh Alzheimerovej choroby: funkčné a behaviorálne sprievodné látky založené na prierezovom a pozdĺžnom pozorovaní. Prog Clin Biol Res. 1989; 317: 23-41

14. *** Slovník medicíny, vydavateľstvo Univers Enciclopedic Gold, 2011; 42-44