Lézie intestinálneho žiarenia
Ožarovacia terapia je súčasťou liečby opakujúce sa novotvary panvy a brucha. Pacienti sú ožarovaní pred alebo po chirurgickom zákroku na rôzne neoplazmy, vrátane tých kolorektálne, urologické a gynekologické. Viac ako 50% pacientov s novotvarmi panvy je kandidátmi na rádioterapiu na liečbu primárneho alebo recidivujúceho ochorenia.
Aj keď sú výhody tejto terapie dobre známe, zničenie zdravého nezhubného tkaniva môže byť závažné. Konečník je často poranený, pretože je pripevnený k panve. Pooperačné zrasty panvy spôsobujú, že sú tieto slučky citlivé na poškodenie žiarením. Aj keď presný výskyt zostáva kontroverzný, ožarovaná enteritída sa zvyšuje a odhaduje sa na 2 - 5% pacientov liečených brušnou alebo panvovou cestou. Prevalencia sa pohybuje od 0,5 do 37%, v závislosti od ožarovacia technika, prijatá dávka, ožarovacie pole.
Príznaky sa môžu objaviť skoro, niekoľko hodín po liečbe, krátko po nej alebo mesiace a roky po ukončení liečby. Včasná prezentácia obsahuje anorexia, nevoľnosť, zvracanie, brušné kŕče, hnačky, tenezmus a debakel sliznice konečníka, krvácanie z konečníka. Neskorá prezentácia je všeobecne zákerná a objavuje sa roky po liečbe. Najbežnejším príznakom je kolická bolesť brucha spôsobená čiastočnou nepriechodnosťou čriev, spolu s nevoľnosťou a vracaním, chronickou vodnatou hnačkou alebo steatoreou, malabsorpciou, preplnením baktériami a tvorbou fistúl.
Prevencia je jediným dôležitým prvkom pri kontrole radiačných poranení. Aj keď je výpočet dávky predúpravy dôležitý, boli nahradené počítačovými výpočtami. Ukázalo sa, že trojrozmerné plánovanie liečby je presnejšie a bezpečnejšie. 10% zníženie ožarovania s predĺžením trvania môže významne znížiť vedľajšie účinky bez ovplyvnenia celkovej dávky ožiarenia. Štúdie na báriu a báriu vykonali predúpravu, aby sa zistilo, koľko čreva je v panve. Aby sa znížilo ožarovanie zdravých orgánov, študujú sa rôzne polohy tela a metódy na minimalizáciu ožarovania v zdravom tkanive.
Študuje sa tiež niekoľko inovatívnych farmakologických terapií. Medzi ne patrí podávanie antioxidantov, ako je vitamín E, a zlúčenín podobných vitamínu E, oktreotidu, epidermálneho rastového faktora, rastového hormónu, oxidu dusnatého atď.
Prirodzený vývoj ožarovacej enteritídy je ťažké predpovedať z dôvodu nedostatku informácií o týchto pacientoch. Často zomierajú na primitívny novotvar. Správy ukazujú, že 50% pacientov s novotvarmi a enteritídou vyvolanou žiarením prežije viac ako 3 mesiace po operácii. Boli pozorované 12 mesiacov s priaznivým vývojom. U ostatných pacientov sa prejavovali pretrvávajúce príznaky, u ktorých sa vyvinuli komplikácie. Miera päťročného prežitia je 40%.
Patogenéza
Novo prijatá dávka ožarovania je šedá. 1 sivá je ekvivalent 100 rad. Aj keď sa ožarovacia lézia môže vyskytnúť pri dávkach pod 40 šedých, závažné lézie sa zvyčajne vyskytujú pri dávkach nad 50 šedých. Minimálna tolerancia je dávka, ktorá spôsobí radiačné poškodenie u 5% pacientov za 5 rokov. Maximálna tolerančná dávka je dávka, ktorá po 5 rokoch spôsobí u pacientov 25-50% lézií. To predstavuje 45 - 65 sivých pre tenké črevo, 45 - 60% sivých pre hrubé črevo a 55 - 80% pre konečník. Bezpečnostné okienko neexistuje, pretože dávka, ktorá spôsobí poranenie, je veľmi blízka dávke požadovanej pri liečbe.
Bunky sú na terapiu najcitlivejšie počas fázy mitotického delenia G2 a M, preto sú pre zotavenie z tkanív dôležité odpočinkové obdobia medzi ožarovaním. Bunky, ktoré sa delia najrýchlejšie, sú najradiosenzitívnejšie.
Ožarovacia lézia je najlepšie opísaná dvoma spôsobmi. Akútna lézia závisí od frakcionácie dávky, frekvencie liečby, typu ožarovania a veľkosti poľa.. Akútne poranenie je spôsobené poškodením mitoticky aktívnych kryptických črevných buniek. Na druhej strane je chronické poškodenie spôsobené ovplyvňovaním najmenej mitotických vaskulárnych spojivových a endoteliálnych buniek. Chronické poranenie závisí od celkovej dávky použitého žiarenia.
Ožarovanie poškodzuje normálnu repopuláciu povrchového epitelu novo pestovanými bunkami z kryptických epiteliálnych buniek. Normálna obnova populácie vyžaduje 5-6 dní. Toto poškodenie vedie k rôznym stupňom stiahnutia jadra vlasových buniek. Strata absorpčného povrchu vedie k malabsorpcii, ktorá sa prejavuje hnačkami. V závislosti na stupni alterácie slizničnej bariéry sa tvoria mikrobubliny. Mikroklcerácie sa môžu spájať a vytvárať hlboké lézie. Medzibunkové spojenia sú prerušené, čo umožňuje prechod častíc obsahujúcich endotoxín z lúmenu do plazmy.
K prasknutiu prispieva aj zhoršenie prívodu krvi poškodením kapilárneho endotelu. Môže dôjsť k invázii sliznice črevnými mikróbmi a sepse. Terapeutické dávky zvyčajne nemajú tieto závažné následky a pri závažných príznakoch je potrebné podozrenie na radiačnú terapiu alebo ju znížiť. Mitóza v kryptách sa vráti do normálu za 3 dni. Úplné histologické zotavenie si vyžaduje 6 mesiacov. Chronické účinky sa prejavujú po 6 - 24 mesiacoch a sú spôsobené hlavne obliteratívnou arteritídou a trombózou ciev s ischémiou a nekrózou.
Kombinácia akútnych a chronických lézií sa môže vyskytnúť v rôznych stupňoch zápalu, zhrubnutia, ukladania kolagénu a črevnej fibrózy, ako aj pri poškodení črevných slizníc a motorických funkcií.
Príčiny a rizikové faktory
Aj keď je ožarovanie zodpovedné za lézie, existujú určité predisponujúce faktory, ktoré zvyšujú riziko ožarovania:
- predchádzajúca operácia spôsobuje tvorbu adhézií, ktoré majú tendenciu fixovať črevá a vystavovať ich ožarovaniu
- pacienti s hypertenziou, cukrovkou a generalizovanou aterosklerózou sú vystavení zvýšenému riziku okluzívneho vaskulárneho ochorenia
- ženy, slabé alebo staršie osoby môžu mať viac črevných slučiek v panve a môžu byť vystavené ďalšiemu žiareniu
- Hypoxické bunky sú menej citlivé na ožarovacie lézie, podávanie hyperbarického kyslíka v čase ožarovania na zvýšenie deštrukcie nádoru a deštrukcie zdravých buniek
- niektoré chemoterapeutické látky, adriamycín, metotrexát, 5-fluóruracil, bleomycín, zvyšujú citlivosť na ožarovanie
- Pacienti so zápalovým ochorením čriev sú vystavení zvýšenému riziku toxicity.
Stupeň poškodenia čreva priamo súvisí s celkovou dávkou žiarenia, frakcionáciou a distribúciou dávky v periférnych tkanivách. Na začiatku vývoja liečby ožarovaním jednotlivé vysoké dávky spôsobovali závažné alebo smrteľné vedľajšie účinky, rovnaká kumulatívna dávka podávaná v malých frakciách počas niekoľkých dní alebo týždňov bola lepšie tolerovaná.
Napríklad jedna dávka 3 000 rad pre pažerák je tolerovaná negatívne, avšak pri rozdelení dávky na 4 až 6 týždňov je tolerovaná dokonca aj celková dávka 6 000 - 7 000 rad.
K rozvoju enteropatie prispieva aj nadmerné vystavenie normálnemu tkanivu susediacemu s radiáciou. Súčasné techniky umožňujú presné riadenie radiačnej energie v cieľových tkanivách intrakavitárnym, ako aj externým ožarovaním supervážnym ožarovaním, viacerými portálmi a vylepšením štítu pre susedné orgány.
Vedľajšie účinky rádioterapie možno znížiť:
- použitie presných viacsmerových kolimátorov
- počítačom podporovaná dozimetria
- oveľa stabilnejšie intrakavitárne aplikátory
- predĺženie intervalov medzi frakcionovanými dávkami a nižšou dávkou na frakciu.
príznaky a symptómy
Skoré prejavy.
Neskoré prejavy.
Medzi komplikácie patrí: črevná obštrukcia, črevné krvácanie, rekvaginálne fistuly, rekto-močový mechúr, enterokol, malabsorpcia, abnormality elektrolytov, dehydratácia, perforácia, stenóza močovej trubice, cystitída.
Klinické príznaky a prvky chronického ožarovania môže byť ťažké pripísať predchádzajúcej liečbe ožarovaním. Klinické prejavy sa môžu vyskytnúť po mesiacoch alebo rokoch subklinickej progresie. Približne u všetkých pacientov, ktorí dostávajú viac ako 150 dávok denne, sa vyvinie akútna ožarovacia enteritída, dokonca aj počas liečby alebo krátko po liečbe. U 5-10% pacientov spôsobuje vystavenie čriev celkovej dávke viac ako 5 000 radov rozvoj chronickej ožarovacej enteritídy.
Diagnostické
Laboratórne štúdie
Zobrazovacie štúdie.
Jednoduché röntgenové snímky brucha sú nešpecifické. Počas počiatočnej fázy sa môže objaviť ileus, rozšírené slučky, hladina tekutín vo vzduchu v prípade intestinálnej obštrukcie.
CT vyšetrenie brucha a panvy je najlepšou štúdiou na posúdenie črevnej obštrukcie. Toto môže odlíšiť čiastočnú prekážku od úplnej a môže určiť umiestnenie prekážky. Okrem toho možno často identifikovať opakujúce sa novotvary. Väčšina pacientov s príznakmi obštrukčného žiarenia má opakujúce sa čiastočné prekážky. Pacienti s úplnou intestinálnou obštrukciou vyžadujú chirurgické vyšetrenie a definitívne ošetrenie na základe objavenej patológie.
Kontrastné štúdie tenkého čreva a hrubého čreva. Gastrointestinálne vyšetrenia horného bária presne definujú lokalizáciu, rozsah a povahu stenotických lézií. Slizničné lézie sú podobné ako pri zápalových ochoreniach čriev (zhrubnutie steny, edém submukózy, infiltrácia črevnej steny vláknitým tkanivom). Medzi ďalšie prvky patria sínusy a fistuly, oblasti akumulácie kontrastu a rýchly intestinálny prechod kontrastných látok.
Test selén-75 homocholickej kyseliny taurovej (SeHCAT). Enterické lézie spôsobené ožarovaním vedú k rozsiahlym črevným abnormalitám, ktoré spôsobujú zníženú hladinu žlčovej kyseliny a vitamínu B12, zvýšené vylučovanie tuku vo výkaloch a zvýšenú malabsorpciu laktózy. Tieto spoločné faktory spôsobujú rýchly prechod črevom pri chronickej hnačke. Znížené množstvo žlčových solí spôsobuje katarznú reakciu, ktorá neskôr prispieva k hnačkám. Na posúdenie zmeny metabolizmu žlčových solí baktériami hrubého čreva sa môže použiť test dýchania žlčovými kyselinami alebo priame meranie žlčových kyselín v stolici.
SeHCAT je syntetická konjugovaná žlčová kyselina, ktorá je rezistentná na konjugáciu a dehydroxyláciu. Môže sa použiť na hodnotenie aktívneho transportu žlčových kyselín v terminálnom ileu. Pacienti so slabou absorpciou SeHCAT a retenciou dobre reagujú na liečbu cholestyramínom. Môže sa tiež použiť na vyhodnotenie účinnosti antidiareálnych látok pri znižovaní času prechodu.
Vykonané postupy.
endoskopia všeobecne sa mu v akútnej fáze ožarovania enteritída vyhýba z dôvodu rizika perforácie. Na diagnostiku alebo liečbu krvácania môže byť potrebná kolonoskopia. V týchto prípadoch sa endoskopia vykonáva opatrne s minimálnou intestinálnou insufláciou. Črevná a rektálna sliznica je drobivá a edematózna s oblasťami povrchovej ulcerácie. Pri silnom akútnom ožiarení je sliznica zapálená s opuchmi a rozsiahlymi ulceráciami. Bledá, tenká, drobivá sliznica s výraznými telangiektázami charakterizuje endoskopiu pri chronickej enteropatii.
Endoskopická kapsula je to užitočné na zvýraznenie oblastí krvácania v tenkom čreve, ktoré nie sú dostupné pri tradičnej endoskopii. Môže však byť zasiahnutý v stenotickej oblasti a riskovať úplnú črevnú nepriechodnosť.
Histologické vyšetrenie. Zápal sliznice s nekrózou a ulceráciou charakterizuje histologické prvky akútnej enteritídy a kolitídy. Tieto prvky sa objavia dva týždne po ukončení liečby a počas niekoľkých nasledujúcich mesiacov postupne ustúpia regeneráciou slizníc. Povrch epiteliálnych buniek v črevných kryptách vykazuje výrazné zväčšenie s vyčerpaním mucínu a atypických veľkých jadier. Napriek intenzívnej zápalovej reakcii je architektúra sliznice zachovaná.
Prvky, ktoré charakterizujú chronické lézie, sú obliteratívna arteritída, fibróza spojivového tkaniva a atrofia sliznice. Krvné cievy z lamina propria a submukózy sú ektázia s intímnou fibropláziou, hromadením penivých makrofágov a zhrubnutím hyalínu v stenách ciev.
Odlišná diagnóza je spôsobený nasledujúcimi chorobami: syndróm bakteriálnej premnoženia, obštrukcia hrubého čreva, hemoroidy, zápalové ochorenie čriev, perforácia čreva, malabsorpcia, peptický vred, proktitída a anusitída, gastrointestinálny novotvar, divertikulárne krvácanie, ischemická kolitída.
Liečba
Lekárska terapia.
Terapia akútnych lézií závisí od symptómov a od liečby chronických lézií od lokalizácie lézie. Na potlačenie príznakov sa podávajú lieky proti hnačke, sekvestranty žlče, antiemetiká, aspirín a sukralfát. Jednoduché podávanie železa je postačujúce u niektorých jedincov s miernym krvácaním a anémiou.
Topické steroidy a klystíry sukralfátu naznačujú, či príznaky súvisia s poškodením konečníka. Je indikovaná formálna instilácia konečníka a endoskopické terapeutické intervencie: argónová ablácia, YAG laser, argónový koagulátor.
Chirurgická terapia.
Zvyčajne sa označuje ako posledná možnosť v prípade komplikácií (perforácia, obštrukcia, odtok abscesov, fistuly, lokálna infekcia rany). Chirurgický zákrok by mal byť čo najkonzervatívnejší. U pacientov, ktorým bola podaná vysoká dávka panvového žiarenia, sa treba vyhnúť brušnej chirurgii. Rektálna resekcia má operatívnu chorobnosť 12 - 65% a úmrtnosť 0 - 13%. Resekcia postihnutého čreva môže byť zložitá z dôvodu nemožnosti diferenciácie postihnutých slučiek pri laparotómii.
Procedúra bypassu čriev môže to byť potrebné v závislosti od chirurgických prvkov a technických ťažkostí. Aj keď sa preukázalo, že resekcia má zvýšený výskyt úmrtia na bypass, postihnuté črevo, ktoré po sebe zanechalo, môže tiež spôsobiť krvácanie a fistulóznu perforáciu. Bolo opísaných niekoľko resekčných techník s primárnou alebo sekundárnou anastomózou, kolostómiou alebo ileostómiou. Možno bude potrebné obmedziť prísne pravidlá. Ak je striktúra dlhá, existuje riziko perforácie. Rektovaginálne fistuly sa môžu uzavrieť spontánne alebo po diverznej kolostómii. Ostatné fistuly vyžadujú chirurgický uzáver.
prevencia.
Prevencia má jediný význam pri kontrole lézií intestinálneho ožarovania. Aj keď je predbežný výpočet dávky dôležitý, dnes ho nahradili počítačové výpočty, ktoré sa ukázali ako bezpečnejšie a presnejšie. Znižovanie dávky so zvyšujúcim sa trvaním podávania môže významne znížiť vedľajšie účinky bez ovplyvnenia celkovej dávky žiarenia.
Štúdie predbežnej úpravy barytom určujú, koľko tenkého čreva je obsiahnuté v panve. Naplnenie močového mechúra môže vytlačiť črevné slučky z panvy. Užitočné môže byť umiestnenie tela do pronácie, dekubitu alebo Trendelenburgovej polohy.
Najdôležitejším aspektom je prevencia, a preto bolo navrhnutých niekoľko inovatívnych chirurgických terapií:
- biologicky odbúrateľné stoly, expandéry tkanív so soľným roztokom
- nafukovacie protézy, abdominopelvická omentopexia
- zošitie krížového mechúra.