Hepatitída B - vydavateľ medicínskeho špecialistu Trillium GmbH
Žltačka typu B.
Chronická hepatitída B je najbežnejšou chronickou vírusovou infekciou u ľudí a hlavnou príčinou cirhózy pečene a hepatocelulárneho karcinómu. Na priblíženie sa k cieľu eradikácie WHO okrem iného odporúča. miera zaočkovanosti viac ako 90% a liečba viac ako 80% infikovaných.
Kľúčové slová: HBV, očkovanie, HBc, HBs, HBe, liečba interferónom
Vírus hepatitídy B (HBV) je najbežnejšou príčinou chronických vírusových infekcií na celom svete s 257 miliónmi infikovaných ľudí. Najvyššia prevalencia choroby sa vyskytuje v Afrike a východnej Ázii s viac ako 5% populácie (obr. 1). Chronická hepatitída B je hlavnou príčinou cirhózy pečene a hepatocelulárneho karcinómu. V Európe je prevalencia výrazne nižšia: tu sa sústreďujeme na oblasť Stredomoria s 2–4% [1
Cesty infekcie
V Afrike a východnej Ázii sa infekcia prenáša hlavne na perinatálne na novorodencov matky s chronickou hepatitídou B. V tomto veku sa až u 90% exponovaných detí vyvinie chronická hepatitída. V západnom svete a v dospelosti však najväčšiu úlohu zohráva pohlavný prenos a intravenózne užívanie drog. V dospelosti je miera chronifikácie iba 5–10%, ale s pribúdajúcim vekom sa pozorujú veľmi závažné cykly akútnej hepatitídy B; Až v 1% prípadov môže fulminantná hepatitída B viesť k život ohrozujúcemu akútnemu zlyhaniu pečene.
Profylaxia očkovania
Očkovacie programy, ktoré sa vzťahujú na všetkých novorodencov, už v niektorých východoázijských krajinách viedli k významnému zníženiu počtu infekcií v detstve [2]. WHO preto odporúča prvýkrát očkovanie u novorodencov alebo vo veku najmenej do 12 rokov, aby sa dosiahla imunita pred začiatkom sexuálnej aktivity.
Vakcína pozostáva z rekombinantného HBsAg formulovaného s hliníkom ako adjuvans. Primárne očkovanie pozostáva z troch očkovaní, ktoré sa podávajú v časových bodoch 0, 1 a 6 mesiacov a dosahujú imunitu s titrom nad 100 IU/ml u viac ako 90% očkovaných. S takouto hodnotou možno predpokladať ochranu proti očkovaniu najmenej 10 rokov. Pri hodnotách medzi 10 a 100 IU/ml existuje aj imunita, ale na dosiahnutie dlhodobejšej ochrany sa odporúča ďalšie očkovanie. Ak sú hodnoty nižšie ako 10 IU/ml, odporúča sa opakovať celý vakcinačný plán. Rutinné kontroly titra očkovania sa doteraz vykonávali iba u osôb exponovaných pracovisku.
Akútna hepatitída B
Inkubačná doba pre akútnu hepatitídu B je 1–6 mesiacov. Príznaky sú spočiatku nešpecifické, sú to vyčerpanie, únava, zriedka bolesti kĺbov alebo kožné vyrážky. V ďalšom priebehu sa žltačka často vyskytuje súbežne s nárastom transamináz. Asi u 1% dospelých sa objaví fulminantná hepatitída, takže v jednotlivých prípadoch môže byť dokonca nevyhnutná transplantácia pečene. Možné sú však aj úplne bezpríznakové kurzy. U dospelých sa u 5-10% pacientov vyvinie chronická infekcia vírusom hepatitídy B, ktorá je definovaná ako perzistencia HBsAg v sére viac ako šesť mesiacov.
Chronická hepatitída B
V pokynoch pre klinickú prax z roku 2017 rozdeľuje Európska pečeňová spoločnosť (EASL) chronickú infekciu vírusom hepatitídy B na nasledujúce štyri fázy [3]:
Fáza 1: Chronická infekcia HBV s detekciou HBeAg
Fáza 2: Chronická hepatitída B s dôkazom HBeAg
Fáza 3: Chronická infekcia HBV bez dôkazu HBeAg
Fáza 4: Chronická hepatitída B bez dôkazu HBeAg
(ďalšie podrobnosti nájdete v tab. 1).
Pre pochopenie je dôležité, že HBeAg v HBV divokého typu je replikačným markerom a že strata HBeAg a sérokonverzia na anti-HBe v prípade infekcie divokého typu zodpovedajú klinickému hojeniu choroby (zodpovedá fáze 3). Existujú však takzvané mutanty mínus HBe, v ktorých je mutovaná promótorová oblasť alebo štartovací kodón génu HBe, takže nie je možné syntetizovať žiadny HBeAg. Títo pacienti majú potom príslušnú replikáciu vírusov a klinicky významnú hepatitídu (fáza 4).
Stanovenie protilátky
Molekulárna diagnostika
Genotypizácia má v každodennej klinickej praxi mimo štúdií podradnú úlohu. V individuálnych prípadoch môže byť významné, ak sa uvažuje o pacientovi s časovo obmedzenou liečbou interferónom, pretože genotypy A a B reagujú na liečbu interferónom výrazne lepšie. Sekvenovanie génu pre polymerázu hepatitídy B môže byť tiež dôležité pre zložité situácie rezistencie. Bolo popísaných veľa mutácií, ktoré spôsobujú rezistenciu na lamivudín, adefovir, telbivudín, ale aj entekavir a - veľmi zriedkavo - tenofovir. Ak na antivírusovú liečbu entekavirom alebo tenofovirom neexistuje žiadna alebo úplná odpoveď, môže byť indikované sekvenovanie HBV polymerázy.
Terapeutické požiadavky
Aktívne zložky
výhľad
WHO vo svojej správe o globálnej hepatitíde za rok 2017 formulovala požiadavky na globálnu eradikáciu chronickej hepatitídy B, ktoré by sa mali dosiahnuť do roku 2030 [5]. Medzi ne patrí miera zaočkovanosti> 90%, absolútna bezpečnosť krvných produktov, identifikácia> 90% osôb infikovaných vírusom hepatitídy B a liečba> 80% pacientov s indikáciou liečby. Nástroje na eradikáciu hepatitídy B sú k dispozícii, ale úspešnosť programu závisí od dôsledného vykonávania preventívnych, diagnostických a terapeutických pokynov a - vzhľadom na epidemiológiu hepatitídy B - od zabezpečenia potrebných zdrojov v krajinách s najvyššia prevalencia choroby.