Hnisavá pleuréza - pleurálny empyém

Diagnóza purulentnej pleurisy alebo pleurálneho empyému je potvrdená thoracentéza, aspirácia otvoreného hnisu alebo zakalenej tekutiny z pleurálneho priestoru. Pleurálna tekutina sa zvyčajne vyskytuje leukocytóza, infekčné organizmy, mliečna dehydrogenáza a pH-kyselina.

Definitívne ošetrenie na hnisavý zápal pohrudnice vyžaduje odtok infikovanej pleurálnej tekutiny. Cez neho sa zavedie hrudná trubica ultrazvukové vedenie. Intravenózne antibiotiká sú dôležité. Môže to byť nevyhnutné chirurgický debridement pleurálneho priestoru torakoskopickými technikami, ale ak je ochorenie chronické, môže byť potrebné a obmedzená torakotómia úplne vypustiť tekutinu a odstrániť hnisavý výpotok z pľúc a hrudnej steny.

Príležitostne o totálna torakotómia, peeling a pleurektómia nevyhnutné. Ojedinele si to vyžadujú niektoré časti pľúc resekcia. Hrudné trubice majú tendenciu sa upchávať. Na potlačenie tohto problému umiestnite široké trubice s otvormi alebo niekoľko trubíc. Upchatie hadičiek môže viesť k hromadeniu hnisu a zhoršeniu klinického obrazu, zlyhaniu orgánu alebo dokonca k smrti.

Pleurálna anatómia

Pleurálna sérosa lemuje pľúca, rebrá a medzirebrové priestory, bránicu a mediastinálne orgány. Normálne neexistuje žiadny skutočný priestor medzi viscerálnou pleurou a parietálnou pleurou, ktorý je virtuálny.
Virtuálny priestor sa stáva skutočným v akumuláciách vzduchu, krvi, septickej tekutiny a aseptickej tekutiny - benígnej alebo malígnej pleurisy. Hnisavá pleuréza môže byť netuberkulózna, tuberkulózna alebo zmiešaná.

Patofyziológia purulentnej pleurisy

Pleuréza je spoločným znakom u pacientov so zápalom pľúc. U viac ako 45% pacientov s bakteriálnou pneumóniou a 60% pacientov s pneumokokovou pneumóniou sa vyvinie parapneumonická pleuréza. Zatiaľ čo liečba antibiotikami vedie u väčšiny pacientov k ústupu, u niektorých sa v najťažších prípadoch vyvinie fibrinózna reakcia s prítomnosťou hnisavého hnisu.

Hnisavá pleuréza sa delí na tri široké kategórie, v závislosti od charakteristík kvapaliny, ktorá odráža závažnosť a prirodzenú históriu pleurisy.

Nekomplikovaná parapneumonická pleuréza

Komplikovaná parapneumonická pleuréza

Empyém hrudníka

Vyvíja sa ako akumulácia otvoreného hnisu v pleurálnom priestore. Laboratórne štúdie naznačujú, že na vznik empyému je potrebná už existujúca pleurálna tekutina, pretože empyém nie je pozorovaný po priamom očkovaní do suchého pleurálneho priestoru. Hnis je viditeľný po thoracentéze alebo akomkoľvek postupe na odvodnenie pleurálneho priestoru a je charakterizovaný ako hustý, viskózny a nepriehľadný.

Empyém sa vyskytuje najmä pri bakteriálnom zápale pľúc. Asi 20 - 60% všetkých prípadov zápalu pľúc je spojených s parapneumonickou pleurézou. Pri vhodnej antibiotickej liečbe parapneumonická pleuréza ustupuje najčastejšie bez komplikácií a má malý klinický význam. Niektoré pleurisy však nevyriešia - hovorí sa im komplikovaná pleuréza. Výsledná infekcia a zápalová reakcia môžu viesť k tvorbe lepiacich pások. Infikovaná tekutina sa stáva hnisom nachádzajúcim sa v pleurálnom priestore.

Empyém môže byť tiež výsledkom iných príčin ako bakteriálna pneumónia. Akýkoľvek proces, ktorý zavádza patogény do pleurálneho priestoru, môže viesť k empyému. Niektoré z týchto príčin sú:

• trauma hrudníka v 1-5% prípadov
• prasknutie pľúcneho abscesu v pľúcnom priestore
• rozšírenie ne-pleurálnej infekcie (mediastinitída, brušné infekcie)
• pažeráková puklina
• kontaminácia počas hrudnej chirurgie
• hrudný katéter - čo je hniezdo na infekciu.

Bakteriológia

Bakteriologické charakteristiky kultúrne pozitívnej parapneumonickej pleurisy sa časom menili. Pred érou antibiotík bol najbežnejší Streptococus pneumoniae. S. pneumoniae a Staphylococcus aureus predstavovali približne 70% grampozitívnych kultúr. Dnes sú aeróbne organizmy izolované o niečo častejšie ako anaeróbne. Veľmi častým sa stal aj Streptococcus milleri. Klebsilla, Pseudomonas a Haemophilus sú tri z najizolovanejších gramnegatívnych aeróbnych organizmov. Bacteroides a Peptostreptococus sú dva z najizolovanejších anaeróbnych organizmov. Empyém je dnes spájaný hlavne s aspiračnou pneumóniou so zmiešanou flórou obsahujúcou aeróbne a anaeróbne baktérie. Najizolovanejším organizmom v empyéme hrudníka, ktorý komplikuje predchádzajúce operácie, je S.aureus.

Úmrtnosť spojená s empyémom súvisí s respiračným zlyhaním a systémovou sepsou, ku ktorej dochádza, keď imunitný systém adekvátne nereaguje a antibiotiká infekciu nekontrolujú. Na odstránenie zbierky a zlepšenie prognózy sa vykonáva drenáž. Adekvátny zásah závisí od závažnosti ochorenia a pohybuje sa od minimálne invazívneho odtoku katétra až po otvorený chirurgický peeling. Včasné intervencie znižujú úmrtnosť spojenú s empyémom. Okamžitá diagnostika, liečba a vhodná liečba empyému sú nevyhnutné.

Rizikové faktory

Medzi rizikové faktory vzniku empyému patrí vek (deti a starší ľudia), slabosť, zápal pľúc vyžadujúci hospitalizáciu a komorbidné ochorenia ako bronchiektázia, reumatoidná artritída, alkoholizmus, cukrovka a gastroezofageálny reflux.

Fázy vývoja empyému

Exsudatívne štádium 1

Fáza 2 - fibrinopurulentná

Fáza 3 - organizácia

Klasifikácia parapneumonickej pleurisy podľa charakteristík tekutín:

Parapneumonická pleuréza nekomplikovaný: sú exsudatívne, hlavne s neutrofilmi odrážajúcimi zvýšený priechod intersticiálnej tekutiny v dôsledku zápalu spojeného s pneumóniou. Tekutina môže byť mierne zakalená alebo dokonca číra bez toho, aby sa pri Gramovom farbení alebo kultivácii pozoroval akýkoľvek organizmus. Vyrieši sa to vhodnou antibiotickou liečbou zápalu pľúc.

Parapneumonická pleuréza komplikované: objavujú sa v dôsledku bakteriálnej invázie do pleurálneho priestoru, ktorá vedie k zvýšeniu počtu neutrofilov, zníženiu hladín glukózy, pleurálnej acidóze a vysokej LDH. Tieto pleurisy sú sterilné, pretože baktérie sa rýchlo vylučujú z pleurálneho priestoru. Tekutina je zvyčajne zakalená a je klasifikovaná ako komplikovaná, pretože na rozlíšenie vyžaduje drenáž.

Empyém hrudníka: vyvíja sa hromadením otvoreného hnisu v pleurálnom priestore. Laboratórne štúdie naznačujú potrebu existencie pleurálnej tekutiny na vyvolanie empyému, pretože empyém nie je pozorovaný po priamom očkovaní do suchého pleurálneho priestoru. Hnis sa pozoruje po thoracentéze alebo inom drenážnom postupe pleurálneho priestoru a všeobecne sa charakterizuje ako hustý, viskózny a nepriehľadný.

príznaky a symptómy

Pleurisy sú spoločným znakom u pacientov so zápalom pľúc. U viac ako 40% pacientov s bakteriálnou pneumóniou a 60% pacientov so streptokokovou pneumóniou sa vyvinie parapneumonická pleuréza. Zatiaľ čo liečba antibiotikami vedie u väčšiny pacientov k ústupu, u niektorých pacientov sa vyvinie fibrínovejšia reakcia, s prítomnosťou puroi frank v najťažších prípadoch. Toto je empyém.

Empyém nemá predispozíciu na vek, aj keď vysoký vek a komorbidita zvyšujú riziko zápalu pľúc a empyému. Je tiež známe, že medzi empyémom u dospelých a u detí sú rozdiely. Medzi najdôležitejší rozdiel patrí vývoj empyému u predtým zdravých detí a slabá odpoveď detí na trombolytickú liečbu a chirurgickú drenáž u dospelých.

Klinické prejavy parapneumonickej pleurisy a empyému závisia vo veľkej miere od aeróbnej alebo anaeróbnej infekcie pacienta. Aeróbne infekcie sú akútnejšie na začiatku s akútnymi horúčkovitými príznakmi, zatiaľ čo anaeróbne infekcie môžu byť pri vývoji lenivé a príznaky môžu byť nešpecifické pri nízkej horúčke. Ak horúčka pretrváva viac ako 48 hodín po začatí liečby antibiotikami, bude podozrenie na komplikovanú parapneumonickú pleuritídu alebo empyém.

Symptomatológia používame aeróbne baktérie

• Klinický obraz pacientov s aeróbnou bakteriálnou pneumóniou je podobný ako u bakteriálnej pneumónie
• má akútnu horúčku s bolesťami na hrudníku, tvorbou spúta a leukocytózou
• komplikovanú parapneumonickú pleuritídu naznačuje prítomnosť horúčky viac ako 48 hodín po začatí liečby antibiotikami.
  

Symptomatológia anaeróbny empyém

• pacienti majú subakútne ochorenie
• mať príznaky dlhšie ako 7 dní
• asi 60% pacientov schudlo
• častá je aj anémia
• väčšina pacientov má nedostatočnú ústnu hygienu, sú alkoholici alebo majú faktory, ktoré ich predurčujú k opakovanej aspirácii.
  

Fyzikálne vyšetrenie

Väčšina pacientov je horúčkovitá s tachypnoou a tachykardiou, často sa javia ako toxické a spĺňajú kritériá syndrómu systémovej zápalovej reakcie. Medzi príznaky pleurisy patria:

• zníženie alebo absencia respiračných zvukov
• tuposť na bicie nástroje
• znížiť hmatový rachot
• zvýraznenie kontralaterálneho tracheálneho napätia a pohybu možné pri veľkej pleuréze.
  

Vývoj choroby

Miera úmrtnosti sa pri empyéme líši od 11 do 50%. Veľký rozdiel je čiastočne spôsobený obmedzenými údajmi, pričom úmrtnosť je v čase stanovenia diagnózy vysoká, antibiotická liečba a drenáž nie sú k dispozícii. Medzi ďalšie faktory, ktoré komplikujú ochorenie, patria srdcové a dýchacie komorbidity, imunosupresívny stav spojený s liečbou HIV a vek.

Diagnostické

Profilový röntgenový snímok hrudníka zvyčajne ukazuje prítomnosť významného množstva pleurálnej tekutiny. Ak nie je bránica pozorovaná po celej dĺžke, zadné kostofrenické uhly sú nepriehľadné alebo je pozorovaný bočný meniskus, získa sa obojstranný dekubitový rádiograf. Voľná ​​pleurálna tekutina sa pozoruje ako hustý lineárny tieň medzi stenou hrudníka a pľúcami. Ak je vzdialenosť pleurálnej tekutiny väčšia ako 10 mm od steny hrudníka, je k dispozícii dostatok tekutiny na vykonanie diagnostickej thoracentézy.

ultrazvuk sa môže použiť na lokalizáciu tekutiny thoracentézy. Kvapalina je na ultrazvuku tmavá alebo čierna. Bude sa merať hrúbka kvapaliny. Hnis je hustejší a má viac tieňov. Niekedy je možné vidieť fibrinózne pásy plávajúce v tekutine. Informácie o umiestnení ihly na thoracentézu môžu poskytnúť ďalšie štruktúry, ako je bránica a pľúcny parenchým. Lokalizovaná pleuréza je pri fyzickom vyšetrení ťažko lokalizovateľná, dá sa však zistiť ultrazvukom.

CT vyšetrenie hrudníka so stiahnutím ohraničuje pleurálny povrch a umiestnenia tekutiny. Pomáha detekovať abnormality dýchacích ciest a parenchýmu, ako je endobronchiálna obštrukcia alebo prítomnosť pľúcnych abscesov.
Typický empyém je šošovkovitý. Môže sa prejaviť atypická pleuréza pozdĺž mediastína, zhrubnutá pleura, praskliny, septa alebo bubliny plynu. Plynové bubliny v pleurálnom priestore naznačujú empyém vo vhodnom klinickom kontexte.

Magnetická rezonancia zriedka sa používa pri zobrazovaní empyému a pleurisy so stredným stupňom diagnostiky empyému. Môže byť užitočné na vyhodnotenie zhrubnutia pleurálnej membrány, keď je kontraindikované podanie kontrastnej látky.

Odlišná diagnóza je spôsobený nasledujúcimi chorobami: obrovský pľúcny absces, hnisavá vzduchová cysta, kortikalizovaná hydatidová cysta, vycerpaný karcinóm pľúc, difúzne hnisanie pľúc, difúzny mezotelióm, kýly a bráničné príhody, nádory mediastína, perikarditída, mediastinitída, divertikul pažeráka, cysta hydatid, hydaticothorax.

Liečba

Antibiotická terapia

Terapeutická drenáž

Pleurálna fibrinolýza

Chirurgická terapia

U nekomplikovanej parapneumonickej pleurisy je chirurgický zákrok indikovaný zriedka, avšak multilokulovaná, perzistentná, symptomatická pleuréza, u ktorej sa úvodná liečba oneskorila, si bude vyžadovať viac ako konzervatívny zásah.

torakotómia:
Chirurgická literatúra podporuje použitie torakotómie pri odstraňovaní pleurálnej fibrínovej vrstvy a pri lýze adhézií, ak pacient pohotovo nereaguje na liečbu. Dlhodobá chorobnosť je znížená týmto agresívnejším, ale nákladnejším prístupom a vyššou krátkodobou chorobnosťou. Tento liečebný režim je veľmi efektívny s 95% úspešnosťou u pacientov s fibrinopurulentnou pleurézou. Pre pokročilý empyém zostáva liečbou voľby.

Torakoskopická videom asistovaná chirurgia - VATS:
Pre obmedzený postup lúpania sa ukázal ako efektívna a menej invazívna metóda. Torakoskopický debridement veľmi napodobňuje otvorenú torakotómiu a drenáž. Týmto spôsobom sa dá ľahko dosiahnuť mechanické odstránenie hnisavého materiálu a pretrhnutie adhézií. VATS spôsobuje rýchlejšie zmiernenie príznakov, rýchlejšie prepustenie z nemocnice a podstatne menšie nepohodlie a chorobnosť. Napriek výhodám bude malé percento pacientov postupovať ďalej a bude vyžadovať torakotómiu.

Torakotomická drenáž:
Je to definitívny prístup s mechanickým uvoľňovaním fibrinóznej pleurálnej vrstvy a lýzou adhézií. Štúdie odlupovania a debridementu ukazujú 95% účinnosť fibrinopurulentného empyému.

Pobrežná resekcia a otvorená drenáž pleurálneho priestoru:
Otvorený odtok z množného priestoru sa môže použiť, keď je uzavretý odtok z tuby infekcie nedostatočný a pacient nereaguje na intrapleurálne trombolytické látky. Tento postup sa odporúča, iba ak je pacient príliš chorý na to, aby toleroval lúpanie. Kroky postupu sú resekcia 1-3 rebier nad dutinou empyému a zavedenie širokej trubice do dutiny, ktorá bude odtekať do kolostómového vaku. Títo pacienti majú dlho otvorenú ranu na hrudníku. Čas hojenia je dlhší ako peeling.

prognóza

Copyright ROmedic: Tento článok je chránený autorskými právami. Reprodukcia, aj čiastočná, je zakázaná!