Komplikácie z trvalých výplní na tvári - alternatívy - súkromná prax Dr
„Komplikácie z trvalých výplní na tvári - alternatívy“
Plastická chirurgia 06/2010, Kaden-Verlag
Autori: Michaela Montanari, Andreas Arens, Jutta Liebau
Komplikácie v oblasti tváre vyvolané injekciou permanentných výplní sú často spojené so znetvorujúcimi účinkami pre pacienta a terapeutickým problémom pre ošetrujúceho lekára. Prvé ošetrenia na zmenu tváre sa uskutočnili už v roku 1900. Určite to bolo za iných podmienok, s rôznymi metódami a rôznymi výrobkami, ako je tomu dnes. Odvtedy sa vývoj sortimentu neustále vyvíjal. Nové prípravky prichádzajú na trh v pravidelných intervaloch, takže v súčasnosti existuje veľké množstvo odbúrateľných a nerozložiteľných plniacich látok. Aj keď sú tieto materiály medicínskymi výrobkami s certifikátom CE, na ktoré sa z hľadiska ich potenciálnych požiadaviek vzťahuje zákon o zdravotníckych pomôckach [1], v žiadnom prípade nejde o lieky na lekársky predpis. Používateľ je preto nútený kriticky skontrolovať výrobky, ktoré používa, najmä pokiaľ ide o ich zdravotnú nezávadnosť.
Pri použití permanentných výplní sa neskoré komplikácie vyskytujú častejšie ako nestále výplne
Na jednej strane je potrebné spomenúť estetické aspekty ako indikácie pre použitie výplňových materiálov. Dôraz sa kladie na liečebné postupy, ktorých cieľom je zachovať mladistvosť a príťažlivosť aj vo vyššom veku. V dnešnej dobe by sa nemal zanedbávať často zaužívaný názor, že atraktívny vzhľad pomáha dosiahnuť úspech v profesionálnom živote, a môže tak byť prospešný pre profesionálnu kariéru. Nie je preto prekvapením, že aj muži čoraz častejšie podstupujú tieto primárne esteticky upravené zákroky. Na druhej strane existujú lekárske indikácie, napríklad na kompenzáciu tvorby vrások po silnom úbytku hmotnosti, na poruchy distribúcie tukov (lipodystrofie) alebo autoimunitné ochorenia spojené s tkanivovými dystrofiami (napr. Lupus profundus), ako aj získané alebo vrodené asymetrie tváre (napr. Pri paralýze tváre).
Biologicky nerozložiteľné plniace materiály, takzvané trvalé plnivá, možno rozdeliť do troch skupín:
- Injekčný silikón (PMS 350®, Bioplastique®)
- Prípravky obsahujúce metakryl (Artecoll®)
- Zmiešané výrobky vyrobené z absorbovateľných a trvalých látok (Dermalive®, Evolution®)
Na rozdiel od nestálych výplní sa pri použití permanentných výplní vyskytujú častejšie neskoré komplikácie. Tieto vznikajú často až roky po liečbe a často vedú k nepredvídateľným, trvalým a dramatickým problémom pre pacienta. Preto sú často potrebné komplexné chirurgické opatrenia kombinované s viacerými chirurgickými krokmi a zložitými rekonštrukčnými postupmi, najmä v oblasti tváre. V našich konzultačných hodinách vidíme pacientov s komplikáciami po použití permanentných výplňových materiálov na tvár a ďalšie oblasti tela v pravidelných intervaloch. V nasledujúcej časti sú uvedené niektoré príklady so zreteľnými následkami po vstreknutí rôznych permanentných výplňových materiálov (Artecoll®, Dermalive® a DIY silikón) na tvár.
Štyri roky po liečbe Artecoll sa objavilo nepríjemné kalenie a hrčky
Prvý príklad ukazuje 50-ročnú pacientku po tom, čo jej glabelárny záhyb zväčšil Artecoll. Toto ošetrenie sa uskutočnilo o desať rokov skôr z estetických dôvodov. Až o štyri roky neskôr sa v oblasti vpichu vytvorili nepríjemné indurácie a hrčky. Tieto granulómy boli následne niekoľkokrát externe excidované. Ak sa tieto uzliny s vysokou pravdepodobnosťou opakovali, pacient sa podrobil našej konzultácii obťažujúcim a bolestivým granulómom. Pacient bol psychicky v strese. Problémom bolo vytvrdzovanie mäkkých tkanív, ktoré sa dostalo do mediálneho kútika viečka (obr. 1a-c). Rušivé boli aj jazvy po excíziách v glabelárnej oblasti. Pri súčasnom vzhľade pacient trpel oveľa viac ako pred počiatočným estetickým ošetrením. Kvôli mnohonásobným a frustrujúcim extirpáciám sme spočiatku uskutočňovali konzervatívnu liečbu striktne intralezionálnou kortizónovou terapiou v šesťtýždňových intervaloch. Pred ďalšími intervenciami treba najskôr počkať na priebeh možnej regresie granulómov v dôsledku liečby kortizónom.
47-ročný pacient vykazoval veľké, tvrdé nádory na oboch stranách v oblasti lícnych kostí
Pacientka odhalila, že zväčšenie pomocou lekárskeho prístroja bolo pre ňu príliš drahé
Anamnéza 46-ročného pacienta, u ktorého sa po injekcii tekutého silikónu pred piatimi rokmi prejavilo začervenanie, teleangiektázia, viacnásobné tvrdnutie mäkkých tkanív a bolesť v tvári a hrudníku, bola pôsobivá (obr. 3a-f). Sťažovala sa tiež na postupné obmedzovanie zorného poľa. Pacientka nám prezradila, že zväčšenie oboch oblastí tela zdravotníckou pomôckou bolo pre ňu príliš drahé. Z tohto dôvodu išla do železiarstva a kúpila si tekutý silikónový výrobok. Nenapadla ju myšlienka, že by mohli existovať rozdiely medzi výrobkami železiarstva a lekárskymi výrobkami. Napokon jej injekciu podal dobrý známy - po výslovnom opýtaní sa žena vyjadrila, že nejde o lekára - vpichla tento prípravok na svoje skrášlenie. Viaceré granulómy cudzích teliesok boli odstránené v priebehu operácie trvajúcej niekoľko hodín. V ďalšom priebehu ochorenia došlo k zreteľnému zlepšeniu symptómov, najmä obmedzeného zorného poľa a telangiektázie. Na základe poslednej prípadovej štúdie je potreba presnej anamnézy obzvlášť jasná, aby bolo možné určiť, ktoré výrobky sa použili.
Pomocou kyseliny hyalurónovej možno dosiahnuť estetické výsledky, ktoré sú pre pacienta uspokojivé
Na rozdiel od vstrebateľných plnív vyžaduje použitie permanentných materiálov obvykle jednorazové ošetrenie, ktoré má v ideálnom prípade za následok nereaktívny výsledok. Avšak ošetrenie permanentnými výplňovými materiálmi je spojené s vyššou mierou komplikácií [2] a rizikom dlhodobých účinkov [3] s ireverzibilným poškodením mäkkých tkanív. Z tohto dôvodu sa domnievame, že je potrebné zvážiť alternatívne postupy zväčšovania objemu. Na tento účel sú k dispozícii autológne látky, ako sú autológne tuky alebo transplantáty dermis, ako aj heterológne biologicky odbúrateľné materiály, ako je kyselina hyalurónová alebo kolagén, čo môže pri niekoľkých komplikáciách viesť k uspokojivým výsledkom [4]. Podľa našich skúseností možno s kyselinou hyalurónovou dosiahnuť uspokojivé estetické výsledky pre pacienta. Možné vedľajšie účinky sú v podstate obmedzené na reverzibilné komplikácie, ktoré sa môžu pri používaní týchto výrobkov vyskytnúť. Patria sem začervenanie, opuch, bolesť a modriny. U našich pacientov sme nezaznamenali žiadne alergické reakcie, nekrózu kože, infekcie alebo zmenu farby.
Ak telo malarského tuku zmizne, dobrú rovnováhu objemového deficitu je možné dosiahnuť pomocou autológneho tuku
Ďalším spôsobom kompenzácie nerovností kontúry je použitie vlastného tuku [5, 6]. Obzvlášť pacienti s HIV, ktorí stratia svoje tukové tkanivo malar - s najväčšou pravdepodobnosťou ako súčasť antivírusovej liečby - trpia zodpovedajúcou stigmatizáciou. Dobrú rovnováhu objemového deficitu je možné dosiahnuť pomocou autológneho tuku (obr. 4a, b).
Ďalšou možnosťou použitia vlastného tkaniva ako výplňového materiálu je použitie dermis štepov ako výplňového materiálu odolného voči resorpcii. Pri lupusovej panikulitíde, zriedkavom autoimunitnom ochorení, ktoré nie je zriedka spojené so systémovým lupus erythematosus, zjazvenie topenia podkožného tuku a hlbokej dermy vedie k poruchám s predilekciou v tvári a končatinách, ktoré je možné dobre kompenzovať jedným Dermálny štep sa dá urobiť. Ak existujú nejaké jazvy, poskytuje to vhodný prístup na odstránenie zodpovedajúcej transplantácie. V prípade prezentovaného pacienta (obr. 5a-f) sme boli schopní pomocou existujúceho rezu odobrať transplantát 12 x 8 centimetrov z dolnej časti brucha, prehĺbiť ho a rozdeliť tak, aby bolo k dispozícii adekvátne zväčšenie objemu pre obe polovice tváre. Fixácia sa uskutočnila pomocou uzla nad disekčnými tampónmi.
Komplikácie by mali byť vždy hlásené na plniacich portáloch
Stručne povedané, trvalé výplne nesú riziko výrazných neskorých komplikácií - často spojených s nezvratným poškodením mäkkých tkanív. Vzhľadom na rôznorodosť materiálov, ktoré sú dnes k dispozícii, neodporúčame používať stále plnivá. Namiesto toho by sa mali použiť odbúrateľné látky alebo telesné tkanivá, ktoré podľa našich skúseností môžu viesť iba k reverzibilným komplikáciám, ako sú opuchy, začervenanie alebo hematómy.
Komplikácie, ktoré sa pozorujú po použití stálych a nestálych výplňových materiálov, by sa mali vždy nachádzať v takzvaných portáloch výplní, ako sú www.bfarm.de, www. Zentralregister-filler.de, www.fillerwelt.de. Okrem výrobcov výrobkov by sa mali cítiť adresovaní aj lekári ako používatelia a následní terapeuti zodpovedajúcich komplikácií a samotní pacienti. Po zaregistrovaní komplikácií a výplňových látok sa uskutoční hodnotenie, ktoré poskytne používateľom a postihnutým cenné informácie týkajúce sa frekvencie vedľajších účinkov, najmä typu komplikácií po injekciách do vrások. ako aj poskytovanie rád o možnostiach liečby. Z dôvodu rastúceho počtu dostupných produktov, ako aj v súčasnosti sa zvyšujúceho počtu ošetrení je použitie týchto registračných registrov nevyhnutným nástrojom, aby bolo možné vykonávať ošetrenie spoľahlivo, s malými komplikáciami, a preto je priateľské k pacientovi.
literatúry
- Zákon o zdravotníckych pomôckach (vo verzii zverejnenej 7. augusta 2002 (Federal Law Gazette I, S 3146), ktorý bol naposledy zmenený a doplnený článkom 6 zákona z 29. júla 2009 (Federal Law Gazette I, S 2326). [Http: // bundesrecht.juris.de/ bundesrecht/mpg/overall.pdf]
- Heinz BC, Ladhoff U, Kahl CH a kol. (2008) Hlásenie nehôd o injekčných výplňových materiáloch, hodnotenie systému monitorovania a hlásenia zdravotníckych pomôcok v Nemecku. Bundesgesundheitsbl Gesundheitsforsch Gesundheitsschutz 51: 787-792 (Federálny inštitút pre drogy a lekárske prístroje, Bonn)
- Wiest LG (2009) Spektrum komplikácií po liečbe injekčnými výplňovými materiálmi. J Aesthet Chir 2: 95-104
- Lemperle G, Morhenn VB, Charrier U (2003) Humánna histológia a perzistencia rôznych injekčných výplňových látok na zväčšenie mäkkých tkanív. Aesth Plast Surg 27: 354
- Coleman SR (1995) Dlhodobé prežitie tukových transplantácií: Kontrolované demonštrácie. Aesth Plast Surg 19: 421-425
- Coleman SR (1997) Rekonštrukcia tváre pomocou lipostruktúry. Clin Plast Surg 24: 347-367
Zdroj: Plastická chirurgia 06/2010, Kaden-Verlag