Ischemická cievna mozgová príhoda (mozgová ischémia)

Mozgová ischémia alebo cievna mozgová príhoda nastáva, keď je prietok krvi mozgom znížený na niekoľko sekúnd alebo minút. Ak zníženie prietoku trvá viac ako niekoľko minút, dôjde k mŕtvici.

ischémia

Všeobecné zníženie prietoku krvi mozgom (ako sa to deje pri hypotenzii) spôsobuje synkopu, infarkty v pohraničných oblastiach mozgových tepien, dokonca až mozgovú nekrózu v určitej oblasti. Lokalizované zníženie vedie k cieleným neurologickým deficitom.

Ischemická cievna mozgová príhoda sa vyskytuje najčastejšie u starších ľudí.

Príčiny ischemickej cievnej mozgovej príhody

Najčastejšou príčinou ischémie a mozgovej príhody je ateroskleróza s tromboembolizmom a kardiogénnou embóliou.

  • ateroskleróza zvyčajne ovplyvňuje pôvod vnútornej krčnej tepny a pôvod hlavných arteriálnych vetiev mozgu. Aterosklerotické plaky spôsobujú arteriálnu stenózu a hemodynamickú prekážku prietoku.
  • embólia nastávajú, keď aterosklerotický plak praskne a nekrotický materiál (napríklad kryštály cholesterolu a zvyšky spojivového tkaniva) sa uvoľní do obehu a upcháva cievy.

  • vaskulitída (vaskulárna kolagenóza, tuberkulózna, plesňová alebo bakteriálna meningitída)
  • disekcie karotídy alebo intrakraniálnej artérie
  • hematologické ochorenia, ako je polycytémia, trombocytóza, diseminovaná intravaskulárna koagulácia
  • embólie pochádzajúce z rozdvojenia krčnej tepny alebo do sifónu krčnej tepny
  • stavy hyperkoagulability
  • eklampsia v tehotenstve
  • perorálne kontraceptíva
  • lupus
  • mozgový vazospazmus
  • reverzibilná mozgová vazokonstrikcia
  • dehydratácia
  • systémová rakovina
  • užívanie kokaínu a amfetamínov.

Klinické prejavy

Ischemická cievna mozgová príhoda (cievna mozgová príhoda) sa vyskytuje ako náhly výskyt ložiskového neurologického deficitu. Prechodný ischemický záchvat (AIT) sa prejavuje ako neurologický deficit trvajúci menej ako 24 hodín a zvyčajne oznamuje závažný záchvat (úplnú mozgovú príhodu). Ak neurologický deficit pretrváva dlhšie ako 24 hodín, hrozí nám mozgová príhoda.

Príznaky a príznaky sa líšia v závislosti od postihnuté cievne územie a z situácia kolaterálneho obehu.

U ľudí s aterosklerózou po mnoho rokov sa cerebrálny obeh časom prispôsobuje relatívnemu krvnému deficitu. Ak dôjde k náhlemu zníženiu cirkulácie v artérii cez embóliu (teda ischemickú cievnu mozgovú príhodu), títo ľudia sa lepšie vyrovnávajú s deficitom infúzie, pretože ich cerebrálny obeh je už prispôsobený na nedostatok infúzie. Je to veľmi dôležité stav kolaterálneho obehu. Ak je v dobrom stave, môže vyrovnať zníženie zásobovania krvou na danom území.

Aterotrombotické ochorenie vnútornej krčnej tepny a jej vetiev

Vnútorná krčná tepna poskytuje niekoľko vetiev, ktoré zavlažujú mozog: stredná mozgová tepna, predná mozgová tepna, predná cievnatková tepna. Klinické prejavy sa líšia v závislosti od lokalizácie oklúzie.

Ak je miesto oklúzie vyrovnané stredná mozgová tepna a toto je uzavreté na úrovni svojho pôvodu vo vnútornej krčnej tepne, klinickými prejavmi sú hemiplegia, kontralaterálna hemianestézia a homonymná hemianopsia. Ak je zapojená dominantná hemisféra, potom nastáva aj globálna afázia. Ak je ovplyvnená nedominantná hemisféra, narazíme na konštruktívnu apraxiu a anosognóziu. Ak je miesto prekážky na jednej z vetiev strednej mozgovej tepny, objavia sa čiastočné syndrómy: paréza ruky alebo ruky a ramena (brachiálny syndróm), paréza tváre s motorickou afáziou s parézou ramena alebo bez neho (frontálny operulárny syndróm).

Ak je miesto oklúzie vyrovnané predná mozgová tepna, máme dve situácie. Predná mozgová tepna má dva segmenty: predkomunikujúci a postkomunikačný ohraničený prednou komunikujúcou tepnou. Ak je zaujímavá oklúzia predkomunikujúci segment prietok krvi je doplnený prednou komunikujúcou tepnou a oklúzia bude dobre tolerovaná. V prípade záujmu postkomunikačný segment jednostranne existujú kontralaterálne príznaky ako: ochrnutie rastliny a lýtka na opačnej strane, strata citlivosti prstov, chodidiel a lýtka na opačnej strane, paréza paže na opačnej strane, inkontinencia moču, abúlia, oneskorené reakcie, poruchy chôdze a držania tela, dyspraxia ľavých končatín.

Ak má záujem predná cievnatková tepna objavuje sa kontralaterálna hemiplegia, kontralaterálna hypoestézia, homonymná hemianopsia.

Ak sa piest pripája k vnútorná krčná tepna, nízky prietok je najakútnejší v strednej mozgovej tepne, ale ak je kompetentný Willisov polygón, oklúzia je často asymptomatická

Ak Willisov polygón je postihnutý a nemôže zabezpečiť primeranú cirkuláciu, existuje prechodná paréza v bokoch, pleciach a rukách, jednostranná parestézia jazyka, pier, líca, rúk. U štvrtiny pacientov dochádza k prechodnej monokulárnej slepote pred inštaláciou vyššie uvedených znakov, pred vymazaním obrázkov na periférii zorného poľa alebo pred rozmazaným videním v jednom oku, čo varuje pred bezprostredným TIA.

V upchatí bežných krčných tepien sa pri ich vzniku môže objaviť syndróm aortálneho oblúka alebo Takayasuov syndróm.

Aterotrombotické ochorenie v vertebrobazilárnom systéme

V tomto systéme je aterosklerotické ochorenie inštalované hlavne vo vývoji vertebrálnych artérií a distálnych segmentov, ako aj v proximálnej časti bazilárnej artérie.

K oklúzii dochádza v oklúzii vertebrálnej artérie alebo vetvy dolnej vertebrálnej alebo bazilárnej artérie mediálny bulbárny syndróm charakterizovaná paralýzou s atrofiou jednej polovice jazyka na strane lézie (poškodenie XII nervov) a paralýzou ruky a nohy na druhej strane so zníženou hmatovou a proprioceptívnou citlivosťou na polovici tela.

Bočný bulbárny syndróm

Vyvíja sa pri uzávere jednej z nasledujúcich tepien: vertebrálna, cerebelárna, horná, stredná alebo inferolaterálna bulbárna a pozostáva z bolesti, parézy, zníženej citlivosti na strane lézie, ataxie končatiny, pádu na léziu, nystagmu, diplopie, Hornerovho syndrómu tiež na strane lézie, nevoľnosť a zvracanie. Na opačnej strane lézie je pokles bolestivej a tepelnej citlivosti. Väčšina AIT v vertebrobazilárnom systéme trvá 5 až 30 minút a sú opakujúce sa.

Oklúzia hornej cerebelárnej artérie

Výsledkom je ataxia končatín a ipsilaterálna chôdza, závraty, dyzartria, nevoľnosť a zvracanie, horizontálny nystagmus, Hornerov syndróm, všetko na strane lézie a na opačnej strane sa do polovice stratí tepelná a bolestivá citlivosť a hmatová a proprioceptívna citlivosť sa zníži o noha.

Oklúzia v anteroinferior cerebellar artery.

Medzi príznaky patrí hluchota, hučanie v ušiach, paréza tváre, ochrnutie konjugovaných očných buliev, úrazy, závraty, nystagmus, cerebelárna ataxia, nevoľnosť a zvracanie, Hornerov syndróm a strata tepelnej a bolestivej kontralaterálnej citlivosti.

Choroba medzier

Tepny polygónu Willis, stredná mozgová tepna a bazilárne a vertebrálne tepny poskytujú malé prenikajúce vetvy až do 300 mikrónov do hlbokej bielej hmoty mozgu a mozgového kmeňa. Trombóza týchto vetiev, najčastejšie spôsobená vysokým krvným tlakom, spôsobuje lakunárne infarkty s veľkosťou až 2 cm štvorcové. Infarkt spôsobuje náhly neuronálny deficit, ale po niekoľkých týždňoch/mesiacoch môže byť zotavenie úplné. Predstavuje menej ako štvrtinu všetkých útokov.

Medzerové syndrómy ktoré vzniknú v dôsledku poškodenia týchto plavidiel, sú:

  • Čistá motorická hemiparéza so záujmom o tvár, ruky, lýtka, chodidlá a prsty na nohách. V tomto prípade je infarkt lokalizovaný v zadnom ramene vnútornej kapsuly;
  • Čistý senzorický záchvat, v takom prípade oklúzia ovplyvňuje ventrálno-laterálnu talamickú oblasť;
  • Ataxická hemiparéza, infarkt postihujúci základňu mosta;
  • Dysartria s ataxiou ruky alebo paže v záujme kolena vnútornej kapsuly;
  • Čistá motorická hemiparéza a motorická afázia pri trombóze lentikulárnych vetiev.

V prípade obojstranných infarktov vo vnútornej kapsule sa vyskytuje pseudobulbárny syndróm s miernou abuliou, emočnou nestabilitou a pyramidálnymi znakmi.

Diagnostické

Diagnóza je založená na klinických príznakoch a laboratórnych údajoch.

Klinické vyšetrenie musí sa to robiť podrobne, s výskumom všetkých prístrojov a systémov, vykonaním kompletného neurologického vyšetrenia a počúvaním krčných tepien.

Vykonáva sa nasledovné laboratórne testy: súhrn moču, krv a močovina a kreatinín, hladina glukózy v krvi, ESR, koagulačné testy, VDRL, funkcia štítnej žľazy, EKG na stanovenie možných arytmií, ktoré môžu byť zdrojom trombov, lumbálna punkcia na infekciu alebo subarachnoidálne krvácanie (u tých, ktorým sa treba vyhnúť) s intrakraniálnou hypertenziou - riziko náhlej smrti zasiahnutím cerebelárnych mandlí cez okcipitálny otvor).

Asi najdôležitejším laboratórnym vyšetrením je vykonanie CT alebo MRI, ktoré presne zobrazia oblasť infarktu a možné intracerebrálne krvácanie, najmä preto, že v oblasti zobrazovania došlo v poslednej dobe k veľkému technologickému pokroku.

V prípade aterotrombotického ochorenia vnútornej krčnej tepny, zobrazovanie mozgu zostáva najdôležitejším prieskumom, najmä ak pacient prichádza na pohotovosť. Počítačová tomografia (CT) je ideálna na detekciu intrakraniálnych krvácaní, ale aj novotvarov, abscesov, ale je menej citlivá na lokalizáciu infarktov. Ak však MRI nie je k dispozícii, je možné použiť CT s kontrastom.

Magnetická rezonancia (MRI) je veľmi užitočná na presnú detekciu infarktov, dokonca aj tých hlboko v bielej hmote alebo v zadnej fosse. Medzi ďalšie zobrazovacie metódy patrí skúmanie prietoku krvi xenónom a pozitrónová emisná tomografia, ultrasonografia.

Základné hodnotenie mozgovej cievnej sústavy predstavuje kontrastná mozgová angiografia. Táto metóda umožňuje presnú identifikáciu lokalizácie trombov, ulceróznych lézií, stenóz alebo arterio-venóznych malformácií alebo arteriálneho spazmu. Komplikácie metódy (vyskytujú sa u 0,5 - 3% pacientov) sú: alergické reakcie na kontrastnú látku, mŕtvica, zlyhanie obličiek. Variantom klasickej angiografie je angiografia magnetickou rezonanciou, neinvazívna technika používaná hlavne na identifikáciu lézií na extrakraniálnej krčnej tepne.

Pri aterotrombotickom ochorení vertebrobazilárneho systému sa ako zobrazovacie vyšetrenie prvého zámeru vykonáva selektívna cerebrálna arteriografia s prvým úmyslom. CT je užitočné pri detekcii mozgového infarktu. MRI detekuje mozgový infarkt skôr a okrem toho dokáže zistiť bočný bulbárny infarkt (kde CT dáva chyby).

V prípade medzier sa CT používa na identifikáciu supratentoriálnych medzier a MRI pre infratentoriálne a supratentoriálne medzery. Za lakunárny infarkt sa považuje, ak je oblasť infarktu menšia ako 2 cm2.

Profylaxia mŕtvice

Prevencia zahŕňa zaobchádzanie s rizikovými faktormi aterosklerózy, z ktorých najdôležitejšou je vysoký krvný tlak. Malo by sa to začať zmenami životného štýlu, odvykaním od fajčenia, vyhýbaním sa sedavému životnému štýlu, prechádzkami vonku.

Zabráňte náhlemu poklesu krvného tlaku a nadmernému zaobchádzaniu, najmä u starších ľudí, u ktorých sú cievy už čiastočne upchaté a implicitne majú nízky prietok. Cieľom je liečiť ďalšie rizikové faktory, ako je hypercholesterolémia a kontrola cukrovky.

Antiagregačná terapia

Antiagregačná terapia sa používa na prevenciu trombotických príhod.

Odporúča sa podávať aspirín v dávke 75-300mg/deň.

Alternatívou k aspirínu je tiklopidín, ktorý sa podáva v prípade zlyhania liečby aspirínom.

Pacienti s anamnézou ischemickej cievnej mozgovej príhody sú najlepšími kandidátmi na protidoštičkovú liečbu, pretože majú o 8 - 10% vyššie riziko vzniku ischemickej cievnej mozgovej príhody ako v bežnej populácii a vedľajšie účinky aspirínu, napríklad vredy. Žalúdočné a epigastrické ťažkosti sú zatienené dlhodobými výhodami mozgovej príhody. A pri odporúčaných dávkach aspirínu sa tieto vedľajšie účinky vyskytujú občas. Ukázalo sa, že protidoštičková liečba znižuje relatívne riziko ischemickej cievnej mozgovej príhody o 25-30%.

Liečba ischemickej cievnej mozgovej príhody

V súčasnosti v prípade progresívnej ischemickej cievnej mozgovej príhody terapia intravenózne podaný heparín počas 3 - 5 dní.

Pri prijatí bolus 3 000 - 5 000 jednotiek heparínu i.v. nasledovaná infúziou i.v. s 600 - 1 000 jednotkami za hodinu, s nepretržitým monitorovaním, takže čiastočne aktivovaný čas tromboplastínu je> 2N.

Keď je INR (medzinárodná štandardná sadzba) okolo 3, heparín sa zastaví a zapne warfarín s dlhodobým orálnym podávaním.

Volal nízkomolekulárny heparín nadroparín, ktorý sa podáva subkutánne 10 dní.

Chirurgická terapia

Chirurgické zákroky sa obmedzujú na aterosklerotické plaky umiestnené na začiatku vnútornej krčnej tepny, zákrok sa nazýva karotická endarterektómia. Kandidáti na tento typ intervencie sú tí pacienti, ktorí majú viac rizikových faktorov aterosklerózy, symptomatickej hemisférickej ischémie, pokročilej stenózy, ktorá sa nachádza na optimálnej úrovni vnútornej krčnej tepny a perioperačného rizika menej ako 6%. V takom prípade sú riziká chirurgického zákroku nižšie ako riziko ischemickej cievnej mozgovej príhody v budúcnosti.

Pacienti s karotickou stenózou 70 - 99% majú zjavný prínos z operácie. Naopak, ak má pacient asymptomatickú stenózu karotíd a málo susedných rizikových faktorov, je vhodné nevykonávať chirurgický zákrok, pretože peroperačné riziká by prevážili riziká spojené s týmito chorobami.

Ateroskleróza krčnej tepny je markerom koronárnych srdcových chorôb. U viac ako polovice týchto pacientov sú úmrtia spôsobené srdcovými chorobami.

Liečba mŕtvice v akútnej fáze

Mnoho štúdií sa zaoberalo liečením akútnej mozgovej príhody. Zatiaľ sa preukázalo, že rt-PA altepáza intravenózne je najlepším terapeutickým gestom pri akútnej mozgovej príhode. Dávky sú 0,9 mg/kg až do maximálnej dávky 90 mg. Podáva sa 10% v boluse a zvyšok v pulznej terapii počas 60 minút. Najlepšie výsledky sa dosahujú počas prvých 3 hodín po začiatku infarktu.

To všeobecné opatrenia monitoruje sa krvný tlak, pulz, dychová frekvencia a zavádza sa močový katéter na sledovanie straty tekutín. Krvný tlak by sa mal udržiavať relatívne vysoký, aby sa podporila reperfúzia infarktovej oblasti.

V prípade mozgového edému sa manitol podáva intravenózne a znižuje sa príjem tekutín. Mozgový edém je život ohrozujúci zvýšením intrakraniálneho tlaku a stláčaním mozgového kmeňa, čo má za následok zástavu srdca a dýchania. Ak edém po lekárskom ošetrení neustúpi, je potrebná chirurgická dekompresia.

Rehabilitácia pacientov s ischemickou cievnou mozgovou príhodou

Tento aspekt by sa nemal zanedbávať. Rodina by mala byť inštruovaná o udržiavacej liečbe pacienta so zameraním na prevenciu komplikácií. Pacientovi je potrebné pomôcť pri opätovnom začlenení do komunity.

  • Roztrúsená skleróza (roztrúsená skleróza)
  • Intrakraniálna hypertenzia u detí
  • Mŕtvica
  • Mozgová aneuryzma
  • alzheimer
  • Encefalitída
  • Intracerebrálne krvácanie
  • Status epilepticus
  • Subarahnoidálne krvácanie
  • Difúzna choroba s Lewyho telieskami
  • Neuroveda, viac ako trend

Cievna mozgová príhoda je život ohrozujúca lekárska pohotovosť. Objaví sa, keď i.

Šťastie je zložitý proces, ktorý zahŕňa mnoho sietí a mozgových mechanizmov. Prečítajte si o úlohe c.

Viete, kedy je potrebné zavolať sanitku? Pri volaní na službu často panuje zmätok .