Hematúria (močenie krvou)
Prehľad
Hematúria je definovaná ako vylučovanie moču, ktorý obsahuje krv z močových ciest nad prednou močovou trubicou.
V lekárskej praxi nájdeme mikroskopickú hematúriu, pri ktorej sa červené krvinky pohybujú medzi 1000 ml/min a 10 000 000 ml/min, a makroskopickú hematúriu, pri ktorej je počet červených krviniek vyšší ako 10 000 000 ml/min.
Makroskopická hematúria spôsobuje červený alebo hnedý moč, ale existuje veľa látok, ktoré môžu zmeniť vzhľad moču, ktorý má podobný vzhľad ako hematúria (falošne pozitívny výsledok):
- V moči s vysokou hustotou sa vyskytuje zvýšená koncentrácia urochrómov v moči
- urát, v tomto prípade sa farba moču normalizuje zahriatím
- zvýšené priame vylučovanie bilirubínu, ktoré sa vyskytuje predovšetkým pri mechanickej žltačke
- Pri hepatocelulárnych poruchách dochádza k zvýšenému vylučovaniu urobilínu močom
- užívanie drog: rimfampicín, furazolidón, hydroxychlorochín, nitrofurantoín, aminofenazón, urovalidín
- jesť potraviny ako je repa a potravinárske farbivá
- hemoglobinúria, výsledok hemolýzy rôznych príčin spočíva v prítomnosti tmavočerveného moču a vyskytuje sa pri paroxysmálnej hemoglobinúrii, nekompatibilných transfúziách krvi, hemolýze rôznej etiológie.
- myoglobinúria, vzniká v dôsledku svalových poranení spôsobených traumou, rozdrvením svalov, pomliaždeninami, popáleninami a pri syndróme drvenia
- porfyrinúria je vylučovanie červeného moču v dôsledku prítomnosti hemato porfyrínu v dôsledku rozpadu hematínu, vyskytuje sa v neskorej kožnej porfýrii.
Makroskopická hematúria sa dá etiologicky hodnotiť podľa výskytu farby moču, takže červeno-ružový moč naznačuje extraglomerulárnu hematúriu, špinavá červená farba sa vyskytuje pri hematúrii glomerulárneho pôvodu. „Mäsová šťava“ sa objavuje v dôsledku predĺženého času prechodu nefrónu červenými krvinkami a v dôsledku kyslého pH moču, ktoré vedie k tvorbe methemoglobínu, ktorý dáva osobitný vzhľad moču.
Mikroskopická hematúria sa považuje za patologickú pri hodnotách medzi 2 000 - 3 000 erytrocytov/min v Addisovom teste. Až asi 1 000 000 červených krviniek/min moču je jasná diagnóza sa dá stanoviť iba laboratórnymi testami.
Zostaňte informovaní o vývoji epidémie koronavírusov v Rumunsku! Chráňte sa a chráňte ostatných dodržiavaním preventívnych opatrení odporúčaných úradmi.
Obsah článku
Glomerulárne a extraglomerulárne
Hematúria môže mať glomerulárnu a extraglomerulárnu príčinu.
Glomerulárna hematúria môže byť:
- primitívna glomerulonefritída (postinfekčná glomerulonefritída, Bergerova choroba)
- sekundárna glomerulonefritída (lupusová nefritída, Henochova Schlonleinova purpura, vaskulitída, lieky)
- rodinné choroby (Alportov syndróm, Fabryho choroba, choroba tenkej membrány).
Extraglomerulárna hematúria môže byť:
- príčiny obličiek: nádory obličiek, vaskulárne ochorenia (malígna hypertenzia, kosáčikovitá anémia, arteriovenózne malformácie), rodinné choroby (polycystické ochorenie obličiek), metabolické poruchy (hyperkalciúria), infekcie (akútna alebo chronická pyelonefritída, tuberkulóza), papilárna nekróza
- extrarenálnej príčiny: poruchy močových ciest: infekcie (cystitída, prostatitída), obličkové kamene, uretritída, polypy močovej trubice, adenóm alebo adenokarcinóm prostaty, divertikuly, intravezikálne cudzie telieska a celkové stavy: trauma, hemoragické syndrómy (trombocytopatie), predávkovanie koaguláciou, koagulácia rádioterapia a po podaní liekov (cyklofosfamid spôsobuje hemoragickú cystitídu, antikoncepčné tablety spôsobujú syndróm bolesti v krížoch, syndróm hematúrie)
Diagnostické
Hodnotenie miesta hematúrie zahŕňa dve etapy:
1. Anamnéza a klinické vyšetrenie
Anamnéza sa zameriava na konkrétnu príčinu hematúrie:
- po namáhaní sa objavila hematúria
- obličkové kamene
- hematúria po tonzilitíde pred 2-3 týždňami naznačuje akútnu postinfekčnú glomerulonefritídu (streptokoková infekcia skupiny B)
- makroskopická hematúria krátko po infekcii horných dýchacích ciest sa vyskytuje v súvislosti s Iga nefropatiou
- Rodinná anamnéza zlyhania obličiek u pacienta s hematúriou vedie k Alportovmu syndrómu alebo polycystickému ochoreniu obličiek
- existencia nedávnej traumy v bedrovej oblasti.
Klinický kontext môže naznačovať príčinu hematúrie:
- hematúria sprevádzaná kolickou bolesťou - vyskytuje sa v obličkových kameňoch
- spontánna hematúria spojená s úbytkom hmotnosti a zmeneným celkovým stavom naznačuje nádor obličiek alebo močového mechúra
- pri cystitíde sa vyskytuje hematúria s pyúriou, pollakiúriou a dyzúriou
- Hematúria sprevádzaná retenciou moču naznačuje adenóm prostaty
- hematúria s veľkými opuchnutými obličkami naznačuje polycystické ochorenie obličiek
- pokojná denná hematúria v pokoji sa vyskytuje v kameňoch močového mechúra
2. Stanovenie glomerulárneho alebo extraglomerulárneho pôvodu hematúrie
- erytrocyty z močových ciest sú neporušené, uniformné, identické s tými v nátere z periférnej krvi.
Glomerulárna hematúria je charakterizovaná výskytom deformovaných, fragmentovaných erytrocytov so segmentáciou membrány a stratou obsahu hemoglobínu; tieto zmeny sú determinované mechanickým traumou erytrocytov pri prechode glomerulárnym filtrom, ale tiež osmotickou traumou pri prechode rôznymi segmentmi nefronu.
- zvýraznenie valcov erytrocytov a deformovaných erytrocytov naznačuje glomerulárnu etiológiu hematúrie
- zrazeniny naznačujú nízku hematúriu v močových cestách; nevyskytujú sa v glomerulárnej hematúrii v dôsledku prítomnosti urokinázy a tkanivového aktivátora plazminogénu v glomeruloch a obličkových tubuloch.
- asociácia hematúrie s albuminúriou nad 100 mg/l je veľmi dôležitá pre glomerulopatiu
- asociácia hematúrie s proteinúriou a krvnými bunkami charakterizuje prípady glomerulopatie. V prípade nasledujúcich ochorení: IgA nefropatia, Alportov syndróm a pri tenkej membráne je izolovaná hematúria glomerulárneho pôvodu, ktorá nie je sprevádzaná močovými prejavmi.
Krvné zrazeniny
Krv a krvné choroby
Vrodená imunita verzus získaná imunita
Laboratórne vyšetrenia
Vznik hematúrie si vyžaduje hospitalizáciu a protokol o okamžitých vyšetreniach. Určenie, či je hematúria prechodná alebo trvalá, si vyžaduje opakované testy moču.
V prípade prechodnej hematúrie sa vyšetrovací protokol líši v závislosti od veku pacienta, a to nasledovne:
- u dospelých v súvislosti s horúčkovitým stavom, po cvičení, po traumách alebo infekciách môže dôjsť k prechodnej epizóde hematúrie. Štúdie vykonané na ľuďoch vo veku 18-33 rokov ukazujú epizódu hematúrie v 39% prípadov a 2 alebo viac epizód v 16% prípadov
- epizóda dokonca prechodnej hematúrie u starších ľudí by sa mala po vylúčení glomerulárneho pôvodu starostlivo vyšetriť, aby sa vylúčil renourinárny novotvar. Jediné príznaky skorej rakoviny môžu byť opakované epizódy izolovanej mikroskopickej hematúrie. V tomto prípade má cytologické vyšetrenie a intravenózna urografia nízku špecifickosť pre objavenie sa skorého karcinómu, namiesto toho je ultrazvuk upravujúci pre renálny novotvar a cystoskopia pre karcinóm močového mechúra alebo prostaty.
V prípade pretrvávajúcej alebo opakovanej hematúrie sa musí preukázať jej glomerulárny alebo extraglomerulárny pôvod.
Hematúria glomerulárneho pôvodu vyžaduje na stanovenie diagnózy biochemické a imunologické vyšetrenia. Punkcia obličiek je indikovaná, ak vyšetrenia uvedené vyššie nie sú poučné. Hematúria s izomorfnými erytrocytmi a bez akýchkoľvek iných močových znakov si vyžaduje zobrazovacie vyšetrenia. Jedným z neinvazívnych vyšetrení bez kontraindikácií je ultrazvuk, ktorý dokáže identifikovať kamene, nádory a obličkovú polycystózu. Ak je ultrazvuk nepresvedčivý, je indikovaná intravenózna urografia, ak je v normálnych medziach, použije sa cystoskopia, ktorá môže vykazovať stav močového mechúra alebo močovej trubice.
Arteriografia môže vykazovať arteriovenóznu malformáciu, kŕčové žily alebo aneuryzmy močovodu.
V prípade spojenia hematúrie s pyúriou sa odporúča urokultúra. Ak je sterilná, pre B.Kocha sú potrebné plodiny.
V prípade pozitívnych kultúr moču sa zistí infekcia močových ciest, ktorá tiež spája hematúriu (adenovírusy, novotvary atď.).
Vysoká lokalizácia (hematúria s pyúriou s leukocytovými valcami s proteinúriou) alebo nízka lokalizácia infekcie (iba hematúria s pyúriou), ako aj identifikácia priaznivých podmienok, diktujú prístup k vyšetrovaniu a liečbe.
Zapamätať si!
Ak anamnéza, klinické vyšetrenie, vyšetrenie moču a zobrazovacie metódy nedokážu odhaliť príčinu hematúrie, môžeme hovoriť o idiopatickej hematúrii (z neznámej príčiny). S najväčšou pravdepodobnosťou v takýchto prípadoch ide o: mierne glomerulárne ochorenie, hyperkalciúria alebo hyperurikozúria s mikrolitiázou, vrodené alebo získané malformácie alebo arteriovenózne fistuly a syndróm bolesti v krížoch - hematúria.