Karcinóm pankreasu - príznaky, diagnostika, terapia, žltý zoznam

Rakovina pankreasu je zhubné nádorové ochorenie pankreasu, ktoré sa zvyčajne vyskytuje vo forme adenokarcinómu a býva spojené so zlou prognózou.

definícia

Najbežnejším malígnym novotvarom pankreasu sú adenokarcinómy (95%). Vznikajú malígnou degeneráciou z exokrinnej časti pankreasu. Okrem toho môžu novotvary vzniknúť aj z duktálnych buniek (cystické nádory), parenchýmových buniek produkujúcich sekréciu (acinárne nádory) a endokrinnej časti pankreasu.

Epidemiológia

Výskyt rakoviny pankreasu sa v Nemecku pohybuje okolo 10 zo 100 000 obyvateľov. To zodpovedá približne 15 000 novým prípadom ročne. Ochorenie sa zvyčajne vyskytuje vo veku 60 až 80 rokov. Muži a ženy sú postihnuté rovnako. Po karcinóme hrubého čreva a žalúdka je karcinóm pankreasu tretím najčastejším nádorom gastrointestinálneho traktu. Miera päťročného prežitia je 8% u mužov a 7% u žien, čo je najnižšia zo všetkých druhov rakoviny v Nemecku. Vyplýva to okrem iného z neskorej diagnózy a skorých agresívnych metastáz.

príčiny

Podľa usmernenia AWMF sú v súčasnosti nejasné dôkazy o možných rizikových faktoroch pre vznik exokrinného karcinómu pankreasu. Preto neexistuje žiadne konkrétne odporúčanie týkajúce sa stravovania, ktoré by mohlo pomôcť znížiť riziko rakoviny pankreasu. Toto usmernenie odporúča dodržiavať súčasné výživové odporúčania Nemeckej spoločnosti pre výživu.

Najmä pokiaľ ide o príjem vlákniny, zvýšenú konzumáciu strukovín a zvýšený príjem ovocia a zeleniny, odporúčanie nie je v súčasnosti jednoznačne dokázané a príslušné štúdie si niekedy protirečia. Príjem potravy obsahujúci vitamín C môže byť prospešný pre zníženie rizika rakoviny pankreasu. Toto usmernenie hodnotí redukciu tukov a červeného mäsa v strave, ako aj výber nízko-cholesterolovej diéty ako nezníženie rizika vzniku rakoviny pankreasu. Konzumácia údeného/grilovaného jedla môže byť spojená so zvýšeným rizikom rakoviny pankreasu.

Na druhej strane usmernenie odporúča vyhnúť sa nadmernej konzumácii alkoholu, aby sa znížilo riziko rakoviny pankreasu.

Je známe, že fajčenie a obezita sú ďalšími rizikovými faktormi pre vznik exokrinného karcinómu pankreasu. Príbuzní prvého stupňa u pacientov s rakovinou pankreasu majú tiež zvýšené riziko vzniku rakoviny pankreasu sami. Ďalej choroby ako Peutz-Jeghersov syndróm, FAMM syndróm (vrátane syndrómu karcinómu pankreasu a melanómu) a dedičný karcinóm prsníka a vaječníkov vykazujú zvýšené riziko karcinómu pankreasu. Dedičná pankreatitída, dlhotrvajúca chronická pankreatitída a diabetes mellitus 2 tiež zvyšujú riziko rakoviny pankreasu.

Ďalšími potenciálnymi rizikovými faktormi zvýšeného rizika rakoviny pankreasu sú pesticídy, herbicídy, fungicídy, chlórované uhľovodíky, chróm a zlúčeniny chrómu, elektromagnetické polia a výpary paliva.

Patogenéza

Väčšina druhov rakoviny pankreasu sú adenokarcinómy (95%). Majú svoj pôvod v malígnej degenerácii exokrinnej časti pankreasu. Vznikajú z premalígnych prekurzorov epitelu v pankreatickom vývode (pankreatická intraepiteliálna neoplázia - PANINY). Progresia z dysplázie do adenokarcinómu je charakterizovaná akumuláciou genetických aberácií. Existujú tiež cystické nádory, ktoré vznikajú z buniek vývodu a acinárne nádory, ktoré sú odvodené z parenchýmových buniek pankreasu produkujúcich sekréciu.

Zriedkavejšie existujú aj endokrinné nádory, ktoré vznikajú z endokrinných buniek Langerhansových buniek.

Príznaky

Rakovina pankreasu zvyčajne nevykazuje žiadne skoré príznaky.

Možnými príznakmi v priebehu ochorenia sú bolesť v hornej časti brucha, ktorá sa zvyšuje s progresiou nádoru, bezbolestná žltačka, nevoľnosť, zvracanie, strata hmotnosti, nechutenstvo alebo nešpecifické bolesti chrbta. Príznaky môžu byť podobné ako pri chronickej pankreatitíde.

Môže sa objaviť takzvaný Courvoisierov znak, odrazový elastický bezbolestný žlčník so žltačkou. Ako paraneoplastický syndróm môže dôjsť k hyperkoagulabilite. Môže sa vyskytnúť aj opakovaná tromboflebitída na rôznych miestach.

Diagnóza

Diagnózu, ktorá umožňuje diagnostikovať „karcinóm pankreasu“, je potrebné zahájiť v prípade:

Nové epigastrické bolesti a bolesti chrbta
Nový nástup bezbolestnej žltačky
Počiatočná diagnóza akútnej pankreatitídy neznámej etiológie u pacientov> 50 rokov

Odporúčaný postup pri podozrení na rakovinu pankreasu

Na objasnenie podozrenia na nádor sú vhodné rôzne metódy. Patria sem sonografia, endosonografia, multidetektorové CT, MRI s MRCP (cholangio-pankreatografia magnetickou rezonančnou tomografiou) a ERCP (endoskopická retrográdna cholangio-pankreatografia).

Prvým krokom by mala byť sonografia hornej časti brucha. Tu je možné stanoviť podozrenie na karcinóm pankreasu alebo už zistiť metastázy.

Dve najcitlivejšie metódy na detekciu rakoviny pankreasu sú multidetektorové CT a MRI v kombinácii s MRCP. Endosonografia môže byť tiež veľmi citlivá v skúsenej ruke.

Ak sa pomocou týchto metód zistí hromadenie v pankrease, odporúča sa vyšetrenie nádorového markera CA19-9.

Ak sa v pankrease zistí potenciálne úctyhodná masa s podozrením na karcinóm, mala by sa predovšetkým resekovať. Ak existujú odlišné diagnostické indikácie, ktoré by mohli zmeniť postup, napríklad podozrenie na metastázu v anamnéze iného zhubného nádoru, je možné podľa pokynov vykonať endosonograficky riadenú biopsiu. Najlepšie by sa to malo robiť z masy, ktorej prepichnutie má najmenšie riziko komplikácií.

Pred uskutočnením konkrétnej paliatívnej liečby je povinné potvrdenie diagnózy biopsiou.

Predoperačná diagnostika šírenia

Multidetektorové CT a endoskopický ultrazvuk sú metódy odporúčané pokynmi na diagnostiku predoperačného šírenia, t. J. Na hodnotenie lokálneho rozsahu a resekovateľnosti nádoru.

Na vyhodnotenie systematického rozšírenia usmernenie klasifikuje brušný ultrazvuk ako povinný. Ak to nepreukáže systémové metastázy, je potrebné vykonať brušnú multidetektorovú počítačovú tomografiu.

Okrem toho musí staging nádoru zahŕňať röntgenové vyšetrenie hrudníka. Voliteľné stagingové vyšetrenia sú MRI a CT hrudníka. Ako alternatívu je možné použiť aj stagingovú laparoskopiu. Toto je obzvlášť zaujímavé, ak je hodnota CA19-9 nadmerne zvýšená alebo existuje podozrenie na peritoneálne metastázy bez toho, aby sa to zobrazovalo na snímke.

klasifikácia

Rakovinu pankreasu možno klasifikovať podľa klasifikácie TNM a UICC (Únia pre medzinárodnú kontrolu rakoviny).

Klasifikácia TNM

8. klasifikácia TNM z roku 2018 robí túto klasifikáciu:

T1: maximálny priemer nádoru ≤2 cm
T2: maximálny priemer nádoru ≤ 4 cm
T3: maximálny priemer nádoru> 4 cm
T4: Infiltrácia celiakálneho kmeňa, bežnej pečeňovej artérie alebo hornej mezenterickej artérie
N1: 1-3 regionálne metastázy v lymfatických uzlinách
N2: ≥4 regionálne metastázy v lymfatických uzlinách
M1: vzdialené metastázy.

Inscenácia UICC

UICC rozdeľuje rakovinu pankreasu na nasledujúce etapy:

Fáza 0: Tis (karcinóm in situ)
Fáza I: T1 (IA) alebo T2 (IB)
Fáza II: T3 (IIA) alebo N1 (IIB)
Fáza III: T4 (Podľa najnovšej klasifikácie TNM [8. vydanie] je akékoľvek T priradené do fázy III, akonáhle dôjde k situácii N2. Ďalej musí byť prítomné M0. M1 je klasifikovaná ako fáza IV ako predtým )
Fáza IV: M1.

terapia

Jedinou potenciálne liečivou metódou liečby rakoviny pankreasu je chirurgická liečba. Výsledkom je, že usmernenie neodporúča použitie samotnej chemoterapie, chemorádioterapie alebo rádioterapie u pacientov s resekovateľným karcinómom pankreasu.

Toto usmernenie hodnotí stagingovú laparoskopiu ako fakultatívnu pre karcinómy pankreasu hodnotenú ako resekovateľnú. Táto metóda môže pomôcť objasniť situáciu, najmä ak existuje klinické podozrenie na peritoneálnu karcinózu alebo ak existuje výrazný ascit.

Cieľom chirurgickej resekcie u karcinómu pankreasu by mala byť resekcia R0, to znamená odstránenie nádoru u zdravých. Tu je najväčšia šanca na dlhodobé prežitie.

Resekovateľnosť primárneho nádoru

Chirurgická resekcia by sa mala vykonať bez ohľadu na vek pacienta. Existujúce komorbidity, napríklad cirhóza pečene alebo chronické respiračné ochorenia, však môžu byť kritériom pre to, aby pacient neresekoval.

Ak dôjde k infiltrácii susedných orgánov do karcinómu pankreasu, u zdravého človeka môže byť nádor stále resekovateľný, napríklad pomocou resekcie en bloc. Ak je však infiltrovaný kmeň celiakov alebo horná mezenterická artéria, usmernenie neodporúča resekciu primárneho nádoru.

Iná situácia je, keď sú žilové cievy infiltrované, napríklad portálna žila a/alebo horná mezenterická žila alebo slezina. Podľa usmernenia by to nemalo predstavovať vylučovacie kritérium pre primárnu resekciu nádoru.

Ak sa zistia vzdialené metastázy, odporúčajú sa pokyny proti resekcii primárneho nádoru.

Na resekciu rakoviny pankreasu by sa mala používať perioperačná antibiotická profylaxia. To môže znížiť výskyt pooperačných infekčných komplikácií vrátane infekcií rán.

Rozsah resekcie

Ak je prítomná rakovina hlavy pankreasu, je zvyčajne indikovaná čiastočná duodenopankreatektómia s konzerváciou pyloru alebo bez nej. Ak je karcinóm v chvoste pankreasu, mala by sa vykonať ľavá pankreatická resekcia. Ak sa karcinóm nachádza v tele pankreasu, je zvyčajne indikovaná medzisúčetná resekcia ľavého pankreasu alebo v prípade potreby celková duodenopankreatektómia.
V rámci resekcie rakoviny pankreasu musí byť odstránených najmenej desať regionálnych lymfatických uzlín.

Neoadjuvantná a adjuvantná liečba rakoviny pankreasu mimo paliatívnej liečby

V štádiu UICC I-III toto odporúčanie odporúča adjuvantnú chemoterapiu po R0 resekcii nádoru, pokiaľ neexistujú žiadne kontraindikácie.

Použité protokoly chemoterapie sú: Gemcitabín a FU/kyselina folínová (Mayo protokol). S adjuvantnou chemoterapiou je potrebné začať do šiestich týždňov po operácii a jej trvanie má byť podľa pokynov šesť mesiacov.

Ak existuje stav resekcie R1, mala by sa aditívna chemoterapia vykonávať počas šiestich mesiacov. V prípade lokálne pokročilých nádorov klasifikovaných ako nefunkčné možno použiť koncept sekvenčnej liečby pozostávajúci z chemoterapie a radiačnej chemoterapie.

Paliatívna terapia

Smernica odporúča paliatívnu chemoterapiu pre metastatický alebo lokálne pokročilý karcinóm pankreasu s výkonnostným stavom ECOG 0-2.

Gemcitabín sa má používať ako liečba prvej voľby. Alternatívne je možné pri metastatickom karcinóme pankreasu použiť aj kombinovanú terapiu pozostávajúcu z gemcitabínu a inhibítora tyrozínkinázy receptora EGF Erlotinib. Pretože pacienti bez rozpoznateľnej kožnej reakcie nemajú z liečby erlotinibom úžitok, má sa táto účinná látka vysadiť až na osem týždňov po začiatku liečby, ak nedôjde k žiadnym kožným reakciám.

Ďalšou kombináciou, ktorú usmernenie klasifikuje ako odporúčanie „môže“ pri metastatickom karcinóme pankreasu, je protokol FOLFIRINOX pozostávajúci z 5-fluóruracilu/kyseliny folínovej, irinotekánu a oxaliplatiny.

predpoveď

Prognóza rakoviny pankreasu je veľmi obmedzená. Je určená veľmi skorým lymfogénnym, neurogénnym a hematogénnym rozšírením buniek karcinómu. Diagnóza sa zvyčajne stanovuje až v pokročilom štádiu, pretože včasné príznaky často chýbajú. Relatívna 5-ročná pravdepodobnosť prežitia v roku 2014 bola 9% u mužov a 10% u žien. Ukazuje teda najnižšiu mieru prežitia zo všetkých rakovinových ochorení. Medián času prežitia po resekcii R0 je približne medzi 17 - 28 mesiacmi a po resekcii R1/2 8 - 22 mesiacov. Pooperačná letalita je asi 25% počas prvého roka. Prognóza endokrinných a cystadenokarcinómov je o niečo lepšia.

profylaxia

Profylaxia liekov na zníženie rizika rakoviny pankreasu nie je v súčasnosti známa. Nepoužívanie nikotínu môže znížiť riziko rakoviny pankreasu. Toto usmernenie tiež odporúča vyhnúť sa nadmernej konzumácii alkoholu. Diéta obsahujúca vitamín C môže znížiť riziko rakoviny pankreasu.