Michael Günnewig; RbP - PDF na stiahnutie zadarmo
Profylaxia trombózy Michael Günnewig; RbP Ošetrovateľský expert/Ošetrovateľský expert Učiteľ pre ošetrovateľské profesie Špecializovaná sestra pre intenzívnu starostlivosť a anestéziu 1
Profylaxia trombózy Čo je zaručené? 2
Epidemiológia Frekvencia DVT 1/1 000 populácie/rok Najvyššie riziko v súvislosti s úrazmi a operáciami Pľúcna embólia je najčastejšou komplikáciou (> 10 000/rok, tretia najčastejšia príčina smrti) Profylaxia trombózy: Čo je zaručené? 3
Všeobecné rizikové faktory Virchowova triáda (Rudolph Virchow 1856): 1. Narušený prietok krvi (napr. Nehybnosť, žilová kompresia, cestovanie vzduchom, zlyhanie srdca, predchádzajúca trombóza) 2. Poškodenie cievnej steny (operácie, dlhodobé zalomenie nôh, flebitída) 3. Lokálna alebo všeobecná zvýšená zrážanlivosť (napr. Trombofília, PV, hormóny, malignity) Profylaxia trombózy: Čo je zaručené? 4
Chirurgia Faktory vystavenia riziku úrazu/nehody imobilizácia Profylaxia trombózy: Čo je isté? 5
Trombofília Dispozičné rizikové faktory I Anamnéza venóznej tromboembólie Vrodené alebo získané poruchy hemostázy (napr. Nedostatok proteínu C/S, nedostatok antitrombínu, antifosfolipidový syndróm, mutácia faktora V Leidena) Malignity Gravidita Vek> 50 rokov Profylaxia trombózy: Čo je zaručené? 6.
Dispozičné rizikové faktory II Antikoncepcia/hormonálna substitučná liečba Chronická žilová nedostatočnosť Systémové infekcie Nefrotický syndróm Pokročilé srdcové zlyhanie Ťažká obezita Chronická žilová nedostatočnosť Profylaxia trombózy: Čo je zaručené? 7.
Rizikové faktory Na určenie individuálneho rizika HŽT sa používajú expozičné a dispozičné rizikové faktory. Existuje niekoľko skóre, ktoré sa pokúšajú posúdiť riziko HŽT. Najčastejšie sa používa Wellesovo skóre. Profylaxia trombózy: Čo je isté? 8.
Wellesovo skóre Kritérium Body Nádor 1 Imobilizácia nôh 1 Nepokoj> 3 dni 1 Bolestivosť pozdĺž žíl 1 Opuch celej nohy 1 Rozdiel v obvode> 3 cm 1 Pôsobivý edém 1 Viditeľné povrchové vedľajšie žily 1 Welles at al, Lancel 1995 Pravdepodobnosť HŽT: 3 vysoké, 1-2 stredné, 0 nízke profylaxia trombózy: Čo je isté? 9
Princípy profylaxie Fyzikálne opatrenia Liekové opatrenia Profylaxia trombózy: Čo je isté? 10
Fyzické opatrenia Včasná mobilizácia alebo skrátenie obdobia imobility Aktívne a pasívne pohybové cvičenia Prispôsobené kompresné pančuchy Cirkulačná a respiračná terapia Profylaxia trombózy: Čo je zaručené? 11
Liečivé opatrenia Heparíny (nefrakcionované/s nízkou molekulovou hmotnosťou) Danaparoid (heparinoid bez heparinoidu (Orgaran)) Inhibítory trombínu Antagonisty vitamínu K Profylaxia trombózy: Čo je zaručené? 12
Nefrakcionované heparíny Predtým liek prvej voľby Hlavná indikácia dnes pre renálnu insuficienciu Dávkovanie 2-3x 5000IE alebo 2x 7500IE/die V dávkach zápalu - bakteriálna tromboflebitída: Venflon! 25
Povrchová tromboflebitída Príznaky: typické príznaky zápalu: - Rubor (začervenanie) - Calor (prehriatie) - Dolor (bolesť) - Nádor (opuch) - možná horúčka (ak je bakteriálna) - Nebezpečenstvo: Expanzia do hlbokých žíl Diagnostika: klinická 26
povrchová liečba tromboflebitídou: - heparínová masť - kompresný obväz - veľa pohybu ! - Zdvihnite nohu v noci - Nízka dávka heparínu, ak ležíte na posteli - V akútnom štádiu prípadne bodný rez a stláčanie 27
hlboká žilová trombóza (= flebotrombóza) lokálna zrážanlivosť krvi v hlbokej žile v 90% prípadov v oblasti vplyvu dolnej dutej žily: - 60% v panvových žilách - 30% v žilách nôh 28
trombóza hlbokých žíl - spôsobuje hlavne tri faktory, takzvaný VIRCHOW - triáda: -1) poškodenie cievnej výstelky - 2) zmenený (väčšinou spomalený) prietok krvi (napr. varixy, pripútaný na lôžko, obmedzená pohyblivosť - parížska náplasť!) - 3) zmenené zloženie krvi (trombocytóza, exsikkóza), Pilulka) 29
hlboká žilová trombóza - príznaky ťažkosť a napätie ťahanie bolesti lýtka a nohy pri tlaku opuch (bočný rozdiel!) výrazné sfarbenie kože pravdepodobne subfebrilná teplota a tachykardia 30
hlboká žilová trombóza Ak existuje podozrenie na hlbokú žilovú trombózu, musí pacient až do stanovenia diagnózy zostať na lôžku. Riziko život ohrozujúcej pľúcnej embólie (uvoľnením častí trombu a upchatím pľúcnych ciev) 31
trombóza hlbokých žíl - diagnostika farebná Dopplerova sonografia: - zobrazenie prietoku krvi flebografia: - röntgen kontrastnej látky so zobrazením žilových ciev, prípadne laboratórne testy: - D-dimér - antitrombín III, proteín C a S 32
hlboká žilová trombóza - terapia zvýšenie končatín kompresný obväz antikoagulácia (heparín, potom Marcoumar - kontraindikácie!) operatívna trombektómia (odpočinok v posteli po dobu jedného týždňa) (lýzová terapia) 33
hlboká žilová trombóza - komplikácie pľúcna embólia asi u 1/3 pacientov posttrombotický syndróm asi u 40 - 50% pacientov: - chronická žilová nedostatočnosť - pretrvávajúca obštrukcia prietoku krvi - sekundárna varikozita - kožné zmeny (pigmentácia) - nebezpečenstvo: ulcus cruris (otvorená noha) ) 34
trombóza hlbokých žíl - profylaxia kompresných pančúch znižujúcich obezitu vyhnúť sa fajčeniu vyhnúť sa liekom obsahujúcim estrogén včasná mobilizácia po operácii profylaxia heparínom a perorálnymi antikoagulačnými liečivami 35
hlboká žilová trombóza - starostlivosť o odpočinok v posteli, kým sa trombus nestabilizuje; podpora starostlivosti o telo; kontrola kompresných obväzov (pevnosť, zúženie) 36
Poruchy tepien Okluzívne ochorenie periférnych artérií akútne upchatie aneuryzmy tepien končatín (vaskulitída) 37
Okluzívne ochorenie periférnych artérií (= pavk) postihuje väčšinou tepny dolných končatín vo viac ako 95% prípadov, muži častejšie ako ženy v dôsledku artériosklerózy
pavk - príčiny (pozri KHK) zneužívanie nikotínu hyperlipidémia hypertenzia diabetes mellitus nedostatok pohybu 39
pavk - príznaky v závislosti od lokalizácie stenózy sa vyskytujú distálne od stenózy: - panvový typ (30%): bolesť bedra a stehna - typ stehna (50%): bolesť lýtka - typ dolnej časti nohy (20%): bolesť chodidla 40
pavk - Fázy po FONTAINE Fáza I: Žiadne príznaky Fáza II: Bolesť pri námahe Fáza IIa: Pešia vzdialenosť> 200 m Fáza IIb: Pešia vzdialenosť 70% prípadov embólia embólia väčšinou z ľavého srdca (fibrilácia predsiení) občas trombus z aneuryzmy menej často trombóza s predtým poškodením artériosklerózy Plavidlo 49
Akútna vaskulárna oklúzia - príznaky 6 P z angličtiny: Bolesť: bolesť (akútna a silná) Bledosť: bledá Parestézia: senzorická porucha Bezpružnosť: chýbajúci pulz Paralýza: pohybová porucha Pokrok: šok 50
akútna vaskulárna oklúzia - diagnostická anamnéza klinika pravdepodobne (farebná) Dopplerova sonografia pravdepodobne angiografia s trombotickou oklúziou pravdepodobne pomalý rozvoj príznakov 51
akútna vaskulárna oklúzia - terapia - akútne opatrenia podávanie liekov proti bolesti podávanie objemu (kvôli riziku šoku) zabalte postihnutú končatinu vatou a vložte ju hlboko (IV heparín) informujte chirurga o abstinencii jedla (z dôvodu možného chirurgického zákroku) 52
akútna vaskulárna oklúzia - terapia - rekanalizácia embolektómia (balónikový katéter FOGARTY) lokálna lýza terapia trombendarterektómia bypass operácia liečba príčiny, prípadne Marcoumar 53
akútna vaskulárna oklúzia - komplikácie s úplnou ischémiou (škrtidlo alebo škrtiaci syndróm): po 6-12 hodinách odbúravania svalov -> metabolická acidóza a hyperkaliémia a tým riziko zlyhania obličiek s pretrvávajúcou ischémiou: strata končatiny 54
akútna vaskulárna oklúzia žiadna antitrombóza pančuchy nezvyšujú nohu žiadne lokálne teplo alebo chlad žiadne i.m. Injekcia (ak sa vykonáva lýza) 55
Aneuryzma Vydutie steny tepien, vrodené alebo získané (infekcie, artérioskleróza, poranenia ciev) Aneuryzma brušnej aorty: väčšinou arteriosklerotická mozgová aneuryzma: väčšinou vrodená 56
Aneuryzma - príznaky a komplikácie väčšinou asymptomatická manifestácia iba pri výskyte komplikácií: prasknutie: brušná aorta -> akútne brucho - akútne nebezpečenstvo pre život - vysoká úmrtnosť Cerbral -> subarachnoidálne krvácanie - akútne, prudké bolesti hlavy - zakalené vedomie - nebezpečenstvo pre život 57
Aneuryzma - príznaky a komplikácie Zväčšenie: posun susedných orgánov - možná bolesť Trombóza: spomalenie prietoku krvi - tvorba trombov - riziko embólie 58
Aneuryzma - diagnostika a terapia Aneuryzma brušnej aorty: - USA, CT, farebný Doppler, angio - Operácia (protéza) - vysoké riziko v prípade prasknutia ! mozgová aneuryzma: - CT, pravdepodobne lumbálna punkcia (krv), angio - operácia (akútna alebo v intervaloch) 59
Vaskulitídy Zápal krvných ciev, ktorý je väčšinou spôsobený autoimunitnými procesmi, má široké spektrum príznakov60
Vaskulitída Panarteritis nodosa: generalizovaný zápal tepien Hypersenzitívna vaskulitída: väčšinou alergická. Reakcia (purpura SCHÖNLEIN HENNOCH u detí) WEGENER granulomatóza: nekrotizujúci zápal dýchacích ciest a obličiek s vaskulitídou 61
Obrovská bunková vaskulitída: - Polymyalgia rheumatica - Časová arteritída HORTON: bolesť hlavy, horúčka, poruchy videnia, zhrubnutie tepny Liečba: kortikosteroidy 62
Tepny a žily - Otázky k praxi Ako sa lieči povrchová tromboflebitída? Komplikácie TBVT? Príznaky akútneho upchatia tepny končatiny? Kde sa najčastejšie nachádzajú aneuryzmy? (Čo je to polymyalgia rheumatica?) 63
Koloidný osmotický tlak (KOD) 64
Definície Hydrostatický tlak = zvyškový krvný tlak v kapilárach Tlak na začiatku kapiláry = približne 30 mmHg Tlak na konci kapiláry = približne 10 mmHg To znamená, že hydrostatický tlak je vyšší ako v interstíciu (bunkové priestory). Voda je z nádoby tlačená do bunkového priestoru! 65
Osmolarita = koncentrácia osmoticky aktívnych častíc v jednom litri kvapaliny Osmolalita = koncentrácia osmoticky aktívnych častíc v jednom KILO kvapaliny Čo do pekla sú osmoticky aktívne častice? Malé časti, ako je sodík, draslík, glukóza, chlór atď. 66
Koloidný osmotický tlak = osmotický tlak, ktorý je spôsobený veľkými časťami (bielkovinami)! Difúzia = plávanie rôznymi časťami cez endotelovú stenu/bunkovú stenu/atď. 67
Čo sa deje teraz? V skutočnosti existuje jemná rovnováha medzi kapilárami a bunkovými priestormi, v ktorých sa neustále transportuje voda do a z buniek. 68
Čo sa stane, ak. 1. Krvný tlak (a teda hydrostatický tlak) je príliš vysoký? Z cievy sa do medzistavca tlačí príliš veľa vody. Edém 2. Padá KOD? (Nedostatok bielkovín, poškodenie obličiek.) Voda je stlačená z cievy do interstícia. Edém 69
Čo je toto? Hladový edém = edém s nedostatkom bielkovín 70
Opatrenia v prípade opuchu Zdvihnite nohy (VŽDY celú dolnú časť nohy !) Kompresné pančuchy Čo sa stane, ak trvale žijete s opuchom? 72
Prevencia? Beh, beh, beh Pravidlo: L & L (lež a bež) = DOBRÉ S & S (stoj a sed) = zlé 73
Niečo iné o kapilárach 74
Čo môžete robiť s kapilárnou krvou 1. Odmerajte hladinu cukru v krvi 2. Vykonajte Astrup Astrup = metóda na stanovenie PH krvi a distribúciu plynov v krvi z kapilárnej krvi 75
Výrazy týkajúce sa srdca 76
Typické nálezy Cor, o.p.b, HT čisté, rytmus., Ø H-zvuky Preložené to znamená nasledovné: Srdce bez patologických nálezov, srdce znie čisto, rytmicky, žiadne zvuky srdca (kvôli zlomeným ventilom, dierkam) 77
Ako môže biť srdce Príliš rýchle = tachykardia Príliš pomalé = bradykardia pravidelné = rytmické Nepravidelné = arytmické Pri príliš malom výkone = nedostatočné (zlyhanie srdca) 78
To som ti chcel povedať. Zbohom! 79