Kýly brušnej steny
Kýly brušnej steny sú najčastejšie choroby, ktoré si vyžadujú chirurgický zákrok. Brušné hernie predstavujú čiastočnú alebo úplnú externalizáciu jedného alebo viacerých vnútorností z peritoneálnej dutiny na úrovni niektorých slabých oblastí brušnej steny.
Existujú aj ďalšie ochorenia, ktoré sú klinicky podobné brušným herniám, ale ktoré treba od začiatku rozlišovať. Sú to:
- udalosti, vykolenia, externalizácia vnútorností sa vyskytuje na úrovni slabých temenných oblastí objavených po operácii alebo traumatických ranách;
- vnútorné hernie, kde sa vnútornosti neexternalizujú, vstupujú do anatomických priestorov vyplývajúcich z usporiadania orgánov: peritoneálne jamky, hiatusy, krúžky;
- diafragmatické hernie, pri ktorých orgány v bruchu vstupujú do hrudníka;
- peritoneálne hernie, ktoré sú extrémne zriedkavé.
Brušné hernie môžu byť vrodené alebo získané. Vrodené kýly sa vyskytujú v dôsledku neúplného vývoja brušnej steny alebo v dôsledku prítomnosti neobliterovaného peritonea-vaginálneho kanála, ktorým sú externalizované brušné vnútornosti. Získané kýly sú výsledkom vzájomného pôsobenia dvoch síl; na jednej strane odpor brušnej steny určený kvalitou jej štruktúr a tlakom vyvíjaným zvnútra na ňu. Brušná stena má takzvané slabé miesta (herniálne oblasti), ku ktorým je možné pridať ďalšie faktory, ako je discolagenóza, ascites, obezita podporujúca výskyt hernií.
Herniované oblasti brucha sú: inguinálne oblasti, pupok, biela čiara, bránica, polmesiac Spieghel. Malé a opakované námahy alebo veľké a náhle námahy sú ďalšími faktormi, ktoré predisponujú k výskytu hernií v dôsledku tlaku vyvíjaného zvnútra na brušnú stenu.
Subjektívne klinické príznaky brušnej hernie sú nešpecifické, bolesť je príznakom, ktorý dominuje v obraze, ale tiež sa javí odlišne od jedného pacienta k druhému. Môže sa javiť ako pocit ťažkosti, ťahu vo veľkých herniách a ako pocit ostrej bolesti, bodnutie v malých herniách.
do objektívne klinické vyšetrenie kýla sa javí ako tvorba nádoru v herniálnych oblastiach. Pre diagnostiku kýly sú najdôležitejšie dve charakteristiky: redukovateľnosť hernie a tendencia k expanzii pri námahe. Neliečené kýly zväčšujú objem a stávajú sa neredukovateľné. Hlavné komplikácie hernií sú: herniálny väz (keď sa zachová vaskularizácia herniálneho vaku) a herniálne uškrtenie (vaskularizácia je ovplyvnená a môže viesť k nekróze). Ak sa vyskytnú tieto komplikácie, zhorší sa zdravotný stav pacienta a je potrebné urýchlene zahájiť liečbu.
Liečba hernií brušnej steny je výlučne chirurgické (s výnimkou ľudí, ktorí majú kontraindikácie pre chirurgický zákrok a majú prospech z konzervatívnej ortopedickej liečby obväzmi alebo pásmi na zníženie hernií). Chirurgická liečba spočíva v izolácii herniálneho vaku, ošetrení jeho obsahu a v prvom rade v obnove brušnej steny. V poslednej dobe sa na obnovu steny používajú polyesterové alebo polypropylénové parietálne náhrady.
etiopatogenéza
Vrodené brušné kýly sú zjavné od narodenia alebo ich možno pozorovať neskôr a sú spôsobené buď neúplným vývojom brušnej steny, alebo existenciou peritononeovaginálneho kanála, ktorý nie je vyhladený, cez ktorý sú vnútornosti externalizované.
Získaná brušná kýla je výsledkom vzájomného pôsobenia dvoch kategórií síl: odpor brušnej steny určený zložením, ako aj kvalitou jej štruktúr a tlakom vyvíjaným zvnútra na ňu predstavovaným tlakovým gradientom brušných vnútorností.
Sila brušnej steny Je ovplyvnená určitými miestnymi faktormi, ako sú herniálne oblasti, a všeobecnými faktormi, ako sú konzumné choroby, ktoré ovplyvňujú trofiku brušnej steny, ascites rôzneho pôvodu, hypotyreózu, obezitu a diskolagenózu, v ktorej je spojivové tkanivo horšej kvality. Dôležitý je aj sex a špecifické anatomické vlastnosti žien (panva so zväčšeným priečnym priemerom) vysvetľujú zvýšenú frekvenciu femorálnych hernií.
Prvok tlaku predstavuje buď malé, ale opakované úsilie, ako je chronická zápcha alebo kašeľ, alebo veľké brutálne úsilie.
Typy brušných hernií
Inguinálna kýla: predstavuje zďaleka najvyššie percento typov hernie (80 - 90%), vyskytujú sa v najslabšej oblasti štruktúry brušnej steny - v oblasti slabín. Táto oblasť je reprezentovaná inguinálnou trajektóriou.
Stehenná kýla je na druhom mieste vo frekvencii a je trikrát častejšie u žien ako u mužov, kvôli väčšiemu priemeru priečneho priemeru panvy a väčšiemu stehennému krúžku. Spravidla výskytu femorálnych hernií predchádza obezita, podvýživa, vek, opakované tehotenstvo atď. V oblasti stehennej kosti dochádza k externalizácii hernií.
Pupočná kýla zaujíma tretie miesto vo frekvencii predstavujúcej 5 - 10% celkových hernií a javia sa periombilicky.
Kýla bielej čiary je častejšia u mužov a predstavuje asi 2% všetkých hernií. Biela čiara brucha je spojivový reliéf umiestnený na stredovej čiare brucha, ktorý je výsledkom priesečníka širokých brušných svalov, ktorý sa tiahne od xiphoidného prívesku po stydké oko.
Epigastrická kýla je spôsobený výčnelkom správneho mazu a pobrušnice medzi skríženými vláknami pravého brušného obalu na úrovni bielej čiary medzi xiphoidnými a pupočnými príveskami.
Hernia Spiegel je to subumbilická kýla, ktorá sa objavila na úrovni polmesiaca Spiegelovej línie.
Bedrová kýla je zriedkavý a vyskytuje sa cez horný Grynfelttov trojuholník a dolný Petitov trojuholník.
Panvová kýla je tiež zriedkavý a vyskytuje sa vo fosse obturátora, vo veľkej alebo malej sedacej dierke a v perineu. Zvyčajne sa vyskytuje u starších ľudí, u žien s casickým pohybom a najmä u žien.
príznaky a symptómy
Kýly brušnej steny majú spoločný príznak bolesť, môže to mať rôzne formy. Bolesť sa môže vyskytnúť aj v konkrétnej oblasti iného stavu a možno ju zameniť s biliárnou kolikou alebo peptickým vredom, tento prípad je bežnejší u hernií bielej čiary alebo pupočných kýl. Je potrebné mať na pamäti, že tieto stavy môžu existovať spolu s kýlou a musia sa liečiť odlišne. Pokiaľ nie je kýla komplikovaná uškrtením, symptómov je málo, ale keď sa vyskytnú komplikácie, množia sa a syndróm vysokej črevnej oklúzie. Takto sa javia zvracanie ktoré sa stávajú čoraz hojnejšími, črevné slučky sa uvoľňujú a objavujú sa plynatosť brucha, a tranzit pre výkaly a plyny zastaví sa od prvých hodín uškrtenia črevnej slučky.
Diagnóza a komplikácie
Odlišná diagnóza
komplikácie
Kýly brušnej steny sa postupne evolučne zvyšujú a môžu dosiahnuť obrovské rozmery. Komplikácie, ktoré sa môžu vyskytnúť, sú život ohrozujúce. Najčastejšie komplikácie sa týka neredukovateľnosť hernie ktorá má dve formy: herniálne uväznenie keď je vaskularizácia postihnutého segmentu normálna a uškrtenie hernie keď je ovplyvnená aj vaskularizácia a má škodlivé následky pre príslušný orgán. Lézie herniovaných vnútorností (tenké črevo, zriedka hrubé črevo) sa postupne vyvíjajú v závislosti od veku hernie, ako aj od intenzity zúženia.
Peritonitis hernia je ďalšou komplikáciou hernie a je procesom peritonitídy lokalizovaným v herniálnom vaku. Určujúcimi faktormi sú zvyčajne traumy alebo cudzie telesá, ktoré perforujú herniálny vak.
Herniované nádory komplikuje kýlu a nachádzajú sa buď vo vnútornostiach v herniálnom vaku alebo v perisakulárnej oblasti.
Herniovaná tuberkulóza je zvyčajne spojená s peritoneálnou tuberkulózou a vyskytuje sa najmä u ľudí s tuberkulózou v anamnéze.
Ultrazvukové cudzie telesá z tráviaceho traktu, ktoré sa dostanú do herniálneho vaku.
Liečba
Liečba brušných hernií je výlučne chirurgické. U starších ľudí s mnohopočetnou patológiou, ktorí majú kontraindikácie pre chirurgický zákrok, je to nevyhnutné konzervatívna liečba s opasky, obväzy aby sa herniový vak udržal vo vnútri brucha.
Chirurgická liečba spočíva v izolácii herniálneho vaku, liečbe jeho obsahu a v prvom rade v obnove brušnej steny. Liečba uškrtenej hernie je tiež chirurgický a vykonáva sa v prípade núdze. Vyrieši sa tak parietálny defekt, ako aj komplikácia spôsobená uškrtením - črevná oklúzia.
V závislosti od existujúcich anatomicko-klinických foriem sa používajú rôzne chirurgické techniky.
princípy počas zásahu sa sleduje: aseptická technika, správna, bez zbytočných vzletov, schátraná; pohodlný prístup, ligácia a vysoká resekcia miešku s resekciou presakulárneho lipómu; zvolí sa operatívna technika prispôsobená subjektu, veku, kvalite tkaniva a rozmanitosti hernií.
Pooperačná starostlivosť označuje zdvíhanie miešku, mobilizáciu v posteli od večera operácie a cez salón nasledujúci deň, obnovenie normálnej stravy, ak zásah nemal vplyv na črevo.
Pooperačné komplikácie sú všeobecné a lokoregionálne. Všeobecné sa zvyčajne objavujú u starších alebo zmrzačených a pozostávajú z močových komplikácií, tromboflebitídy, pľúcnej atelektázy. Lokálnejšie regionálne komplikácie sú bežnejšie a zahŕňajú: inguinálny hematóm a podliatiny, parestézia okolo rany, edém a skrotálny hematóm, hnisanie rany.
relapsy môžu byť okamžité alebo oneskorené a vyskytujú sa na úrovni 2 - 10%, aj keď bola použitá presná technika.
Výsledky chirurgickej liečby sú dobré, líšia sa v závislosti od veku pacienta, kvality tkanív, umiestnenia a odrody hernie a prognóza je priaznivá.