Kolonoskopický dotazník - PDF na stiahnutie zadarmo
2 Vaša anamnéza (anamnéza) Odpovedzte na nasledujúce otázky. Týmto spôsobom pomáhate vo veľkej miere predchádzať rizikám. Áno Nie Predchádzajúca kolonoskopia Čo sa našlo? Polypy Divertikul Rakovina Zápal (Crohnova choroba, ulcerózna kolitída) Operácia čriev Vykonaný test stolice na skrytú krv Pozitívne príznaky Kŕče Krvácanie Krv na toaletnom papieri Krv na stolici Ďalšie príznaky Strana 2
5 Kolonoskopia (kolonoskopia) Právne informácie Na objasnenie vašich sťažností alebo ako preventívnu prehliadku som vám odporučil vykonať kolonoskopiu. Dostali ste podrobné informácie o tomto vyšetrovaní vrátane druhu, dôvodov, prípravy a implementácie. Pri tomto type vyšetrenia zriedka vzniknú komplikácie. Závažné komplikácie sú hlásené s frekvenciou menej ako 1 až. Poranenia steny zažívacích orgánov s možnými nevyhnutnými operáciami, silné krvácanie z dôvodu odstránenia tkaniva, poškodenie dýchacích funkcií až po zástavu dýchania, sú možné, zvlášť po injekcii sedatíva ako reakcie z precitlivenosti na lieky. Ak dostanete pred skúškou sedatívum, ovplyvní to vašu schopnosť reagovať celé hodiny. Počas tejto doby by ste nemali viesť vozidlá ani obsluhovať stroje. Ak máte akékoľvek otázky alebo chcete vedieť viac podrobností, radi vám poskytneme ďalšie informácie. strana 5
6 Vyhlásenie o súhlase Mám: prečítal som si a porozumel som kolonoskopickému dotazníku, informáciám o pacientovi v kolonoskopii, informáciám o pacientovi v prípade polypektómie a právnym informáciám v kolonoskopii. Mal som dostatok príležitostí klásť otázky. Súhlasím s plánovaným vyšetrením o Áno o Nie Dátum Podpis pacienta Podpis lekára Strana 6
Kolonoskopia, pravdepodobne s polypektómiou: (odraz hrubého čreva, pravdepodobne s odstránením patologických zmien)
DR. med. Ch. Niszewski - Wolfgang Roth Edukácia pacientov Kolonoskopia, v prípade potreby s polypektómiou: (zrkadlenie hrubého čreva, v prípade potreby s odstránením patologických zmien), prosím, pred informatívnou diskusiou