Liečba obličkových kameňov pomocou terapie rázovými vlnami alebo chirurgickým zákrokom
Prehľad možností liečby obličkových kameňov
 |
| Veľkosť a umiestnenie kameňa | Prvá voľba | Alternatívne terapie |
| Kameň distálneho močovodu 10 mm | 1. URS 2. ESWL | Laparoskop. Ureterotómia pre veľké kamene |
| Kameň proximálneho močovodu 10 mm | URS alebo ESWL | 1. PNL (antegrádny URS) 2. laparoskop. Ureterotómia pre veľké kamene |
| Obličkový kameň 20 mm | PNL | 1. ESWL (+ DJ) 2. Nefrolitotómia |
| Dolný obličkový počet 10–20 mm | PNL | 2. flexibilný URS 2. ESWL (*) |
| Infikovaná oblička so stagnáciou moču | DJ alebo PCN | |
| Steinstraße na ESWL bez sťažností | Konzervatívny | 1. ESWL 2. URS |
| Steinstraße na ESWL so sťažnosťami | URS, PCN alebo ESWL | DJ |
| Kamenná cesta na ESWL s horúčkou | PCN | DJ |
Obličkové kamene a kamene v močovode: konzervatívna terapia
Konzervatívna terapia kameňa močovodu:
Kamene močovodu 6 mm, šanca na spontánnu stratu je 5%. Čím je kameň vzdialenejší, tým je pravdepodobnejšie spontánne opustenie. Takmer všetky kamene, ktoré sa spontánne odstránia, sa vyskytnú do 6 týždňov od objavenia sa príznakov. Kontraindikáciami pre konzervatívnu liečbu kameňa v močovode sú infikované obličky so stagnáciou moču, prasknutie fornixu, refraktérna kolika, pretrvávajúce prekrvenie moču a nízka pravdepodobnosť spontánneho prechodu.
Princípy terapie:
Pri konzervatívnej terapii kameňa močovodu je základné poučenie pacienta o možnosti opakovanej koliky a predpísaní urgentnej liečby.
- Dostatok tekutín a pohyb.
- Diklofenak 50 mg 1–0–1 proti edému steny močovodu v kameňoch močovodu a na zmiernenie koliky.
- V prípade potreby ďalšie lieky proti bolesti, ako je Metamizol 500–1000 mg p.o.
- V prípade kameňov v močovodu v prevesikálnom podaní môže off-label podanie blokátora α1A (tamsulosín, alfuzosín) zmierniť bolesť a urýchliť odstránenie kameňov. Iné účinné lieky bez schválenia alebo dostatočných štúdií: Nifedipín, Rowatinex.
- Podanie anticholinergika (napr. Butylskopolamínu) nepreukázalo žiadny účinok v niekoľkých štúdiách (Kallidonis et al., 2011).
Konzervatívna liečba obličkových kameňov:
Obličkové kamene menšie ako 5 mm, ktoré môžu samovoľne unikať, sa nemusia ošetrovať. Ak si to pacient želá, je možné kalichové kamene, ktoré si vyžadujú liečbu, pozorovať aj pri každoročných prehliadkach; invazívna liečba je nevyhnutná, iba ak dôjde k výraznému zväčšeniu veľkosti alebo výskytu príznakov. To neplatí pre pilotov, vodičov na veľké vzdialenosti alebo pre porovnateľné profesionálne skupiny. Klinický význam malých zvyškových obličkových kameňov po ESWL je kontroverzný; často sa s nimi zaobchádza konzervatívne. Pri rozhodovaní o terapii je dôležité vziať do úvahy komorbiditu.
Odstránenie prekrvenia moču
Núdzové indikácie:
Infikovaná stagnácia moču, bolesť, ktorú nemožno ovplyvniť liečbou, ruptúra fornixu s urinómom, urosepsa alebo výrazné akútne zlyhanie obličiek.
Technológia:
Extrakorporálna litotrypsia rázovými vlnami (ESWL) obličkových kameňov a kameňov močovodu
Indikácie pre ESWL:
ESWL je vhodný na liečbu obličkových kalichov a obličkových panvových kameňov s priemerom 0,5–2 cm, na kamene v dvoch horných tretinách močovodu a prípadne aj do distálneho močovodu, viď tab.
Technická implementácia a komplikácie ESWL:
Pozri kapitolu Chirurgické techniky/ESWL.
Výsledky ESWL:
V priemere pre všetky kamenné umiestnenia je približne 73% pacientov bez kameňov po 3 mesiacoch. Dôležitým faktorom pre úspešnosť liečby je predpísanie liekov na priechod kameňom (pozri vyššie), pretože všetky rozpady musia prechádzať močovodom.
Kalixové betóny:
Bez kameňa možno dosiahnuť až o 40 - 78% s nižšími kalichmi. Mierne vyššiu úspešnosť 64–85% možno zaznamenať pri kameňoch horného kalicha. Úspešnosť odstránenia kameňa z dolných kalichových skupín závisí od priemeru a dĺžky krkov kalicha, ako aj od uhla medzi močovodom a dolnými kalichovými skupinami.
Kamene v obličkách a močovode:
Slobodu kameňa je možné dosiahnuť až 90%.
Prediktory úspešného ESWL:
Kamene v hornej a strednej skupine kalichov, kamene s nepravidelným povrchom a heterogénnou vnútornou štruktúrou, strucitové kamene.
Prediktory nedostatku slobody kameňa podľa ESWL:
Spodné kalichové kamene, kalichové kamene s úzkym a dlhým kalichovým hrdlom, kefitové kamene, kamene s hladkým povrchom a homogénnou vnútornou štruktúrou, hustota kameňa nad 970 HU, veľká vzdialenosť medzi kameňmi> 10 cm. Cystínové kamene nie sú vhodné na liečbu ESWL.
Ureterorenoskopia (URS)
Indikácie pre URS:
stredné a distálne kamene močovodu. So zvyšujúcim sa technickým zdokonalením flexibilných nástrojov a intraluminálnym rozpadom močových kameňov je možné liečiť ureterorenoskopiou aj kamene z proximálneho močovodu a obličkové kamene do veľkosti 15 mm [pozri tabuľku Liečba urolitiázy v závislosti od veľkosti a umiestnenia].
Technická implementácia URS:
pozri kapitolu Chirurgické techniky/ureterorenoskopia (URS). Malé kamene v močovode sa extrahujú Dormiovou slučkou alebo kliešťami. Väčšie kamene je možné rozložiť; na tento účel sú k dispozícii mechanické litotriptory alebo laserové prístroje. Kamene s vysokým obsahom močovodu sa dajú tiež vtlačiť do obličkovej panvičky pomocou URS a rozpadnú sa pomocou ESWL.
Výsledky URS:
URS môže odstrániť 90% dolných a 60% kameňov horného močovodu v jednom sedení. S novšími metódami (flexibilný URS s holmiovým laserom) sú pre kamene v hornom močovode zverejnené aj miery bez kameňov nad 90%.
Perkutánna nefrolitotómia
Perkutánna nefrolitotómia má rôzne skratky: PCNL alebo PNL. Synonymum: perkutánna nefrolitollapaxia.
Indikácie pre perkutánnu nefrolitotómiu:
Obličkové kamene väčšie ako 2 cm, nižšie kalichové kamene veľkosti 10 mm a s obličkovými kameňmi odolnými voči liečbe ESWL. S rastúcou miniaturizáciou sa mohla chorobnosť PNL znížiť a indikácia sa rozšírila na úkor ESWL [pozri Tab. Terapia urolitiázy v závislosti od veľkosti a umiestnenia].
Technické prevedenie perkutánnej nefrolitotómie:
pozri kapitolu Chirurgické techniky/perkutánna nefrolitotómia.
Výsledky perkutánnej nefrolitotómie:
vysoká svetlá výška kameňa, až 90%.
Prevádzky otvoreného kameňa
V prípade endoskopicky liečených refraktérnych močových kameňov, a preto sú vyhradené výnimky. Pred sanáciou kameňa je povinná kontrola funkcie obličiek.
Nefrolitotómia pre obličkové kamene:
s úplným nalievaním kameňov, ak je požadovaný jednokrokový postup (napr. deti). V prípade zúženia močovodu je možné usilovať o korekciu a odstránenie kameňa na jednom sedení, ako je to v prípade stenózy krku kalicha alebo divertikuly kalicha.
Ureterotómia ureterálnych kameňov:
užitočné iba pre veľmi veľké kamene v močovode (možné laparoskopicky).
Nefrektómia:
Všeobecná metafylaxia močových kameňov pre (opakujúce sa) obličkové kamene
Ak je základná diagnóza normálna a neexistujú žiadne rizikové faktory pre opakovanú nefrolitiázu, pre obličkové kamene sa odporúčajú nasledujúce preventívne opatrenia (Siener a Hesse, 2006):
Hydratácia:
Zvýšenie množstva, ktoré vypijete, na diurézu> 2,0 l. Rovnomerné rozloženie spotrebovaného množstva za deň, d. H. Piť aj v noci. Vhodné sú nápoje neutrálne pre moč, ktoré iba zriedia zloženie moču (elektrolyty, pH): minerálna voda (s nízkym obsahom vápnika a hydrogénuhličitanu), voda z vodovodu, bylinkový čaj a zriedené ovocné džúsy. Nevhodnými nápojmi sú sladké limonády, príliš veľa kávy alebo čierneho čaju a alkoholické nápoje.
Výživa:
Zníženie množstva živočíšnych bielkovín v strave. Zvyšovanie podielu ovocia, obilných výrobkov a zeleniny. Vyhýbajte sa zelenine obsahujúcej kyselinu šťaveľovú, ako je špenát, mangold alebo rebarbora. Žiadne zníženie príjmu vápnika, cieľom je príjem 1 000 mg vápnika denne. Zdržať sa od alkoholu.
Telesná hmotnosť:
Obezita a súvisiace stravovacie návyky sú rizikovým faktorom pre opakovanú nefrolitiázu. Cieľom je jemné dlhodobé zníženie telesnej hmotnosti s vyššie uvedenou zmenou stravovania, zvýšenie množstva pitia a spojenie opatrení s fyzickou aktivitou. Pôst a jednostranné diéty sú kontraindikované.
Farmakologická metafylaxia močových kameňov
Základom úspešnej farmakologickej metafylaxie močových kameňov je okrem presnej metabolickej diagnózy aj kompliancia pacienta, čo by sa malo prejaviť aj dôslednou implementáciou vyššie uvedených základných opatrení.
25% kamenných pacientov bude mať časté relapsy. Tabuľka 3.1 poskytuje informácie o rizikových skupinách, ktoré majú úžitok z farmakologickej metafylaxie močovými kameňmi.
Kamene oxalátu vápenatého:
Činidlami vybranými na profylaxiu kameňov oxalátu vápenatého sú alkalické citráty alebo hydrogenuhličitan sodný. Obe látky znižujú reabsorpciu citrátu v proximálnom tubule a tým zlepšujú inhibičné vlastnosti moču. Pracovná skupina pre močové kamene Akadémie nemeckých urológov (Straub et al., 2005) má lekárske odporúčania pre nasledujúce metabolické konštelácie:
Vylučovanie vápnika 5–8 mmol/d:
Alkalický citrát 9–12 g/d, alternatívne hydrogenuhličitan sodný 1,5 g 1–1–1 p.o.
Vylučovanie vápnika nad 8 mmol/d:
Alkalický citrát 9–12 g/d, alternatívne hydrogenuhličitan sodný 1,5 g 1–1–1 p.o. Dodatočné podávanie vápnik šetriacich diuretík, ako je hydrochlorotiazid 25 mg/d, v prípade potreby zvýšiť na 50 mg/d.
Vylučovanie citrátu pod 2,5 mmol/d:
Vylučovanie oxalátu 0,5–1 mmol/d:
Nízko-oxalátová diéta, príjem vápnika distribuovaný s jedlom asi 1 000 mg/deň, príjem horčíka distribuovaný s jedlom 200–400 mg/deň (nie v prípade renálnej insuficiencie).
Vylučovanie oxalátu nad 1 mmol/d:
je pravdepodobná primárna hyperoxalúria a liečba by sa mala vykonávať v špecializovanom centre. Používa sa vysoké zriedenie moču, dávky pyridoxínu, alkalické citráty a horčík. Napriek všetkému úsiliu s drogami existuje riziko terminálneho zlyhania obličiek. Ochorenie sa dá liečiť iba kauzálne kombinovanou transplantáciou pečene a obličiek.
Vylučovanie kyseliny močovej nad 4 mmol/d:
Nízko purínová strava, alkalický citrát 9–12 g/d, alopurinol 100 mg/d. Zvýšenie dávky alopurinolu na 300 mg/d pri koncentrácii kyseliny močovej v sére viac ako 380 μmol/ls primeranou funkciou obličiek.
Vylučovanie horčíka pod 3 mmol/d:
Horčík distribuovaný s jedlom od 200 do 400 mg/d (nie v prípade renálnej insuficiencie).
Kamene fosforečnanu vápenatého:
Medzi príčiny výskytu kameňov obsahujúcich fosforečnan vápenatý patrí hyperparatyreóza, tubulárna acidóza obličiek a infekcie močových ciest. Terapia voľby pre Hyperparatyreóza je chirurgické odstránenie prištítnych teliesok s autológnou transplantáciou do svalov paží. V renálna tubulárna acidóza Dôraz je kladený na podávanie alkalických citrátov alebo hydrogenuhličitanu sodného. Alkalický citrát 9–12 g/d, alternatívne hydrogenuhličitan sodný 1,5 g 1–1–1 p.o. Dodatočné podávanie kalcium šetriacich diuretík, ako je hydrochlorotiazid, 25 mg/d, ak vylučovanie vápnika presahuje 8 mmol/24 h moču, v prípade potreby zvýšiť na 50 mg/d.
Ošetrenie infekčných kameňov nájdete v nasledujúcej časti.
Ak je vylúčená hyperparatyreóza, infekčný kameň a renálna tubulárna acidóza, odporúča sa okyslenie moču L-metionínom 200–500 mg 1–1–1 (cieľové pH 5,8–6,2). Ak je vylučovanie vápnika nad 8 mmol/24 h moču, podáva sa hydrochlorotiazid 25 mg (v prípade potreby zvýšiť na 50 mg/d) na zníženie vylučovania vápnika.
Infekčné kamene:
Pretrvávajúci alkalický moč (pH> 7) v dennom profile pH moču je prelomový. Pre úspešnú liečbu je rozhodujúce úplné odstránenie kameňa, vhodná dlhodobá antibiotická liečba, zriedenie moču a okyslenie moču L-metionínom 200–500 mg 1–1–1 (cieľové pH moču 5,8–6,2).
Kamene z kyseliny močovej:
Hlavnými príčinami tvorby močových kameňov sú hyperurikozúria a kyslá strnulosť pH moču (hodnoty pH pod 6). Hlavnou profylaxiou je diéta s nízkym obsahom purínov, riedenie moču a alkalizácia moču pomocou alkalických citrátov alebo hydrogenuhličitanu sodného, cieľová hodnota moču je 6,2–6,8. Pri chemolýze kameňov z kyseliny močovej by malo byť zamerané na pH moču 7,0–7,2. Alopurinol 100 mg/d na zníženie hyperurikozúrie, zvýšenie dávky alopurinolu na 300 mg/d zo sérovej koncentrácie kyseliny močovej nad 380 μmol/l v závislosti od funkcie obličiek.
Cystínové kamene:
Diuréza> 3,5 l u dospelých, alkalizácia moču alkalickými citrátmi (cieľové pH nad 7,5), zníženie obsahu živočíšnych bielkovín, kyseliny askorbovej až do 5 g denne. Perorálna liečba tiopronínom je indikovaná, ak vylučovanie cystínu presahuje 3 mmol/deň podľa vyššie uvedených opatrení. Dávkovanie spočiatku 250 mg 1–0–1, možné zvýšenie na 2 g/deň.
Xantínové alebo 2,8-dihydroxyadenínové kamene:
Riedenie moču a diéta s nízkym obsahom purínov. V prípade potreby alopurinol pre 2,8 dihydroxyadenínových kameňov.
literatúry Obličkové kamene
Kallidonis, P.; Liourdi, D. & Liatsikos, E. Lekárske ošetrenie pri vylučovaní obličkovej koliky a kameňov
Eur Urol Suppl, 2011, 10, 415-422.
Moe 2006 M OE, O. W .: Obličkové kamene: patofyziológia a lekárske riadenie.
In: Lancet
367 (2006), č. 9507, s. 333-44
R. Siener a A. Hesse. [moderná všeobecná metafylaxia kamenných chorôb. nové riziká, nové dôkazy, nové odporúčania].
Urológ A, 45 (11): 1392, 1394-1392, 1398, november 2006.
M. Straub, W. L. Strohmaier, W. Berg, B. Beck, B. Hoppe, N. Laube, S. Lahme, M. Schmidt, A. Hesse a K. U. Koehrmann. Diagnóza a metafylaxia kamenných chorôb. konsenzuálna koncepcia národného pracovného výboru pre kamenné choroby pre nadchádzajúce usmernenie nemeckej urolitiázy.
World J Urol, 23 (5): 309-323, november 2005.