Liečba akútnej infekcie Toxoplasma gondii v tehotenstve - prehľad literatúry
Liečba akútnej infekcie Toxoplasma gondii počas tehotenstva - prehľad literatúry
Prvýkrát zverejnené: 22. marca 2018
Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA
DVA: 10.26416/Gine.19.1.2018.1511
Abstrakt
Toxoplazmóza je parazitárna infekcia spôsobená Toxoplasma gondii. Ak sa počas tehotenstva získa primárna akútna infekcia, matka môže byť bez príznakov, ale môže byť infikovaný aj plod. Výsledkom sú závažné neurologické a okulárne následky. Prevalencia vrodenej toxoplazmózy je 1 - 2 prípady u 10 000 novorodencov. Táto práca sa zameriava na predloženie kompletného protokolu diagnostiky a liečby akútnej toxoplazmózovej infekcie počas tehotenstva. Boli preskúmané medzinárodné vedecké práce a protokoly z nedávneho dátumu. Hlavným záverom je, že skríning by sa mal ponúkať v každom tehotenstve a primárna diagnóza by mala zahŕňať sérologický profil (IgG, IgM, IgA, IgE). V prípade pozitívneho sérologického skríningu sa musí testovanie opakovať a liečba (spiramycínom) sa začne až do druhých výsledkov. U gravidít starších ako 18 týždňov je na potvrdenie vrodenej infekcie plodu indikovaná amniocentéza. Liečba akútnej infekcie plodu je kombináciou pyrimetamínu, sulfadiazínu a kyseliny folínovej. Štúdie vykonané na následkoch plodu v prípade akútnej infekcie toxoplazmózou v tehotenstve v prvom trimestri dospeli k záveru, že terapeutický potrat nie je indikovaný.
Zhrnutie
Toxoplazmóza je parazitárna infekcia spôsobená Toxoplasma gondii. Ak dôjde k infekcii počas tehotenstva, hoci je pre matku bez príznakov, môže to viesť k závažnej vrodenej infekcii s neurologickým a očným poškodením plodu. Iba 38% žien v Spojených štátoch má protilátky proti toxoplazme z predchádzajúcej infekcie a 62% je vystavených riziku infekcie počas tehotenstva (1). Zavedením metód prevencie toxoplazmózy sa miera primárnej infekcie značne znížila. V súčasnosti je miera neonatálnej infekcie 1 - 2 prípady na 10 000 novorodencov (2) .
Infekcia Toxoplasma gondii počas tehotenstva a jej prenos na novorodenca sú naďalej príčinou vážneho, ale preventabilného stavu. Odhaduje sa, že v Spojených štátoch sa každý rok narodí infikovaných 500 až 5 000 detí. Aj keď sú už pri narodení zdanlivo zdravé, významné dlhodobé následky sa prejavia až o mesiace alebo roky neskôr.
Niekoľko štúdií odhalilo hlavné cesty prenosu infekcie Toxoplasma gondii, ktorými sú požitie tkanivových cýst z neúplne pripraveného mäsa alebo z oocýst v pôde, potravinách alebo vode kontaminovaných výkalmi mačiek (3,4). Posledné štúdie však ukázali, že priamy kontakt s mačkami nie je významným rizikovým faktorom pre vznik infekcie počas tehotenstva (5). .
Vrodená infekcia plodu sa môže vyskytnúť iba počas akútnej fázy infekcie, keď sa toxoplazma v krvi matky transportuje do placenty a plodu. Tvorba protilátok v reakcii na prítomnosť infekcie prevádza parazita z trofozoitového štádia na formu tkanivovej cysty, a preto už nemôže cirkulovať cez materskú krv a už nemôže spôsobiť vrodenú infekciu. Preto nebola u žien s chronickou toxoplazmózou získanou pred tehotenstvom hlásená infekcia toxoplazmou plodu. Cystická forma pretrváva v tkanivách hostiteľa (mozog, svaly) a vytvára chronickú infekciu (6,7) .
Neexistuje medzinárodný konsenzus o metóde skríningu toxoplazmózy. Protokoly špecializovaných spoločností v USA, Kanade a Anglicku teda neodporúčajú rutinný univerzálny skríning, zatiaľ čo niektoré spoločnosti v Európe podporujú univerzálne testovanie (mesačne/dvojmesačník/štvrťročne) (8,9,10,11,22) .
Odporúčanie proti univerzálnemu skríningu v Severnej Amerike a Anglicku je založené na nízkej prevalencii choroby, existencii veľmi malého počtu laboratórií schopných vykonávať štandardizované sérologické testy, nedostatku vysoko účinnej liečby a vysokých nákladoch na skríning. Aby bol skríning účinný, musí sa opakovať najviac jeden mesiac, čo ponúka možnosť zahájiť včasnú liečbu. Opakované testovanie však vedie k zvýšeniu nákladov a zbytočnej liečbe u pacientov s falošne pozitívnymi výsledkami. Tieto obmedzenia musia byť zvážené oproti zjavnej účinnosti liečby akútnej infekcie pri znižovaní počtu úmrtí a závažných následkov (12). .
Podľa medzinárodných protokolov sa rutinný skríning odporúča pacientom s vysokým rizikom (imunokompromitovaní, HIV pozitívni) alebo pacientom s podozrením na ultrazvuk (hydrocefalus, intrakraniálne kalcifikácie, mikrocefália, IUGR, ascites alebo hepatoslenomegália) (13) ). Jednou z možností skríningu, ktorá sa v súčasnosti prijíma v Dánsku a niektorých štátoch USA, je testovanie novorodencov, čo je metóda umožňujúca diagnostikovať subklinické prípady (nie je však istota zníženia závažnosti dlhodobých následkov).
Interpretácia výsledkov skríningu
Skríning špecifických protilátok IgG alebo IgM je nevyhnutný pri diagnostike akútnej infekcie Toxoplasma gondii v tehotenstve.
Zlatým štandardom je Sabin-Feldmanov test, ktorý meria titer protilátok IgG. Titre protilátok sú často nedetegovateľné až 1 - 2 týždne po parazitickej infekcii a môžu pretrvávať pri nízkych hladinách po celý život. Zvýšené titre špecifických protilátok by mali byť dokumentované pre správnu diagnózu infekcie Toxoplasma gondii v tehotenstve.
Stabilný titer protilátok IgG naznačuje chronickú infekciu, ktorá neohrozuje plod. Na pozorovanie stability je potrebné opakovať dávkovanie protilátok v rovnakom laboratóriu s odstupom najmenej troch týždňov. 4-násobný alebo viacnásobný nárast môže naznačovať akútnu infekciu. Falošné pozitívne hodnoty sa často zaznamenávajú, keď sa testy vykonávajú v rôznych laboratóriách alebo v rôznych denných dobách.
Prítomnosť protilátok IgM sa dá určiť pomocou ELISA 1-2 týždne po infekcii. Je potrebné poznamenať, že titer protilátok IgM môže zostať vysoký jeden rok po expozícii, preto to nie je odporúčajúce pri diagnostike akútnej infekcie, najmä ak nie je sprevádzaný upraveným titrom IgG. Dávkovanie IgM protilátok sa tiež opakuje každé tri týždne, najlepšie v rovnakom laboratóriu. Zvyšujúci sa titer IgM protilátok je diagnózou akútnej infekcie.
Ak je infekcia získaná pred počatím, je nepravdepodobné, že by to malo vplyv na plod. Absentujúci titer protilátok IgM vylučuje nedávnu infekciu, pokiaľ sa testy nevykonajú príliš skoro po expozícii. Ženy, u ktorých sú IgG protilátky pozitívne a IgM protilátky negatívne, sa považujú za imunizované a plodu nehrozí riziko vrodenej toxoplazmózy (2). .
Potvrdenie primárnej akútnej infekcie má zásadný význam pre posúdenie rizika prenosu z matky na plod, zahájenie liečby liekom a poskytnutie náležitého poradenstva. Na stanovenie pravdepodobnosti nedávnej infekcie s vysokou presnosťou existujú špeciálne testy, napríklad testovanie avidity IgG protilátok (14). Testovanie avidity IgG meria silu ich väzby na Toxoplasma gondii (15). Vo väčšine prípadov sa avidita IgG zvyšuje počas 5 mesiacov po infekcii. Pacientka s akútnou infekciou (menej ako 5 mesiacov) bude mať teda nízky index avidity, zatiaľ čo pacienti s infekciou pred tehotenstvom budú mať vysoký index avidity (16) .
Ako už bolo spomenuté, diagnóza sa môže riadiť aj ultrazvukovým nálezom. Nešpecifickosť ultrazvukových markerov ich stavia viac do rozsahu pomoci ponúkanej na sledovanie závažnosti účinkov infekcie na plod, než do diagnostických nástrojov.
Amniocentéza je jedinou metódou diagnostiky istoty prenosu z matky na plod (senzitivita 81 - 90%, špecificita 96 - 100%). Vzhľadom na riziká spojené s metódou invazívneho testovania je prvým krokom poskytnutie vhodného poradenstva pacientom. Potreba amniocentézy sa musí riadiť gestačným vekom pri diagnostike, nemožnosťou presnej diagnózy pomocou sérologických metód a existenciou ultrazvukových markerov naznačujúcich toxoplazmatickú infekciu. Amniocentézu nie je možné vykonať pred gestačným vekom 18 týždňov kvôli vysokej miere falošne pozitívnych výsledkov; taktiež by sa zákrok nemal robiť skôr ako 4 týždne po podozrení na infekciu kvôli vysokej miere falošne negatívnych výsledkov (15) .
Analýza plodovej krvi (kordonocentéza), ktorá sa predtým považovala za zlatý štandard v diagnostike infekcie plodu, už nie je indikovaná ako diagnostický test kvôli vysokej miere citlivosti a špecifickosti PCR na plodovú vodu a spojeniu ďalších rizík. postupu (14,15,16) .
Len čo sérologické testy odhalia nedávnu infekciu (v prvých 18 týždňoch tehotenstva alebo krátko pred počatím), odporúča sa zabrániť vertikálnemu prenosu parazita liečbou spiramycínom. Ak je infekcia plodu potvrdená pozitívnym výsledkom plodovej vody, po alebo po 18. týždni tehotenstva sa odporúča liečba liekom pyrimetamínom, sulfadiazínom a kyselinou folínovou (ak je pacient už liečený spiramycínom, kombináciou ďalších troch). V niektorých centrách v Európe zmena liečby nastáva medzi 14. a 16. týždňom (11) .
Vzhľadom na vysoké rýchlosti prenosu pozorované po 18 týždňoch tehotenstva sa liečba spiramycínom, pyrimetamínom a kyselinou folínovou používa aj u pacientov infikovaných po 18 týždňoch v snahe zabrániť vertikálnemu prenosu a ak došlo k na ošetrenie plodu, čím sa zníži riziko závažných neurologických následkov. Pyrimetamín sa nepoužíva skôr ako 18 týždňov, pretože má potenciálny teratogénny účinok.
Užívanie spiramycínu, antibiotika v triede makrolidov, znížilo rýchlosť vertikálneho prenosu približne o 60%. Ochranný účinok je výraznejší u infikovaných žien v prvom trimestri tehotenstva. Spiramycín však neprechádza cez fetoplacentárnu bariéru, takže sa pri liečbe plodu nepoužíva prvýkrát. Nie sú k dispozícii údaje, ktoré by preukazovali teratogénny účinok spiramycínu. Podáva sa až do narodenia dokonca aj pacientom s negatívnym výsledkom plodovej vody, berúc do úvahy možnosť neskorej infekcie zo včasne infikovanej placenty. Spiramycín sa podáva perorálne v dávke 1 g (3 milióny IU) po 8 hodinách (maximálne 3 g/9 miliónov IU denne) (17) .
Kombinácia pyrimetamínu, sulfadiazínu a kyseliny listovej sa odporúča pre všetky tehotné ženy s infekciou Toxoplasma gondii po 18 týždňoch tehotenstva, ako aj pre ženy, ktorých infekcia plodu bola potvrdená pozitívnym testom PCR v plodovej vode alebo existuje podozrenie na vrodené vývojové chyby plodu zistené skríningom. ultrazvuk (18). Tento režim sa používa na liečbu účinnej liečby infekcie plodu, najmä u tehotných žien, u ktorých nie je možné vykonať amniocentézu, aby plodová voda vykonala PCR, alebo u ktorých k infekcii matky dôjde po 18 týždňoch tehotenstva (19 ) .
Vo Francúzsku je liečebný režim nasledovný:
- Pyrimetamín - 25 mg p.o. raz za deň
- Sulfadiazín - 4 g/deň p.o. rozdelené na 2/4 zásuvky
- Kyselina folínová - 10 až 25 mg/deň p.o. jedenkrát denne (kyselina listová nie je vhodnou náhradou) (20,21) .
Ak je v prvom trimestri tehotenstva diagnostikovaná akútna infekcia Toxoplasma gondii, potrat sa považuje za nevyhnutný už dlho. Od roku 1994, keď sa uskutočnili prvé štúdie o dlhodobých účinkoch vrodenej infekcie, sa umelé prerušenie tehotenstva neodporúča.
Vo Francúzsku, kde existuje prenatálny skríningový protokol TORCH, sa od umelého prerušenia tehotenstva neodporúča, ukončenie tehotenstva je vyhradené pre prípady s ultrazvukovými markermi intrakraniálnych abnormalít plodu a až po potvrdení diagnózy plodovej vody pomocou PCR. Úvaha vychádza z výsledkov štúdií, ktoré preukázali relatívne nízku mieru vrodenej infekcie a dobrú prognózu novorodencov s minimálnymi rozdielmi vo vývoji po 3-4 rokoch v porovnaní s neinfikovanými deťmi (21,23,25) .
Konflikt záujmov: Autori neprehlasujú, že by došlo ku konfliktu záujmov.