Mamografický skríning: Rovnováha výhod a poškodenia v medzinárodnom porovnaní
Fьgemann, Hella; Kддb-Sanyal, Vanessa
Neexistuje žiadny pevný a rýchly návod, ako môžu alebo by mali byť vyvážené zachránené životy proti nadmernej diagnóze.
Rôzne medzinárodné publikácie z posledných rokov spochybňujú užitočnosť mamografického skríningu. Diskusie sa zároveň dostalo možné poškodenie, najmä nadmerná diagnóza, včasným odhalením. Na základe týchto skutočností inštitút pre kvalitu a efektívnosť zdravotnej starostlivosti (IQWiG) v mene Spolkového spoločného výboru teraz predstavil vo svojej Rýchlej správe rovnováhu medzi prínosom a poškodením nemeckého programu a revidoval leták o mamografickom skríningu.
V posledných rokoch boli publikované početné hodnotenia poškodenia a prínosu medzinárodnými odbornými orgánmi (1–7). Je zrejmé, že neexistuje jednotná metodika, ani pokiaľ ide o odhady najdôležitejších parametrov prínosu a poškodenia, ani o závery zo získaných údajov. To značne sťažuje porovnanie jednotlivých úvah, a tým aj ich zrozumiteľnosti pre čitateľa.
Žiadna jednotná metodika
Primárnym cieľom mamografického skríningového programu je znížiť úmrtnosť špecifickú pre rakovinu prsníka. Hodnotenia RCT ukázali, že pozvanie na včasné diagnostické vyšetrenie môže znížiť úmrtnosť na rakovinu prsníka u žien vo veku od 50 do 69 rokov asi o 20 percent. (1, 3, 4, 7). Patria sem podporovatelia mamografického skríningu, ako napríklad IARC WHO, skupina UK, USA Pracovná skupina pre preventívne služby, rovnako ako kritici ako Švajčiarska lekárska rada (4) a Gшtzsche/Jшrgensen (3), súhlasia.
Na druhej strane existujú veľké rozdiely pri určovaní absolútnych čísel. Napríklad IQWiG odhaduje, že úmrtiu na rakovinu prsníka sa dá vyhnúť u jednej až dvoch z 1 000 žien (7). Britský panel však hovorí o 4,3 zachránených životoch na 1 000 žien (1). Pracovná skupina EUROSCREEN uvádza, že mamografický skríning môže zachrániť sedem až deväť z 1 000 žien pred smrťou na rakovinu prsníka (2).
Ako možno vysvetliť tieto rozdiely? Informácie sa líšia, pokiaľ ide o obdobie pozorovania (následné sledovanie). Vplyv doby sledovania je veľmi jasne viditeľný v grafe na miere úmrtnosti z pokusu s dvoma župami (Švédsko): So zvyšujúcim sa časom pozorovania sa absolútny rozdiel v miere úmrtnosti v prospech skrínovanej skupiny zväčšuje, a to pri konštantnom znižovaní relatívnej úmrtnosti.
IQWiG predstavuje svoju analýzu prínosov a poškodení založenú na pozorovacom období desiatich rokov, pretože RCTs pokrývajú stredné pozorovacie obdobie jedenástich rokov. Dôvod, prečo si zvoliť desaťročné obdobie, aj keď sú ženy v Nemecku pozývané na skríning už 20 rokov, spočíva v dostupnosti údajov: „Je možné predpokladať, aby sa odhadlo, čo prinesie 20 rokov mamografie. Alebo môžete opísať, čo ste vedeli už desať rokov, “hovorí Klaus Koch z IQWiG (10). Panel pre Veľkú Britániu predpokladá 25-ročné sledovanie so svojimi informáciami o absolútnom znížení mortality špecifickej pre rakovinu prsníka, ktoré zahŕňa čisto sledovacie obdobie až 10 rokov (1). Pracovná skupina EUROSCREEN pre svoje výpočty dokonca používa pozorovacie obdobie 30 rokov (20 rokov skríningu a ďalších desať rokov následných opatrení). Panel odborníkov zdôrazňuje, že dostatočne dlhé sledovanie je mimoriadne dôležité: „Skríning rakoviny prsníka je dlhodobá investícia. Implementácia trvá niekoľko rokov a vzhľadom na dobrú mieru prežitia v mnohých európskych krajinách môžu byť konečné výsledky úplne vyhodnotené až po dlhom období následných opatrení (najmenej 20 rokov) “(2).
Ďalším rozdielom je výber skúmanej populácie. Pre individuálne rozhodovanie za alebo proti účasti sú relevantné informácie o výhodách a škodách z účasti, a nie o účinkoch na úrovni populácie. Preto sa nový leták týka všetkých zúčastnených žien. Výsledky RCT sa týkajú pozvaných žien, pričom miera účasti v štúdiách je pomerne vysoká, a to 65 až 85 percent. Ak pozvané ženy prenesú tieto výsledky priamo na účastníčky, môže to viesť k podhodnoteniu pozitívnych aj negatívnych účinkov, o čom sa primerane hovorí v rýchlej správe (7). Pracovná skupina EUROSCREEN však určuje informácie o ženách, ktoré sa skutočne zúčastňujú skríningu (2). Panel UK vo svojej publikácii tiež uvádza konkrétne čísla o výhodách pre ženy, ktoré sa skutočne zúčastňujú: Podľa toho sa počet zachránených životov zvyšuje zo 4,3 na 1 000 pozvaných žien na 5,6 na 1 000 účastníkov (1).
Problém nadmernej diagnózy
Naddiagnostika sa považuje za najvýznamnejšiu nevýhodu mamografického skríningu. Nejde o nesprávnu diagnózu, ako sa často mylne predpokladá. Nadmerná diagnóza je termín používaný na označenie rakoviny prsníka, ktorá by bez včasného diagnostického vyšetrenia nebola počas života postihnutej ženy viditeľná. Vo vzťahu k jednotlivej žene sa nedá individuálne určiť, či má nadmernú diagnózu alebo nie. Je možné odhadnúť iba frekvenciu nadmernej diagnózy. Vo vedeckej literatúre je obrovský rozsah, pokiaľ ide o informácie o rozsahu nadmernej diagnózy, pretože tieto je možné odhadnúť iba pomocou matematického modelovania. Správa IQWiG Rapid uvádza: „Neexistuje medzinárodne dohodnutá metóda na kvantifikáciu nadmernej diagnózy“ (7). Táto metodická rozmanitosť sťažuje porovnanie výsledkov.
Panel Spojeného kráľovstva použil rôzne matematické modely na odhad miery nadmernej diagnózy. V týchto modeloch boli urobené rôzne predpoklady - pozorovacie obdobia rôznych dĺžok, rôznych vekových skupín, rôznych referenčných hodnôt. „Panel sa domnieva, že neexistuje jediný najlepší spôsob, ako odhadnúť nadmernú diagnózu. . . . Žiadna z metód nie je nesprávna - iba riešia rôzne otázky “(1). Pri záverečnom hodnotení sa za najrozumnejšie považujú dva metodické prístupy: hodnotenie na populačnej úrovni a z individuálneho hľadiska žien. V obidvoch prípadoch je nadmerná diagnóza definovaná ako rozdiel v počte prípadov rakoviny prsníka (nadmerná incidencia) v pozvanej populácii v porovnaní s kontrolnou skupinou bez skríningu po dostatočne dlhom období sledovania. Pre výpočet boli identifikované tri RCT, v ktorých kontrolnej skupine nebol ponúknutý žiadny skríning ani po ukončení fázy aktívnej štúdie (Malmц I, Canada I a II). Čistý čas sledovania po skončení fázy skríningu bol v týchto štúdiách šesť až 15 rokov.
Na odhadnutie podielu nadmernej diagnózy na úrovni populácie súvisel nadmerný výskyt s počtom prípadov rakoviny prsníka u pozvanej populácie na konci celého obdobia pozorovania (fáza skríningu a následné obdobie). Na základe výsledkov troch RCT stanovila skupina UK vo svojej vlastnej metaanalýze (vrátane in situ nádorov) mieru nadmernej diagnózy na úrovni populácie 10,7 percenta (1).
Individuálna perspektíva sa zaoberá otázkou, ako je pravdepodobné, že žena, ktorá je pozvaná na vyšetrenie vo veku od 50 rokov, dostane vo fáze skríningu nadmernú diagnózu. Preto sa tu ako referenčná hodnota berie do úvahy iba počet prípadov rakoviny prsníka, ktoré sa vyskytli u pozvanej populácie počas fázy skríningu. V ďalšej metaanalýze tých istých RCTs britský panel odhaduje túto pravdepodobnosť na 19 percent (1). V súvislosti s mamografickým skríningovým programom vo Veľkej Británii to znamená, že z 1 000 pozvaných žien (50 rokov a viac, po dobu 20 rokov, skríning každé tri roky) bude 12,9 žien nadmerne diagnostikovaných (1).
IQWiG založila svoje hodnotenie na metodickom prístupe panelu Spojeného kráľovstva (individuálna perspektíva žien). Na odhad rozsahu nadmernej diagnózy uskutočnila IQWiG vlastnú metaanalýzu na základe dvoch RCT (Malmц I a Canada II). IQWiG vylučuje výsledky z Kanady I, pretože ide o údaje týkajúce sa žien vo veku od 40 do 49 rokov, ktoré nezodpovedajú cieľovej skupine nemeckého skríningového programu. Pre ženy vo veku od 50 do 69 rokov bola stanovená miera nadmernej diagnózy 17,3 percenta (7). Na tomto základe IQWiG odhaduje absolútny počet nadmerných diagnóz na päť až sedem na 1 000 žien vo veku 50 až 69 rokov, ktoré sú pozvané na skríning na desať rokov (7).
Rovnako ako v prípade analýzy úmrtnosti predpokladá pracovná skupina EUROSCREEN pozorovacie obdobie 30 rokov (20 rokov skríningu a desať rokov sledovania). Pracovná skupina EUROSCREEN vo svojej metaanalýze so šiestimi zahrnutými observačnými štúdiami z prebiehajúcich programov skríningu mamografie dosiahla priemerný odhad 6,5 percenta (jedno percento až desať percent) nadmernej diagnózy u zúčastnených žien vo veku 50 až 79 rokov vrátane nádorov in situ (2). Na základe 1 000 žien, ktoré sa od 50 rokov zúčastňujú každých 10 rokov na desiatich kolách skríningu a sú sledované až do veku 79 rokov, dostanú štyri ženy nadmernú diagnózu (2). Pracovná skupina IARC WHO, Holandská rada pre zdravie, ale aj Švajčiarska lekárska rada považujú indikáciu nadmernej diagnózy o jeden až desať percent za platný odhad.
Rôzne údaje o výhodách a škodách, ktoré predložili jednotlivé odborné výbory, veľmi jasne ukazujú, do akej miery sa prístupy a základné predpoklady líšia. Na odhady má vplyv výber databázy, vybrané obdobie pozorovania alebo sledovania a rozdiel medzi pozvanými a zúčastnenými ženami.
Panel Spojeného kráľovstva vo svojej správe zdôrazňuje, že jeho vlastné odhady sú plné neistoty: „. . . v pokusoch existujú potenciálne predsudky a obavy týkajúce sa zovšeobecniteľnosti výsledkov z pokusov na súčasné skríningové programy pre Spojené kráľovstvo “(1). Správa IQWiG Rapid uvádza: „Výpočet kľúčových údajov o úmrtnosti a nadmernej diagnóze špecifickej pre rakovinu prsníka obsahuje značné neistoty“ (7). Tieto neistoty sú vyjadrené v novom letáku uvedením rozsahov.
Ak sa porovná zníženie špecifickej úmrtnosti na rakovinu prsníka ako primárny prínos miery nadmernej diagnózy ako primárneho parametra poškodenia pri mamografickom skríningu, potom podľa IQWiG existuje rovnováha jedného až dvoch zachránených životov v porovnaní s piatimi až siedmimi nadmernými diagnózami na 1 000 pozvaných žien. Monitorovacie obdobie desiatich rokov (7). Pokiaľ ide o rovnováhu medzi prínosom a poškodením, panel Spojeného kráľovstva dosiahol pomer jedného k trom (4,3 zachránených životov oproti 12,9 nadmernej diagnózy na 1 000 pozvaných žien za 25 rokov) (1). V bilancii prínosov a škôd pracovnej skupiny pre EUROSCREEN existuje 30 až 30 zachránených životov v porovnaní so štyrmi nadmernými diagnózami na 1 000 účastníkov počas 30-ročného obdobia, čo vedie k inverznej rovnováhe medzi dvoma a jedným (2).
Odporúčanie na skríning
Hella Fьgemann (MPH),
DR. rer. nat. Vanessa Kddb-Sanyal
Skupina pre mamografickú spoluprácu
Berlín