K VÝBERU ÚSTNEJ ANTIDIABETIKY - telegram lieku
V roku 1990 dostali ľudia s cukrovkou viac ako 11 miliónov receptov na antidiabetické lieky v hodnote 620 miliónov DM.1 Nemecko zaujíma popredné miesto v spotrebe. Aj keď neexistujú dôkazy o rôznej frekvencii cukrovky, u Nemcov (staré spolkové krajiny) je päťkrát vyššia pravdepodobnosť príjmu perorálnych antidiabetík a trikrát vyššia pravdepodobnosť príjmu inzulínu ako u Britov. V porovnaní so Švajčiarskom a Holandskom je spotreba perorálnych antidiabetík v Nemecku dvakrát vyššia ? Dôkazy o „terapii pohodlia“, pri ktorej sú zanedbané základy liečby cukrovky.2
Základom celej liečby cukrovky typu II (cukrovka nezávislá od inzulínu, cukrovka dospelých) je strava. Diabetici musia zmeniť svoje stravovacie návyky a schudnúť. 80-90% všetkých pacientov s nadváhou s cukrovkou typu II sa dá liečiť týmto spôsobom bez liekov. Predpisovanie perorálnych antidiabetík diabetikom s nadváhou so stabilnou telesnou hmotnosťou nie je opodstatnené. To je nadbytočné a riskantné z dôvodu možných rušivých účinkov.2 V kontrolovanej štúdii prerušenie liečby sulfonylmočovinou u obéznych ľudí, ktorí nedodržiavajú stravovacie požiadavky, nezhoršilo hyperglykémiu.2 O liekoch sa uvažuje, iba ak sa metabolická situácia nedá uspokojivo upraviť. Je pravdepodobné, že to bude najviac u 20 - 30% diabetikov typu II.
V Nemecku sú predpísané takmer výlučne (97%) deriváty sulfonylmočoviny.1 Každý piaty diabetik typu II spočiatku nereaguje na sulfonylmočoviny (primárne zlyhanie). Sulfonylmočoviny zvyšujú sekréciu inzulínu z beta buniek pankreatických ostrovčekov za predpokladu, že ostrovčekový orgán je stále reaktívny, zatiaľ čo biguanid metformín (GLUCOPHAGE RETARD) znižuje produkciu glukózy v pečeni bez ovplyvnenia hladiny inzulínu.
CHARAKTERISTIKA: Sulfonylmočoviny sa delia na deriváty prvej generácie, ako je tolbutamid (RASTINON atď.) Alebo tolazamid (NORGLYCIN), a deriváty druhej generácie vyvinuté po roku 1970, ako je glibenklamid (EUGLUCON atď.) A glipizid (GLIBINESE). Toto rozlíšenie je marketingový produkt bez klinického významu. Desať dostupných sulfonylmočovín sa líši svojimi plazmatickými polčasmi bez toho, aby to malo vplyv na kvalitu účinku. Glipizid, Gliquidon (GLURENORM), Tolbutamid a Tolazamid ? ako biguanid metformín? majú krátky polčas až 8 hodín, glibenklamid a gliklazid (DIAMICRON) majú stredne dlhý polčas (6 až 12 hodín) a chlórpropamid (v Nemecku už nie je komerčne dostupný) dlhý.
Polčas v plazme určuje biologickú aktivitu iba nepriamo. Glibenklamid sa hromadí v bunkách ostrovčekov a pracuje dlhšie ako 16-24 hodín. To prispieva k pretrvávajúcej a nebezpečnej nočnej hypoglykémii pozorovanej u glibenklamidu.3 Kvôli riziku akumulácie sa má dávka zvyšovať až po 3 - 4 dňoch.2
POLIKLINIKA: Klinické porovnania nepreukázali žiadne presvedčivé rozdiely medzi rôznymi sulfonylmočovinami. Štúdie boli často príliš krátke, nedostatočne kontrolované alebo vykonávané s nerovnakými dávkami.2 Pre takmer 90% všetkých receptov na predpis neexistuje dominantné postavenie glibenklamidových prípravkov v Nemecku1.3 Osvedčený, ale nákladnejší tolbutamid (pozri rámček) je porovnateľne dobre tolerovaný, má krátkodobý účinok a pravdepodobne spôsobuje najmenej hypoglykémií. Niektorí diabetici majú ťažkosti s prehĺtaním veľkých tabliet tolbutamidu. Vo väčšine štúdií kombinovaná liečba so sulfonylmočovinami a inzulínom nezlepšila metabolickú kontrolu.2
ROZHODNUTIE O VÝBERE: Tí, ktorí nereagujú dostatočne na tolbutamid, môžu byť lepšie pripravení na o niečo silnejšie sulfonylmočoviny, ako je glibenklamid alebo glipizid. Ak existujú problémy so spoľahlivosťou príjmu (dodržiavanie), sú vhodné dlhšie pôsobiace látky, ako je glibenklamid alebo gliklazid. Starší diabetici by to nemali pôvodne dostávať kvôli vyššiemu riziku hypoglykémie. Ak sú však na to prispôsobené, je vhodné ponechať si dlhšie pôsobiace deriváty, pokiaľ neexistujú dôkazy o hypoglykémii.
Na rozdiel od sulfonylmočovín biguanid metformín nespôsobuje hypoglykémiu ani prírastok hmotnosti. Niektorí lekári ho odporúčajú na liečbu diabetikov typu II „žiaruvzdornou“ obezitou alebo hypertriglyceridémiou. Neexistuje však adekvátna dokumentácia o výhodách biguanidov v takýchto situáciách. Okrem toho, s dlhým zoznamom kontraindikácií (pozri telegram transparentnosti 1990/91, s. 147/148), existuje len ťažko kandidát na príjem metformínu.2
SEKUNDÁRNY PORUCHA: Z pacientov, ktorí majú spočiatku dobrú kontrolu nad sulfonylmočovinami, sa asi u 5% každý rok objaví sekundárne zlyhanie.4.3 Každý druhý človek je po 10 rokoch vykoľajený. Spravidla potom nemá zmysel prepínať medzi rôznymi sulfonylmočovinami v maximálnych dávkach, s možnou výnimkou tolbutamidu na iné sulfonylmočoviny.3
Pre „prevenciu“ sekundárneho zlyhania je rozhodujúca prísna indikácia na začiatku liečby. „Terapeutická liečba“ perorálnymi antidiabetikami bez chudnutia a diéty pripravuje zlyhanie liečby,4 zvlášť keď normalizácia hladiny cukru v krvi naznačuje pacientovi, že môže pokračovať v jedle a zvýšené uvoľňovanie inzulínu vyvolané liekmi stimuluje hlad a prírastok hmotnosti.
NEŽELANÉ ÚČINKY: Hypoglykémia je u sulfonylmočovín bežná, najmä ak sa používajú dlhšie pôsobiace deriváty. V jednej štúdii sa u 31% pacientov užívajúcich glibenklamid, 7% užívajúcich chlorpropamid a 8% užívajúcich inzulín Ultralente vyvinuli mierne príznaky hypoglykémie do jedného roka. Vo švédskej štúdii boli pacienti s glibenklamidom s hypoglykémiou starší a mali horšiu prognózu. 10 z 57 pacientov s hypoglykémiou zomrelo. Niektorí užívali iba 2,5 mg glibenklamidu denne.3
Strata chuti do jedla, nevoľnosť a gastrointestinálne poruchy sú bežné poruchy metformínu. Tieto sa dajú zmierniť, ak sa biguanid užíva s jedlom.3 Nevyčísliteľné riziko laktátovej acidózy si vyžaduje dôkladné laboratórne kontroly.
ZÁVER: Diéta, chudnutie a cvičenie sú základnými kameňmi vedúcich osôb s cukrovkou nezávislou na inzulíne (typ II). Ak pacient zanedbá tieto základné požiadavky, nebude mať žiadny liek úžitok. Všetky antidiabetické lieky na báze sulfonylmočoviny majú rovnakú kvalitu účinku. Krátkodobo pôsobiaci, ale pomerne drahý tolbutamid (RASTINON atď.) Je dobrou prvou voľbou, najmä pre starších ľudí. Dlhšie pôsobiace a o niečo účinnejšie deriváty, ako je glibenklamid (EUGLUCON N atď.), Sa ľahšie prehĺtajú a pri použití raz denne uľahčujú ich spoľahlivé užívanie. Je pravdepodobnejšie, že spôsobia hypoglykémiu. Vyskytujú sa tiež v nízkych dávkach.
Táto publikácia je chránená autorskými právami. Duplikácia, ukladanie a spracovanie v elektronických systémoch je povolené iba so súhlasom arznei-telegram ®.