Genotypizácia CYP2C9 (perorálne antikoagulanciá) - Synevo
Všeobecné informácie a odporúčania
CYP2C9 je jedným z hlavných izoenzýmov cytochrómu P450 s úlohou v metabolizme liekov. CYP2C9 je teda zodpovedný za metabolizmus 5% predpísaných liekov, z ktorých najdôležitejší je glipizid, fenytoín a kumarínové deriváty.
Gén kódujúci enzým CYP2C9 sa nachádza, spolu s ďalšími génmi CYP2C, na krátkom ramene chromozómu 10 (10q24). Analýza genetického polymorfizmu CYP2C9 sa môže použiť na identifikáciu enzymatických variantov so zmenenou aktivitou, ktoré ovplyvňujú metabolizmus liečiva a ktoré sú počas liečby spojené so zvýšeným rizikom nežiaducich reakcií.
Genotypizácia CYP2C9 súvisí hlavne s podávaním perorálnych antikoagulancií (derivátov kumarínu), ktoré sa často používajú pri profylaxii a liečbe tromboembolických porúch. Aj za predpokladu správneho monitorovania liečby existujú veľmi veľké individuálne variácie odpovede na prvé podané dávky a pokus o udržanie hladín v úzkom terapeutickom intervale je často ťažký a môže byť sprevádzaný závažnými vedľajšími účinkami 8; 11. Uvažuje sa preto, že ročný výskyt veľkých krvácaní (krvácania, pri ktorých by bolo možné dokumentovať stratu najmenej dvoch jednotiek krvi alebo ktoré viedli k hospitalizácii) je 6,8% u dlhodobých antikoagulačných pacientov a ročná úmrtnosť ako vedľajší účinok. tejto liečby 0,88%.
Následná liečba v špecializovaných „antikoagulačných klinikách“ by znížila tieto nehody na 2,7% ročne, respektíve 0,4% ročne 1 .
Niektoré alely génov CYP2C9 a VKORC1 (podjednotka C1 epoxidreduktázy vitamínu K - cieľ antikoagulačnej liečby) vysvetľujú 30-50% interindividuálnych variácií citlivosti na warfarín; z tohto dôvodu by testovanie polymorfizmu týchto génov mohlo prispieť k vhodnejšiemu riadeniu perorálnej antikoagulačnej liečby.
Warfarín sa podáva ako racemická zmes enantiomérov R a S. Je zodpovedný za S-warfarín
80% antikoagulačnej aktivity tohto prípravku a je metabolizovaný v pečeni hydroxylačným procesom, do ktorého je zapojený enzým CYP2C9. Okrem alely divokého typu CYP2C9 * 1 kódujúcej enzymatický variant s normálnou aktivitou boli opísané 2 alely založené na bodových mutáciách génu CYP2C9: CYP2C9 * 2 zodpovedné za substitúciu arginínu cysteínom na aminokyseline 144 a CYP2C9 * 3, ktorá vedie k substitúcii izoleucínu za leucín na pozícii 359. Obidve alely sú spojené so strednou (CYP2C9 * 2 znižuje o 30% metabolizmus warfarínu) alebo závažnou (CYP2C9 * 3 znižuje o 80% metabolizmus warfarínu) s hydroxyláciou S-warfarínu. a pacienti s týmito enzymatickými variantmi, ktorí pomaly metabolizujú warfarín, majú na začiatku antikoagulačnej liečby zvýšené riziko závažných krvácavých komplikácií 2; 11 .
3 alely možno kombinovať v 6 genotypoch: * 1 * 1, * 1 * 2, * 1 * 3, * 2 * 2, * 2 * 3 a * 3 * 3 s nasledujúcou prevalenciou v kaukazskej populácii:
V africkej populácii je frekvencia alel * 2 a * 3 oveľa nižšia ako v kaukazskej a ázijskej populácii 11 .
V metaanalýze, ktorá zahŕňala 9 štúdií (2775 pacientov), Sanderson a kolegovia dospeli k záveru, že pacienti s alelami CYP2C9 * 2 a CYP2C9 * 3 vyžadovali nižšie priemerné denné terapeutické dávky v porovnaní s tými, ktoré mali alelu divokého typu CYP2C9 * 1 a zvýšené riziko krvácania. V prípade alely CYP2C9 * 2 bola teda priemerná denná terapeutická dávka o 17% nižšia a pre alelu CYP2C9 * 3 sa zistilo, že je potrebné zníženie dávky o 37%. Riziko závažného krvácania je 5,3-krát vyššie ako je bežné pri indukcii liečby a 2,2-krát vyššie po stabilizácii 13 .
International Warfarin Pharmacogenetics Consortium (2009) zistilo, že algoritmus dávkovania warfarínu založený na analýze polymorfizmu génov CYP2C9 a VKORC1 identifikuje vyššie percento pacientov vyžadujúcich týždenné dávky ≤ 21 mg a ≥ 49 mg na dosiahnutie cieľových hodnôt INR ( 49,4% vs 33,3% tých, ktorí potrebujú ≤ 21 mg/týždeň a 24,8% vs 7,2% tých, ktorí potrebujú ≥ 49 mg/týždeň) 6 .
Nedávna štúdia, ktorá zahŕňala 1 015 účastníkov, sa zamerala na vývoj a validáciu farmakogenetického algoritmu pri začatí liečby warfarínom. Na uľahčenie použitia klinických a farmakogenetických algoritmov vyvinuli autori neziskovú webovú stránku www.warfarindosing.org; Do formulára na stránke zadajte údaje o pacientovi (vek, pohlavie, hmotnosť, výška, rasa, fajčenie, ochorenie pečene, ochorenie vyžadujúce antikoaguláciu, základné a cieľové hodnoty INR, statínová a amiodarónová liečba, antibiotická alebo antimykotická liečba, genotypy CY2C9 a VKORC1 - ak je k dispozícii), po ktorom sa odhadne nasycovacia dávka a denná terapeutická dávka. Ak sa po podaní 3-4 warfarínu vráti webová stránka a zadá sa získaná hodnota INR, vykoná sa úprava dávky. 5 .
Pokiaľ ide o liečbu acenokumarolom, ktorá sa používa v Rumunsku a ďalších európskych krajinách, niekoľko štúdií preukázalo, že v prítomnosti alel CYP2C9 * 2 alebo CYP2C9 * 3 existuje vyššie riziko krvácania a na dosiahnutie týchto cieľov sú potrebné nižšie dávky antikoagulancia. cieľová hodnota INR 10; 12. Iba jedna štúdia uvádza udržiavacie dávky acenokumarolu podľa genotypu; teda na získanie terapeutického INR 2,5 je denná udržiavacia dávka pre acenokumarol 2,44 mg pre genotyp * 1 * 1, 2,06 mg pre genotyp * 1 * 2 a 1,57 mg pre genotyp * 1 * 3 3. Na základe týchto experimentálne stanovených hodnôt skupina rumunských vedcov implementovala simulátor, ktorý umožňoval štúdium vplyvu bežných antikoagulačných schém na vývoj INR v závislosti od genotypu CYP2C9 a telesnej hmotnosti 1. .
Štúdia vo Francúzsku zistila, že farmakogenetické testovanie dokáže identifikovať zvýšené riziko predávkovania u 25% ľudí, ktorí začnú liečbu acenokumarolom (nosiči alel VKORC1 1639A alebo 1173T a CYP2C9 * 3). Zlepšenie riadenia antikoagulačnej liečby je klinicky významné z dôvodu rozsiahleho používania týchto liekov 9 .
Na záver, vykonané štúdie naznačujú klinickú platnosť farmakogenetických testov (CYP2C9 a VKORC1) a podporujú koreláciu medzi určitými genetickými variantmi a terapeutickými dávkami kumarínových antikoagulancií. Pred začatím perorálnej antikoagulačnej liečby však stále nie je dostatok dôkazov o nákladovej efektívnosti rutinného testovania. Kým nebudú k dispozícii výsledky prospektívnych klinických štúdií (napr. COAG alebo EU-PACT), odporúča sa genetické testovanie u pacientov s vysokým rizikom krvácania a na objasnenie príčiny neobvyklej terapeutickej odpovede: potreby veľmi nízkych udržiavacích dávok alebo pretrvávania hodnôt INR. vysoké pri štandardných dávkach antikoagulancia 2; 4 .
Výcvik pacientov - nie je potrebné žiadne špeciálne školenie 7 .
Odobratý exemplár - krv príde 7 .
Zberová nádoba - vacutainer obsahujúci EDTA ako antikoagulant 7 .
Zozbierané množstvo - toľko, koľko umožňuje vákuum 7 .
Dôvody zamietnutia skúsiť - použitie heparínu ako antikoagulancia; zrážané alebo hemolyzované vzorky 7 .
Vyskúšajte stabilitu - 7 dní pri 2 - 8 ° C; 1 rok pri -20 ° C 7 .
Metóda - reťazová polymerizačná reakcia (PCR) s kolorimetrickou detekciou po hybridizácii so špecifickými sondami na prúžkoch; budú sa skúmať 2 mutácie CYP2C9 zodpovedajúce alelám CYP2C9 * 2 a CYP2C9 * 3 2 .
Oznamovanie výsledkov
Získaný genotyp CYP2C9 bude komunikovaný 7 .
Limity a interferencie