Hernia krčného disku Nemocnica v Monze
Príčiny a príznaky
Čo je herniácia krčného disku?
Aby sme pochopili, čo je herniácia cervikálneho disku, je potrebné spomenúť niekoľko vecí týkajúcich sa medzistavcového disku. Jedná sa o anatomickú štruktúru usporiadanú medzi telami stavcov a funguje ako tlmič nárazov alebo ako gumové puzdro na zaveseniach automobilov. Preberá otrasy a nadmerné namáhanie stavcov v každodennom živote. Medzistavcová platnička má zároveň úlohu umožniť nezávislý pohyb (v určitých medziach) stavcov smerom k sebe, čo nám umožňuje ohýbať, otáčať alebo vykonávať zložité pohyby krku.
Medzistavcový disk má zložitú štruktúru pozostávajúcu z nucleus pulposus a vláknitého krúžku. Jadro pulposus je vo vnútri, je ako gél zadržiavajúci vodu a je to kľúčový prvok, ktorý tlmí nárazy a umožňuje pohyb stavcov. Vláknitý krúžok je usporiadaný okolo jadra pulposus a má úlohu držať ho na mieste, v tahu, ako kĺbové väzivo.
Hernia krčného disku znamená opotrebenie jadra pulposus k dreňovému kanálu, kde stláča koreň miechového nervu.
Najčastejšie postihnuté krčné platničky sú C5 a C6 kvôli tomu, že na ich úrovni je najvyššia pohyblivosť krčnej chrbtice.
Ako dochádza k herniácii cervikálneho disku?
Prvým krokom pri výrobe herniácie cervikálneho disku je takzvaný proces degenerácie nucleus pulposus, ku ktorému dochádza po dlhú dobu, pri dlhodobom udržiavaní pevnej polohy hlavy a krku, ako sa to deje v kancelárii alebo pred počítač. Disk je stlačený nerovnomerne a rýchlejšie sa opotrebováva, ako nepoužitý pánt dverí.
Z fyzikálneho hľadiska táto degenerácia znamená stratu schopnosti nucleus pulposus zadržiavať vodu, čo mení jej fyzikálne vlastnosti. Stáva sa tak menej elastickým a menej odolným proti nárazom, zmenšovaniu výšky a úlomkom. Z tohto dôvodu dochádza medzi stavcami k šmykovým pohybom (abnormálnym), ktoré okrem toho, že sú bolestivé, spôsobujú prasknutie vlákien vo vláknitom prstenci.
Samotná kýla sa objavuje dlhšiu dobu, postupne, menej často sa stáva, že ju vyvolá brutálna udalosť (trauma krčnej chrbtice, ako pri autonehode).
V závislosti od toho, aký veľký je fragment disku, existujú 3 typy hernie:
- Výčnelok disku, nazývaný tiež prolaps disku alebo prepad disku, je najmenej závažný, je to prakticky nástup hernie; herniovaný fragment úplne nezanechal priestor na disku.
- Extrúzia disku alebo vlastná hernácia disku je pokročilejšie štádium, v ktorom je herniovaný fragment úplne mimo priestor disku, ale stále s ním kontinuálne.
- Hernia disku alebo prasknutá kýla s voľným migrovaným fragmentom nastáva vtedy, keď herniovaný disk už nie je pripojený k disku, z ktorého vyšiel, a pohybuje sa hore alebo dole (častejšie).
Hernia krčného disku môže byť stredná (stredná) alebo bočná (paramediánová alebo foraminálna), pričom rôzne prejavy sú. Stredná kýla je dlho bez príznakov, ale ak je veľká, tlačí na krčnú miechu a bez bolesti spôsobuje špecifické neurologické utrpenie (cervikálna myelopatia). Keď je lateralizovaný, prichádza do styku s krčným koreňom a spôsobuje bolesť v ruke.
Ako sa to prejavuje?
V prvej fáze ochorenia, pri ktorej je iba opotrebovaný, zdegenerovaný disk, máme bolesti v krčnej oblasti sprevádzané svalovou kontraktúrou, ktorá môže siahať až k hornej časti hrudníka - lopatkám. Zvyčajne sa vyvinú v ohniskách vyvolaných námahou, chladom, vlhkosťou, dlhými cestami atď. A ustúpia za niekoľko dní za podmienok odpočinku a liečby drogami. S postupujúcim opotrebovaním disku sa tieto epizódy stávajú častejšie, závažnejšie a odolnejšie voči liečbe.
V štádiu herniácie disku je hlavným prejavom bolesť v ramene a ruke v dôsledku stlačenia nervového koreňa.
Okrem bolesti sa bolesť nervových koreňov môže prejaviť aj poruchami citlivosti (mravčenie alebo znecitlivenie) alebo znížením svalovej sily určitých svalov.
Kompresia krčnej miechy (myelopatia) sa prejavuje znížením svalovej sily vo svaloch ruky aj nohy so zníženou schopnosťou vyvíjať úsilie a ťažkosti s chôdzou; Vyskytujú sa aj poruchy citlivosti a dysfunkcie zvierača. Bolesť je zvyčajne iba krčná a nie veľmi intenzívna.
Diagnóza a liečba
Ako stanoviť diagnózu?
Diagnóza je stanovená na základe neurologického vyšetrenia a magnetickej rezonancie (MRI).
Neurologické vyšetrenie určuje, aký závažný je nervový koreň a miecha, a MRI ukazuje, kde presne je kýla, aká je veľká a ako veľmi ovplyvňuje miechu. Ak MRI nemožno vykonať, alternatívou je vyšetrenie počítačovou tomografiou (CT), ktoré poskytuje oveľa menej informácií.
Rentgenové snímky chrbtice majú obmedzenú hodnotu, iba orientačnú, bez toho, aby na ich základe bolo možné stanoviť diagnózu.
Ako sa vyvíja herniácia krčného disku?
Herniovaný disk je degeneratívne ochorenie, s nepredvídateľným vývojom, v ohniskách. Spočiatku sa prejavuje bolesťou krku, potom bolesťou v ruke, potom neurologickými poruchami - znecitlivením a znížením svalovej sily. Tieto stupne zodpovedajú stupňu poškodenia disku, ale korelácia nie je dokonalá. Existujú pacienti s veľkými herniami s minimálnymi sporadickými bolesťami a pacienti s malými, ale veľmi bolestivými herniami.
Záchvaty sa spočiatku riešia liečbou a fyzickým odpočinkom, ale časom sa stávajú častejšie, bolesť je intenzívnejšia a nevymiznú úplne. Ich vzhľad je nepredvídateľný.
Neurologické prejavy (necitlivosť a znížená svalová sila) naznačujú pokročilé utrpenie miechového nervového koreňa a majú tendenciu sa po akútnej epizóde úplne nezotaviť. V závažných formách môže bolesť ustúpiť, ale nie paréza a necitlivosť, ktoré môžu zostať ako následky aj po operácii.
Keď dôjde k poraneniu krčnej miechy (myelopatia), neurologický vývoj sa stáva progresívnym, bez vzplanutia, zhoršenia.
Aké sú možnosti liečby?
Liečba herniácie cervikálneho disku je postupná a začína najmenej invazívnymi formami liečby. V prvej línii je fyzický odpočinok v akútnych svetliciach a kinetoterapia medzi svetlicami, aby sa posilnili krčné svaly. Tiež proti bolesti je možné použiť krátke kúry (7-10 dní) nesteroidných protizápalových liekov (Diclofenac, Arcoxia, Celebrex, Aulin, Ketonal atď.), Myorelaxancií (Mydocalm, Chlorzoxazon) a analgetík (Paracetamol, Algocalmin, Tramadol).
Fyzioterapia je tiež užitočná na tlmenie bolesti, najmä pri zvyškových bolestiach po akútnom vzplanutí. Aj keď je fyzioterapia účinná, môže fyzioterapiu zhoršiť po prvých sedeniach, až potom bude mať úžitok z liečby.
Použitie krčného goliera Philadelphia alebo Minerva môže byť liekom na krátke časové obdobie, pretože imobilizuje krčnú chrbticu a umožňuje tak odstránenie lokálneho zápalu (koreňa).
Ako minimálne invazívne liečebné metódy, ktoré je možné vyskúšať pred operáciou, sú epidurálne infiltrácie protizápalovými liekmi (kortizol) vykonávané pod rádiologickou kontrolou a intradiskálnymi procedúrami: nukleoplastika, ozónová terapia, väzba, laserová terapia, ozónová terapia atď. Majú nízku účinnosť, čo je užitočné v menšine prípadov, keď máme silnú bolesť, ale minimálnu herniáciu disku.
Chirurgia je radikálna metóda liečby herniovaného disku, ktorá je prakticky jediným riešením v pokročilých formách, najmä keď nastala myelopatia (bolesť miechy).
Chirurgia
Kedy je potrebné vykonať operáciu?
Princíp, ktorým sa riadime, je „operujeme pacienta, nie MRI“. To znamená, že pri stanovení operatívnej indikácie je prvoradá symptomatológia.
Operácia sa musí vykonať (absolútne indikácie), keď sa pacient sťažuje na neznesiteľnú bolesť, výrazné zníženie svalovej sily s ťažkosťami pri chôdzi alebo cervikálnu myelopatiu. Keď dôjde k paréze, musí sa operácia vykonať maximálne do 2 mesiacov, inak nebude zotavenie úplné. V prípade poranenia krčnej miechy by sa mal chirurgický zákrok vykonať čo najskôr, nemal by sa však považovať za urgentný stav ako syndróm prasličky pri bedrovej kýle.
Ak neexistujú neurologické deficity alebo sú minimálne, vyskúšajú sa všetky možnosti konzervatívnej liečby a operačné rozhodnutie patrí pacientovi.
Existujú situácie, keď sa pacient sťažuje na minimálne príznaky, ale má veľkú kýlu a dreň vykazuje známky chronického utrpenia na MRI; operatívne rozhodnutie sa prijíma po dohode s pacientom, všeobecne sa však odporúča chirurgický zákrok.
Je zrejmé, že keď MRI nevykazuje výraznú herniáciu disku, operácia sa nevykoná, aj keď existujú príznaky (prakticky sme v situácii, keď sa nevykonáva žiadna operácia, a príčinu bolesti je potrebné hľadať inde).
Ako sa operácia vykonáva?
V prípade herniácie cervikálneho disku je pacient zvyčajne hospitalizovaný ráno v deň operácie, nesmie však jesť ani piť z predchádzajúceho večera. Predoperačná liečba zahŕňa iba anxiolytiká a analgetiká.
Operácia sa vykonáva v celkovej anestézii, poloha je na chrbte, hlava je mierne na chrbte. Rez je na prednej strane krku, vodorovný (v záhybe kože), zvyčajne na pravej strane. Na dosiahnutie disku používame prirodzený koridor medzi anatomickými štruktúrami krku bez toho, aby sme niečo rušili.
V BRAIN Institute aplikujeme princípy minimálne invazívneho chirurgického zákroku v prípade herniácie cervikálneho disku, čo znamená, že použijeme minimálny rez 2-3 cm centrovaný na postihnutý disk (vždy používame rádiologickú detekciu) a väčšinu zásahu prebieha pod operačným mikroskopom.
Disk sa vyberie špeciálnou pinzetou a nahradí ho krúžok (klietka) vyrobený z biokompatibilného materiálu (PEEK) naplnený umelými kostnými granulami (fosforečnan vápenatý). Za asi 2 - 3 mesiace sú integrované do kostného mosta, ktorý spojí 2 stavce. V zásade sa hojenie po operácii vykonáva cez blokádu chrbtice. Nerobí to žiadne problémy z hľadiska pohybu krku, pretože obmedzenie dané zváraním 2 stavcov bude kompenzované ostatnými diskami.
Staršia chirurgická technika spočívala v odbere fragmentu kosti z iliaálneho hrebeňa, ktorý nahradil disk, ale je pre pacienta bolestivejšie a ťažšie znášať.
Ďalšou metódou je cervikálna artroplastika, tj zavedenie protézy, ktorá zachováva pohyblivosť tohto segmentu. Je to oveľa nákladnejšia metóda a neprináša vynikajúce výsledky.
Na zošívanie používame resorbovateľné intradermálne nite, ktoré sa nesmú odstraňovať.
Operácia trvá v priemere 1 - 2 hodiny vrátane polohovania pacienta a nastavenia operačnej sály. Prebudenie z anestézie sa robí na operačnej sále, kde vždy z neurologického hľadiska hodnotíme výsledok operácie.
Aké sú riziká a komplikácie operácie?
Operácia herniácie disku alebo cervikálna mikrodiscektómia, ako sa tiež nazýva, je jedným z najjednoduchších neurochirurgických postupov a komplikácie sú veľmi zriedkavé. Existuje samozrejme dlhý zoznam možných rizík a komplikácií, ale v inštitúte BRAIN sú vďaka skúsenostiam a profesionalite zdravotníckeho personálu, najnovšiemu technickému vybaveniu a špeciálnym podmienkam na operačnej sále obmedzené na minimum.
Najbežnejšími komplikáciami sú lokálny hematóm, dysfágia (ťažkosti s prehĺtaním) a dysfónia (chrapot), pričom každé z nich je v literatúre s rizikom 1-3,5%. Lokálny hematóm je dôsledkom krvácania a aby sa tomu zabránilo, dôsledne kontrolujeme hemostázu, pod operačným mikroskopom používame v tomto ohľade špeciálne materiály, ktoré nám v tejto súvislosti pomáhajú a v prípade neistoty necháme odtok 24 hodín.
Dysfágia (prehĺtanie hmotnosti) je dôsledkom stiahnutia pažeráka a zmizne za 1-2 dni. Dysfónia (chrapľavý hlas) je dôsledkom poranenia jedného z nervov inervujúcich hrtan a hlasivky a v 90% prípadov zmizne do jedného mesiaca od operácie.
Nedostatok fúzie medzi 2 stavcami alebo posunutie implantátu sú zriedkavé komplikácie podporované veľkými náhlymi pohybmi hlavy v prvom mesiaci po operácii. Pri použití vhodnej klietky správnej veľkosti, vloženej trochu nasilu, je toto riziko minimálne.
Pooperačná liečba
Čo nasleduje po operácii?
Po operácii je pacient niekoľko hodín pod dohľadom na jednotke intenzívnej starostlivosti, potom je presunutý do rezervy. Kŕmenie a hydratácia úst sa obnovia asi 2 hodiny po operácii a mobilizácia sa uskutoční asi za 3 - 4 hodiny. Pacient operovaný na herniovanú platničku by nemal zostať ležať na posteli, naopak, na druhý deň je aktívne mobilizovaný pomocou fyzikálnej terapie.
Pri chirurgickom zákroku na jednej úrovni krčka maternice (disk) nie je zvyčajne potrebné imobilizovať chrbticu v golieri; v závislosti od konkrétnej situácie však môže byť potrebné.
Hospitalizácia je zvyčajne jednu noc po operácii, ale doma bude pokračovať program cvičenia s progresívnou intenzitou. Obnova po operácii je aktívna a podporuje sa chôdza a lezenie po schodoch.
V prvých 5-7 dňoch môže dôjsť k bolesti v dôsledku operatívneho rezu, ale postupne zmizne. Jediným skutočným obmedzením je zdvíhanie závažia - do 2 kg (jedna fľaša vody) v prvom mesiaci. Vedenie vozidla sa v tomto období tiež neodporúča kvôli veľkým a často náhlym pohybom hlavy a krku.
Starostlivosť o rany zahŕňa obväzy s 10% roztokom betadínu po dobu 10-14 dní. Pokiaľ ide o kúpeľňu, v prvých 2 týždňoch sa odporúča sprcha bez ďalších obmedzení.
prognóza
Aká je prognóza?
Pacienti podstupujúci herniáciu krčného disku môžu viesť normálny život. V prvých 2 mesiacoch po operácii sa odporúča vyhnúť sa rozsiahlym pohybom hlavy a krku a samozrejme traumám krku.
Ako pohybové aktivity sa odporúča špecializovaná fyzikálna terapia, plávanie, bicyklovanie, jogging, aerobik, horolezectvo atď. Mali by ste sa vyhýbať kontaktným športom (judo alebo iné bojové umenia) alebo tým, ktoré sa týkajú rolovania a pádu.
Neexistujú žiadne obmedzenia týkajúce sa sexuálneho života.
Obnovenie profesionálnej činnosti je možné vykonať po 3 - 4 týždňoch, neskôr, ak to vyžaduje fyzickú námahu alebo pracovné podmienky v chlade alebo vlhku.
Po operácii môžu niekedy nastať bolesti, keď sa zmení počasie, námaha, vystavenie chladu, ale nemali by sme sa obávať. Neurologické deficity (necitlivosť a znížená svalová sila) sa postupne vyriešia za 3-4 týždne, rýchlejšie pomocou fyzikálnej terapie. Nedostatky spôsobené myelopatiou sa časom postupne riešia.
Hernia krčného disku je ochorenie, ktoré si vyžaduje chirurgické ošetrenie až v pokročilých štádiách, ale operácia nie je komplikovaná a má minimálny vplyv na schopnosť pacienta viesť normálny život. Ak bolesť ovplyvní kvalitu každodenného života, pomocou jednoduchej a prakticky bezrizikovej operácie môžu pacienti získať normálny život.