Kŕčové žily (varixy) Nemocnica v Monze
Všeobecný popis
Flebológia sa zaoberá diagnostikou a liečbou chorôb žilového systému. Žily sú hlavnou zložkou krvného systému a umožňujú návrat krvi z periférií do pľúc a pečene na okysličenie a detoxikáciu. Prevencia tejto funkcie v prípade žilového ochorenia bude mať miestne následky aj všeobecné následky na celý organizmus.
Kŕčové žily sú rozšírenia povrchového žilového systému dolných končatín, ktoré sa javia ako turgor (lokálny opuch v dôsledku hromadenia tekutín) pod kožou, modrastej farby, najmä na vnútornej strane nohy a zadnej časti nôh.
Vzhľadom na to, že žilová krv sa nedá správne odvádzať a stagnuje v týchto žilách, časom sa objavia nepríjemné príznaky ako bolesť, ťažkosť, opuch nôh a dokonca aj zmeny na koži ako začervenanie, zápal, až po kŕčový vred - rana, ktorá nikdy sa nehojí, pokiaľ sa nelieči.
V súčasnosti 45% bežnej populácie trpí hydrostatickými kŕčovými žilami v panvových končatinách a prevalencia retikulárnych ciev - telangiektázie - sa blíži k 60%. Tieto dve podmienky, aj keď majú odlišný vzhľad a obehové dôsledky, majú napriek tomu spoločný substrát: objavujú sa v podmienkach existencie kolagénového tkaniva nižšej kvality. Tento faktor je dedičný a na úrovni súčasných lekárskych poznatkov sa nedá zmeniť. Existuje však nádej, že pomocou genetického inžinierstva bude možné tento nedostatok vyriešiť, čím sa vylúči substrát, s ktorým je spojený vývoj väčšiny žilových chorôb.
Ďalšími faktormi, ktoré môžu prispieť k venóznej nedostatočnosti a kŕčovým žilám, sú sedavý životný štýl, strava, ako aj určité konkrétne podmienky, ako je tehotenstvo, profesie, ktoré zahŕňajú predĺžený ortostatizmus, lokálne traumy a samozrejme obezita.
Laserová intravenózna liečba kŕčových žíl
Začíname
Laser je najnovší terapeutický postup v arzenáli metód liečby kŕčových žíl. Prvé terapeutické pokusy sa uskutočnili na začiatku 90. rokov a prvé práce o intravenóznej laserovej liečbe kŕčových žíl vo veľkej safenovej žile publikovali Bone a Navarro v roku 2001. Pre choroby malých safénových žíl sa prvé štúdie začali v roku 2003.
Metóda kombinuje minimálne invazívne pôsobenie laseru intravenóznym prístupom. Spôsob účinku je založený na selektívnej absorpcii laserovej energie hemoglobínom, či už okysličeným alebo nie, z krvi.
Princíp metódy spočíva v premene svetelnej energie laserového lúča na tepelnú energiu prenášanú pomocou filmu z niekoľkých milimikrónov vytvorených z hemoglobínového filmu umiestneného bezprostredne periendoteliálne na úrovni endotelu.
Aplikáciou dobre vypočítaných energií na centimeter žily sa dá zabrániť výskytu prebytku intravenózneho trombu, čo môže následnou rekanalizáciou viesť k opätovnému výskytu choroby a implicitne k zlyhaniu metódy.
Po okamžitom účinku oklúzie žily, buď priamym pôsobením laseru, alebo sekundárnym výskytom trombu pozdĺž lúmenu, nasleduje dlhšie štádium, v ktorom sa oklúzia stabilizuje s fibrózou celej ošetrenej žilovej dráhy.
Najčastejšie táto fibróza predstavuje prirodzený vývoj trombu vytvoreného vo vnútri žily, ale trombus vytvorený pri aplikácii nedostatočnej energie na žilovú stenu môže časom viesť k rekanalizácii a recidíve.
Smery
Výber pacientov pre intravenózny laser sa vykonáva klinicky, najmä však prostredníctvom seriózneho a kompetentného vyšetrenia ecoDopplerom. Podľa medzinárodnej klasifikácie CEAP (Clinical, Etiology, Anatomy, Pathology) je intravenózny laser indikovaný pri liečbe kŕčových ochorení dolných končatín, v ktoromkoľvek z jej štádií. Či už ide o etiológiu chlopňového refluxu na spoji safenózno-femorálny alebo saphenózno-popliteálny, alebo o reflux cez perforujúce cievy, laser dokáže tento stav úspešne liečiť.
V poslednej dobe sa touto revolučnou technikou podarilo vyriešiť aj ťažké prípady, ktoré sa vyskytujú v opakovaní revaskularizácie alebo v prípade neúplne ošetrených tyčiniek. Metóda tiež umožňuje simultánny prístup nedostatočnej palice a niektorých perforujúcich ciev alebo kombináciu liečby v rámci toho istého chirurgického zákroku, pri ktorom sa liečia obe palice, veľká saféna a malá saféna, pre tú istú dolnú končatinu. Môžu sa vyriešiť aj prípady s dvojitou safénou alebo prípady, keď je reflux prednostne smerovaný cez antero-laterálnu bezpečnú vedľajšiu vetvu.
Kontraindikácie sú obmedzené na prípady, keď je katetrizácia žily nemožná alebo riskantná z dôvodu kľukatej trajektórie alebo venóznych aneuryziem, vrodených alebo posttraumatických venóznych malformácií, tehotenstva a závažných porúch zrážania.
TECHNICKÉ
Vyhodnotenie vaskulárneho duplexu je prvým krokom tejto techniky a jeho cieľom je predoperačne zaviesť a označiť pod prevodníkom venóznu cestu, ktorá sa má katetrizovať. Je potrebné zdôrazniť význam ultrazvukového vyšetrenia pri vykonávaní operácie pomocou laseru v dobrých podmienkach a bez ďalších rizík. Pretože táto technika je minimálne invazívna, je Dopplerov ultrazvuk jediným a najpresnejším spôsobom, ako presne vidieť, čo sa deje predtým, počas operácie a samozrejme môžeme okamžite, po operácii, vidieť vplyv úplnej oklúzie ošetrenej žily. Tiež pomocou ultrazvuku sa uskutoční perivenálna infiltrácia roztoku s perivenálnou tepelnou a anestetickou úlohou intra- a najmä pooperačne.
Anestézia použitá pri tomto type vaskulárnej intervencie je buď lokálna anestézia alebo lokálna anestézia s intumescenciou, potencovaná alebo nie intravenózne, alebo si môžete zvoliť celkovú anestéziu.
Výber typu intervencie závisí od viacerých faktorov a je častým rozhodnutím chirurga, anesteziológa, pacienta a prípadne kardiológa, ak si to vyžaduje kolaterálny stav pacienta. Hlavným kritériom je štádium ochorenia korelované s maximálnym množstvom lokálneho anestetika, ktoré je možné infiltrovať.
Ak je postihnutie dolnej končatiny také rozsiahle, že by to vyžadovalo množstvo lokálneho anestetika, ktoré by mohlo generovať nežiaduce systémové účinky, napríklad srdcové, potom sa môže uprednostniť alternatívna celková anestézia. Pre iné situácie postačuje lokálna anestézia.
Monitorovanie pacienta počas celej intervencie sa vykonáva podobne ako pri akomkoľvek inom chirurgickom zákroku. Aj keď hovoríme o minimálne invazívnom zákroku vykonanom pomocou intravenózneho laseru, jedná sa prakticky o chirurgický zákrok.
Chirurg nastaví parametre laserového zariadenia buď pomocou už existujúcich programov v pamäti prístroja, alebo vytvorením nového programu na základe charakteristík prípadu, ktorý však zohľadňuje základné princípy techniky. Zadávajú sa údaje týkajúce sa rozmerov venózneho segmentu, potrebných energií stanovených na základe už existujúcich algoritmov a časov, v ktorých budú tieto energie aplikované na žilu.
Po označení žilovej dráhy a perivenóznej infiltrácie pod ultrazvukovou kontrolou chladeného roztoku ako tepelného a anestetického tlmivého roztoku môže začať intervencia pod jednou z opísaných anestetických foriem. Prvým krokom je katetrizácia žíl alebo venózny prístup.
Tento čas je rozhodujúci na vykonanie zásahu a je možné ho vykonať správne niekoľkými spôsobmi. Perkutánna katetrizácia žily sa uprednostňuje pomocou špeciálnej ihly poskytnutej v spojení s jednorazovým katétrom, ale v osobitných prípadoch sa môže chirurgická denudácia vykonať aj priamym zavedením žily a zavedením katétra po predchádzajúcej fixácii žily na šírku podpery.
Sledovanie ultrazvukovej kontroly venózneho katétra po úroveň chlopne veľkej alebo malej safény v závislosti od operovaného prípadu. Presné umiestnenie katétra je mimoriadne dôležité, aby sa zabránilo vstupu do femorálnej žily alebo popliteálnej žily, s vážnymi následkami, ak je optické vlákno aktívne na tejto úrovni.
Katéter aj vlákno sa zmerajú a označia sterilnou lepiacou páskou v závislosti od dĺžky venózneho segmentu, ktorý sa má ošetrovať. Tieto orientačné body sú obzvlášť užitočné počas intervencie, ktorá umožňuje vyhodnotenie polohy katétra a vlákna vo vzťahu k žilovej trajektórii.
Najmodernejšie lasery dokážu vypočítať v závislosti na dĺžke dráhy zadanej v programe jednotlivé energie potrebné pre každého pacienta a môžu poskytnúť ilustračný obraz o všetkých parametroch zásahu v reálnom čase aj následne pomocou zberu údajov. Po umiestnení katétra vložte vlákno pripojené k laserovému generátoru.
Po dokončení katetrizácie žily a umiestnenia optického vlákna sa laser aktivuje a pomocou značiek na vlákne a katétri sa začne odoberanie vlákna v bloku s katétrom a rovnakou rýchlosťou, pričom sa laserová energia aplikuje na žilovú stenu.
Tu je možné veci robiť dvoma spôsobmi: môžete vlákno navíjať nepretržite prednastavenou rýchlosťou, zvyčajne pri nižšej energii, alebo môžete vlákno navíjať postupne v krokoch 1 - 3 - 3 mm, pričom energie sú úmerné rýchlosti odstúpenie.
Nakoniec je dôležité množstvo laserovej energie distribuovanej na centimeter steny venózneho endotelu, aby sa zabezpečila oklúzia žily. Je zrejmé, že tieto parametre závisia aj od veľkosti žily, typu dostupného laseru a typu optického vlákna spojeného s laserom.
Po celkovej liečbe venóznej trajektórie a ultrazvukovej kontrole, ktorá vedie k oklúzii žily, zvyčajne nasleduje štádium súvisiacich intervencií, ku ktorým sa bude pristupovať osobitne. Intervencia končí kompresívnym obväzom, čo je obzvlášť dôležité terapeutické štádium, kedy pacient opúšťa operačnú sálu najčastejšie na vlastných nohách.
Pooperačne
Pooperačná starostlivosť začína nasledujúci deň a spočíva v každodennom obliekaní operovanej dolnej končatiny pomocou protizápalových a heparinoidových gélov určených na urýchlenie procesu hojenia. Kompresný obväz bude potrebný počas 7 dní, potom bude nahradený kompresným pančuchom druhej triedy, požadovaným počas nasledujúcich 60 dní.
Operácia je zriedka sprevádzaná bolesťou, a keď sa vyskytnú, stačí malý liek proti bolesti. Aj keď je to eminentný ambulantný zákrok, profylaktická liečba trombózy hlbokých žíl má svoje pevné miesto a prednostne sa odo dňa intervencie podá 7 dávok nízkomolekulárneho heparínu (LWH).
Najbežnejším prípadom je perforácia žily vláknom alebo infiltračnou ihlou chladiacich roztokov, ktorá vedie k miestnym podliatinám alebo niekedy k hematómom. Je možné uvažovať o nemožnosti katetrizácie žíl, najmä na začiatku krivky učenia.
Vážne poranenia sú možné pri poraneniach femorálnych alebo popliteálnych žíl nesprávnou manipuláciou s laserovým vláknom, ktoré môže nesprávne vložené alebo bez kontroly ultrazvukom spôsobiť vážne poranenia s následkom hlbokej žilovej trombózy, posttrombotického syndrómu, pľúcnej embólie alebo dokonca smrti.
Pridružené terapie
Pridružené terapie sú predstavované predovšetkým Mullerovou mikrochirurgickou flebektómiou, ktorá sa vykonáva mikroincíziami. Táto flebologická technika umožňuje abláciu varikóznych zväzkov umiestnených pod úrovňou pôsobenia intravenózneho laseru, ktoré by však svojou kľukatou trajektóriou neumožňovali katetrizáciu.
Tieto obaly musia byť odstránené, pretože aj pri absencii retrográdneho prietoku krvi vyriešeného laserom zostávajú mierne rozšírené bezprostredne pod kožou, čo vyvoláva miestny nepekný vzhľad a môže pokračovať v komplikáciách.
Intravenózny laser môže byť tiež spojený s penovou skleroterapiou kontrolovanou ultrazvukom, ktorá sa vykonáva buď na úrovni safénovej osi predtým ošetrenej laserom, alebo na úrovni kŕčových ciev s prívodom z perforujúcich žíl a ktoré neumožňujú katetrizáciu intravenózneho laseru pomocou vláknovej optiky.
Ak je dráha safenóznej žily katetrizovateľná a môžeme vlákno priblížiť k chlopni safény, ale nie sme dosť blízko na to, aby sme dosiahli účinné a dlhotrvajúce uzavretie, je možné priradiť klasickú chirurgickú chromosektómiu k retrográdnemu intravenóznemu laseru, ktorý tuleň a zvyšok žilovej dráhy, aj keď nedávne štúdie neukazujú dlhodobý prínos. Ďalšiu súvislosť je možné urobiť medzi intravenóznym laserom a ligatúrami perforujúcich ciev, ktoré zásobujú kŕčové žily.
výsledok
Správne a objektívne zaznamenanie výsledkov je o to dôležitejšie, že metóda je nová a musí sa dôkladne vyhodnotiť.
Nevyhnutné sú špeciálne informačné listy a špeciálne počítačové programy, ako aj najlepší možný kontakt s pacientmi liečenými kontrolami, ktoré zahŕňajú pravidelné klinické a ultrazvukové vyšetrenie.
Výsledky tejto techniky sú lepšie ako pri klasickej chirurgickej liečbe, tak pri technikách využívajúcich rádiofrekvenciu alebo skleroterapiu.
Venózna oklúzia, okamžite pooperačne a na diaľku, monitorovaná ultrazvukom, je parametrom, na ktorom je založená dôvera flebológov v túto metódu. Doteraz publikované výsledky majú vo väčšinovom percente 100% oklúziu bezprostredne po operácii, 96-98% oklúziu po jednom roku a 90-94% oklúziu po 4-5 rokoch. Pozitívne výsledky však musia brať do úvahy ďalšie faktory, napríklad estetické a ekonomické aspekty u pacientov operovaných bez väčších rezov, ktorí sa môžu okamžite vrátiť k denným činnostiam a do 48 hodín pracovať. Intervencie touto metódou sú zjavne bez hospitalizácie.
Aj keď samotnou novinkou techniky zatiaľ nemáme výsledky na diaľku, krátkodobé a strednodobé hodnotenie nám umožňuje s istotou konštatovať, že toto je súčasný štandard chirurgickej liečby kŕčových žíl dolných končatín. Konkrétne u dávky 459 prípadov liečených intravenóznym laserom a sledovaných po dobu 4 rokov, vybranej z dávky 945 pacientov s kŕčovými žilami v dôsledku osteokompetencie veľkej safény a nízkej safény, bola miera klinického recidívy bola 3%. U chirurgicky ošetrenej skupiny 486 pacientov bola recidíva 4%. Sledovanie sa uskutočňovalo pomocou ultrazvuku.
Chorobnosť v laserovej skupine bola 4% oproti 10% v chirurgicky ošetrenej skupine. Obnova po návrate do práce bola u laseru 2 - 3 dni a u chirurgického tímu 5 - 7 dní. Prijatie pacienta je pre laser výrazne lepšie ako pri klasickom zákroku.
Klinické prípady
Prípady recidívy rekanalizáciou predstavujú percento iba 2% počas sledovacieho obdobia 4 rokov. Takýto prípad bol úspešne liečený obnovením postupu intravenóznym laserom s použitím katétra, ktorý zostal na mieste v žile, aby sa pod celú ultrazvukovú injekciu injikovala sklerotizujúca pena do celej žily.
Špeciálny prípad s diagnózou varikóznej recidívy po neúplnej krosektómii je možné úspešne vyriešiť intravenóznym laserom, čím sa vyhneme rekrosektómii, operácii notoricky známych ťažkostí a mnohým rizikám v podmienkach bohatej lokálnej aneuryzmatickej neovaskularizácie.
Ďalším zvláštnym prípadom recidívy na území malej safény spojenej s ostiovou nedostatočnosťou veľkej safény a kŕčovými žilami na tomto území bol laser liečený na uzatvorenie oboch žíl, pričom katetrizácia bola možná pre obe cesty bez ohľadu na polohu pacienta.
závery
Intravenózny laser je teraz postup, ktorý prešiel za počiatočné štádium, má viac ako 10 rokov nazhromaždených skúseností a státisíce aktívnych operácií. Doterajšie výsledky nás vedú k presvedčeniu, že intravenózny laser je menej invazívny zákrok ako konvenčný chirurgický zákrok, s výrazne kratšou morbiditou a dobou zotavenia, s estetickými výhodami a lepšou akceptáciou pacientmi, čo by sa nemalo robiť. chýbať v terapeutickom arzenáli všetkých tých, ktorí praktizujú flebológiu v treťom tisícročí.
Laser - riešenie problémov so žilami
V prípade hydrostatických kŕčových žíl sa prevencia obmedzuje na elastické pančuchy, venózne toniká a pravidelné cvičenie. Len čo choroba začala, hoci sa kŕčové žily niekedy ani len neobjavili alebo sú malé a malé, jediným radikálnym riešením zostáva chirurgické riešenie. Po opustení, na konci minulého storočia, zmrzačovacích postupov, ako je venózny striptérsky zákrok, a po postupnom ukončení, vzhľadom na preukázanú neúčinnosť, postupov typu CHIVA alebo skleroterapie zostávajú na modernej chirurgickej scéne iba intravenózne techniky. Z nich je potrebný intravenózny laser kvôli vynikajúcim výsledkom na diaľku, nízkej miere recidívy a nedostatku pooperačných komplikácií.
Technika, ktorá bola vynájdená v Európe, ale technologicky zdokonalená v USA, umožňuje pri rovnakom zásahu vyriešiť príčinu ochorenia aj termomechanické odstránenie všetkých nepekných kŕčových žíl na nohe. To všetko je možné vykonať v lokálnej anestézii a pacient môže opustiť kliniku za niekoľko hodín na vlastných nohách. Bolesti prakticky neexistujú, jedinými známkami zásahu, ktoré sa vytvárajú otvormi o veľkosti ihly injekčnej striekačky, sú zvyšky modrín prítomných v zostávajúcich oblastiach, ktoré zmiznú za niekoľko dní.
Princíp samotnej metódy, integrované laserové ošetrenie postihnutých častí žíl, predstavuje záruku dobrého výsledku na diaľku a intravenózny spôsob vykonania zaručuje minimálne invazívny a estetický charakter zásahu. Pacient sa môže rýchlo vrátiť k súčasným činnostiam, ak to nevyžaduje značné fyzické úsilie, alebo ak sa chce vrátiť k niektorej z požadovaných činností, potrebuje iba pár dní na zotavenie. Intravenózny laser znamená nielen úspešnú terapeutickú metódu, ale aj estetický zákrok, bez rezov, stehov, gázového zadku, kovových svoriek, katgutových drôtov vychádzajúcich z kože a zvyšku arzenálu klasickej chirurgie, ktorý už, našťastie, prešiel do kapitoly história medicíny.
Výsledky na diaľku sú vynikajúce, pokiaľ sa 30 dní nevystavujete slnečnému žiareniu. Metóda nie je bolestivá a nevyžaduje po liečbe žiadny režim. Laser tiež umožňuje úspešné liečenie hemangiómov, čím nahrádza sériu namáhavých a rizikových operácií zákrokom, ktorý je možné vykonať v kancelárii za pár minút, bez bolesti a bez ďalších súvisiacich ošetrení. Pokrok dosiahnutý pomocou laserových terapií používaných pri žilových ochoreniach v posledných rokoch plne oprávňuje ich hlavné miesto pri riešení zdravotných problémov, ktoré majú tendenciu postihovať čoraz väčší počet ľudí.