Inzulínová terapia cukrovky 2. typu - kedy začať, ako kombinovať • praktický lekár - online
Pre diabetikov 2. typu, ktorí sa obávajú dlhšej choroby a rôznych komorbidít, je inzulínová terapia metódou voľby - aj keď dnes existuje veľa nových a zaujímavých možností liečby cukrovky 2. typu. Najlepší spôsob, ako začať, je liečba bazálnym inzulínom. V ďalšom priebehu to môže byť doplnené prandiálnym inzulínom alebo rozšírené orálnymi antidiabetikami alebo agonistami GLP-1 receptora. Výhody takýchto kombinovaných terapií sú zrejmé: Pacient má nižšie riziko hypoglykémie, nemusí si tak často kontrolovať hladinu cukru v krvi a nepriberá.
Hodnoty nalačno 7 - 9 mmol/l (125 - 160 mg/dl) sú výrazne nad cieľovým rozsahom, a preto je liečba doplnená podávaním bazálneho inzulínu. Po šiestich mesiacoch si pacient podáva injekciu 22 IU inzulínu denne. Cukor v krvi nalačno sa zlepšuje a je 5 - 6 mmol/l (90 - 110 mg/dl). HbA1c tiež klesol na 6,4% (46 mmol/mol).
Po ďalších štyroch rokoch sa metabolizmus opäť zhoršuje. Dávka inzulínu sa do jedného roka zvýši na 48 IU, niekedy sa niekedy vyskytne mierna hypoglykémia. Hodnoty nalačno 7 - 8 mmol/l (125 - 145 mg/dl) sú stále príliš vysoké. Aj dve hodiny po jedle stúpa hladina cukru v krvi na viac ako 11 mmol/l (200 mg/dl). HbA1c je 7,5%.
Pacient medzitým pribral osem kíl (BMI 30,5 kg/m2) a v súčasnosti je liečený v diabetologickej praxi. Tam absolvuje ďalší výcvikový kurz a doplnkovú liečbu agonistom receptora GLP-1. Dávka jeho inzulínu sa postupne znižuje na 26 IU. Po šiestich mesiacoch sú hladiny cukru v krvi a HbA1c opäť v cieľovom rozmedzí a hypoglykémia sa nevyskytla tri mesiace. A pacient s diabetom schudol dve kilá na váhe.
U pacientov s cukrovkou 2. typu existuje len niekoľko situácií, ktoré si vyžadujú rýchle a okamžité zahájenie (intenzifikovanej) inzulínovej liečby: Patrí sem aj liečba tehotných žien s cukrovkou 2. typu a žien s gestačným cukrovkou, ktorým stačí zmeniť stravu. nedosahujú optimálnu metabolickú kontrolu. Operácie, infekcie, sprievodné choroby a ich liečba (napr. Kortikosteroidmi) môžu tiež vyžadovať dočasnú inzulínovú terapiu. Pacienti sú zvyčajne liečení v hlavnej ordinácii alebo na klinike.
Vo väčšine prípadov je inzulínová liečba cukrovky typu 2 indikovaná až po dlhom období choroby a po zlyhaní primárnej farmakoterapie (predovšetkým metformínom). Zatiaľ bohužiaľ neexistujú dôkazy o tom, či je včasná inzulínová terapia lepšia ako perorálna dvojitá alebo trojitá kombinácia. Možné zotavenie funkcie beta buniek a nedostatok absolútnych kontraindikácií hovorí v prospech včasnej liečby inzulínom. Protiargumenty sú riziko hypoglykémie, časté priberanie na váhe a obmedzenia životného štýlu. Pri výbere terapie je preto potrebné vždy brať do úvahy štádium ochorenia (obr. 1) a individuálnu situáciu pacienta (tab. 1).
Školenie je nevyhnutnosťou!
Primerané školenie je základom celej liečby cukrovky. Aj keď je dnes k dispozícii celý rad tréningových programov, nie všetky sú fakturovateľné v rámci zmlúv DMP (Disease Management Program). Výcvik v oblasti výchovy k cukrovke musí byť tiež rutinný, aby poskytoval pacientovi potrebnú bezpečnosť pri liečbe jeho choroby.
Ďalším predpokladom pre fundované rozhodnutie o liečbe inzulínom je, že si pacient môže hladinu cukru v krvi regulovať sám. Denné profily by sa mali merať tri až štyri po sebe nasledujúce dni (ráno nalačno a pred jedlom, dve hodiny po jedle a pred spaním).
Ak má pacient začať liečbu inzulínom, musí pre neho nájsť vhodnú formu liečby. Možnosti možných terapeutických režimov sú rôzne (tabuľka 2), to platí aj pre dnešné inzulíny (tabuľka 3, obr. 3).
Uvedomte si riziko hypoglykémie
Konvenčná liečba (CT) zmiešaným inzulínom by mala byť - aj keď to odporúčanie sčasti čiastočne odporúča - iba vo výnimočných prípadoch zahájením liečby inzulínom. Riziko hypoglykémie je pri zmiešaných inzulínoch jednoducho vyššie. Doplnková inzulínová terapia (SIT) je možnou voľbou pre pacientov, ktorí majú významné postprandiálne zvýšenie hladiny cukru v krvi a iba mierne zvýšené hodnoty nalačno. Alternatívne sú tiež možné agonisty receptora GLP-1. U väčšiny diabetikov typu 2 sú však hlavným problémom príliš vysoké hodnoty nalačno. U tejto skupiny pacientov sa odporúča liečba dlhodobo pôsobiacim bazálnym analógom inzulínu (inzulín detemir alebo inzulín glargín), pričom sa má pokračovať v predchádzajúcej perorálnej liečbe (zvyčajne metformín).
Veľkou výhodou tejto terapeutickej stratégie je jednoduché použitie a riziko hypoglykémie je nízke. Táto forma terapie je preto vhodná aj na použitie v praxi praktického lekára. Začína sa to podaním 10 IU denne, vhodný čas je pred spaním. Pre pacientov, ktorí potrebujú pomoc s podávaním inzulínu, je inzulín glargín výhodný, pretože sa môže podávať v inú dennú dobu. Dávka inzulínu sa postupne upravuje na základe hladiny cukru v krvi nalačno. Túto titráciu dávky si môže zvyčajne vykonať sám pacient podľa pokynov. Mali by ste mu poskytnúť ľahko pochopiteľnú schému (obrázok 2). V titračnej fáze možno výrazne znížiť úsilie o pacienta a ordináciu, ak budú návštevy ordinácie (každé štyri až šesť týždňov) doplnené telefonickými konzultáciami.
Intenzifikácia inzulínovej terapie a kombinácia s OAD
Ak sa pomocou bazálnej orálnej terapie (BOT) nedosiahne dobrá metabolická kontrola, musí sa liečba rozšíriť. To je možné dosiahnuť pomocou ďalších dávok inzulínu prandial - s cieľom zintenzívniť liečbu inzulínom. Vo väčšine prípadov je toto komplexné nastavenie, ktoré si vyžaduje preškolenie, úlohou hlavnej praxe. Tam sa tiež dá objasniť, či sú možné ďalšie kombinované terapie. Okrem metformínu sú ako potenciálni partneri kombinácie k dispozícii inhibítory SGLT-2, akarbóza a pioglitazón, ako aj agonisty receptora GLP-1.
Je potrebné vyhnúť sa kombinácii inzulínu so sulfonylmočovinami kvôli riziku hypoglykémie a zvýšenej kardiovaskulárnej úmrtnosti. V dnešnom Nemecku je možné pioglitazón predpisovať iba v odôvodnených výnimočných prípadoch. Akarbóza sa tiež zriedka používa z dôvodu častých gastrointestinálnych vedľajších účinkov a pomerne mierneho zníženia hladiny cukru v krvi s vysokými dennými nákladmi na liečbu. Inhibítory SGLT-2 sú vhodné ako kombinační partneri inzulínu pre vybraných pacientov.
Štúdia EMPA-REG OUTCOME dokázala minulý rok preukázať významné zníženie kardiovaskulárnej úmrtnosti prostredníctvom empagliflozínu. Liečba empagliflozínom by sa preto mala zvážiť popri súčasnej liečbe, najmä u vysoko rizikových pacientov s dlhodobým diabetom a existujúcimi kardiovaskulárnymi ochoreniami.
Agonisty receptora inzulínu a GLP-1
Kombinácia liečby bazálnym inzulínom s agonistami receptora GLP-1 je patofyziologicky prijateľnou možnosťou na zlepšenie metabolickej situácie u pacientov s diabetom 2. typu. Bez zvýšenia rizika hypoglykémie je možné znížiť hladinu HbA1c a často tiež dosiahnuť zníženie hmotnosti. Krátko pôsobiaci exenatid sa podáva s dvoma jedlami s najvyšším obsahom sacharidov a je obzvlášť účinný pri veľmi vysokých maximálnych hodnotách cukru v krvi po jedle. Z dlhodobo pôsobiacich prípravkov sú pre kombináciu s bazálnym inzulínom schválené liraglutid (1 x denná dávka), dulaglutid (1 x týždenne) a albiglutid (tiež 1 x týždenná dávka), ktoré sa v Nemecku používajú zriedka. Indikácia tiež možnej kombinácie zosilnenej inzulínovej terapie s agonistom receptora GLP-1 by mala byť vyhradená pre odbornú prax.
Konflikt záujmov: Autor nedeklaroval žiadne.
Publikované v: Praktický lekár, 2016; 38 (15) strany 44-49