Močové kamene - metafylaxia stojí za to! • praktický lekár online
Pite viac, jedzte zdravo, chudnite: pomocou týchto všeobecných opatrení metafylaxie - a špeciálnych liekov zameraných na typ kameňa a individuálne riziko - sa dá zabrániť opakovaniu močových kameňov. Táto forma sekundárnej prevencie sa však často stretáva s malou reakciou ošetrujúcich lekárov. Dátová situácia je dobrá.
Ochorenie kameňov v moči je najbežnejšou urologickou hlavnou diagnózou v Nemecku (pozri kazuistiku a obr. 1). S prevalenciou okolo 5% ho môžeme nazvať rozšíreným ochorením [5]. Aktuálne údaje z USA ukazujú [11], že prevalencia sa medzi rokmi 1994 a 2010 takmer zdvojnásobila (teraz 9%). Osobitný problém spočíva vo vysokej miere recidívy (celkom 50%). To znamená, že močové kamene sú dôležitým zdravotno-ekonomickým faktorom.
Výskyt v Nemecku sa medzi rokmi 1979 a 2000 takmer strojnásobil a recidívy sa takmer zdvojnásobili [5]. To ukazuje na zvyšujúcu sa dôležitosť problému. Príčinou je veľa zvyškových fragmentov po extrakorporálnej litotrypsii rázovou vlnou (ESWL), rozsiahle zanedbávanie sekundárnej prevencie a čoraz horšie stravovacie návyky. Situácia sa zhorší so zmenou podnebia. Brikowski a kol. [4] vyvinuli zaujímavý výpočtový model pre USA. Pri očakávanom zvýšení teploty o 1,5–3,25 ° C sa očakáva nárast prevalencie o 7–10% a náklady na liečbu močovými kameňmi o 25% (asi miliarda dolárov ročne).
Metafylaxia: malé prijatie, málo vedomostí
Metafylaxia močovými kameňmi (sekundárna prevencia) je medicínsky a ekonomicky užitočná [12, 14, 17]. Nie je to však rovnaké pre všetkých pacientov s močovými kameňmi, ale malo by to byť šité na mieru príslušnému typu kameňa a rizikovým faktorom. Riziko recidívy nie je vždy rovnaké u všetkých pacientov [13].
Prijatie metafylaxie kameňom v moči nie je medzi urológmi a praktickými lekármi bohužiaľ nijako zvlášť výrazné. Aj v špecializovaných centrách na odstránenie endoskopického močového kameňa bola iba tretina pacientov podrobená metabolickému hodnoteniu a liečbe v súlade s usmerneniami [7]. Aktuálna štúdia ukazuje, že medzi samotnými kanadskými praktickými lekármi bola dôležitosť dostatočného príjmu tekutín známa iba polovici ich kolegov [3].
Dve tretiny lekárov sa tiež domnievali, že pacienti majú radšej iný kameň ako metafylaxiu. 80% pacientov by uprednostnilo preventívne opatrenia vrátane liečby pred ďalšou epizódou kameňov [1].
Výhody metafylaxie
Už mnoho rokov sa opakovane ukazuje, že vysoká miera recidívy sa dá drasticky znížiť (na asi 10%) pomocou vhodnej metafylaxie (sekundárna prevencia) [9]. Počet kamenných epizód za rok sa môže znížiť desaťkrát alebo viac počas viac ako 20 rokov [10]. Okrem toho je možné významne znížiť zníženie funkcie obličiek spôsobené ochorením močových kameňov [8]. Miera recidívy však nie je rovnaká pre všetky typy močových kameňov. Riziko recidívy značne kolíše v závislosti od zloženia kameňa (tabuľka 1). Preto má zmysel, či už z lekárskych, alebo z ekonomických dôvodov, liečiť všetkých pacientov intenzívnou metafylaxiou [13]. U všetkých pacientov s kameňmi sú indikované iba všeobecné opatrenia. Príjem tekutín musí byť taký, aby denná tvorba moču bola 2 - 2,5 l [2]. Množstvo, ktoré vypijete, by malo byť rovnomerne rozložené po celý deň. Okrem toho sú užitočné fyzické cvičenia a zdravá zmiešaná strava [6, 19].
Z dôvodu vysokej tendencie k relapsu sú u všetkých pacientov bez vápnikových kameňov a u pacientov s relabujúcimi formujúcimi vápnikové kamene alebo u určitých rizikových faktorov indikované špeciálne opatrenia. Jednotlivé opatrenia sa odporúčajú v závislosti od druhu kameňa [6, 19]. Randomizované štúdie nie sú k dispozícii pre všetky prístupy. To však neznamená, že tieto terapie nie sú účinné. Tieto opatrenia sa úspešne uplatnili pred mnohými rokmi, keď randomizované štúdie ešte neboli bežné.
Kamene oxalátu vápenatého
Tento typ kameňa je najbežnejší u 70-80% všetkých močových kameňov. Iba 30 - 40% pacientov má relaps. Z nich iba 10% bude mať počas celého života tri alebo viac relapsov. Väčšina recidív sa vyskytuje v prvých piatich rokoch po prvej epizóde (obr. 2) [15]. Špeciálne opatrenia sú preto indikované iba v prípade relapsujúcich staviteľov kameňov a určitých rizikových faktorov. Rizikovými faktormi pre relaps sú mnohopočetné kamene, kamene dolného kalicha, zvyškové fragmenty po ESWL, skorý nástup ochorenia kameňa, rodinná záťaž a komplikácie pri odstraňovaní kameňov [6, 15, 19]. V závislosti od metabolických abnormalít sa používajú lieky ako alkalický citrát (6 - 10 mmol citrátu draselného alebo 9 - 18 mmol citrátu sodného a draselného denne) a tiazidy (25 - 50 mg hydrochlorotiazidu denne). Týmto spôsobom možno riziko recidívy znížiť na 5 - 10% [6, 19].
Kamene fosforečnanu vápenatého
Apatitové kamene zodpovedajú v miere recidívy kameňom oxalátu vápenatého a mali by sa podľa toho liečiť. Brushitové kamene vždy vyžadujú špeciálne opatrenia, pretože je pravdepodobnejšie, že sa opakujú. Často sú spôsobené primárnym hyperparatyreoidizmom alebo tubulárnou acidózou obličiek. Ošetrenie sa uskutočňuje buď op. alebo alkalický citrát. Hydrochlorotiazid sa môže podávať pri idiopatickej hyperkalciúrii [6, 19]. To znižuje riziko recidívy na 5 - 10% [16].
Infekčné kamene
Struvitový apatit
Predpokladom najefektívnejšej prevencie recidív je absencia kameňov a odstránenie prekážok prúdenia moču. Je nutná dlhodobá liečba antibiotikami v nízkych dávkach (niekoľko týždňov). Okrem toho môže byť užitočné okyslenie L-metionínom (2 - 3 x 500 mg/d) [6, 19].
Urán amónny
Tu sa odporúča antibiotická liečba infekcie močových ciest a možné okyslenie moču (pozri struvit). Odporúča sa tiež nízko purínová strava a alopurinol (pozri kyselinu močovú). Vhodná metafylaxia môže znížiť riziko recidívy na 10% [16].
kyselina močová
Na alkalizáciu moču sa majú dvakrát až trikrát denne podať 3 - 7 mmol citrátu draselného alebo 9 mmol citrátu draselného sodného. Dávkovanie závisí od pH moču (pH 6,2 - 6,8). Diéta by mala mať nízky obsah purínov. Ak sú hladiny kyseliny močovej v krvi alebo v moči vysoké, podáva sa tiež alopurinol (100–300 mg/deň v závislosti od funkcie obličiek) [6, 19]. Pri takejto metafylaxii možno riziko recidívy znížiť na takmer nulu [16].
Cystín
Príjem tekutín musí byť taký vysoký, aby sa vylúčili 3 - 3,5 l/d. Pacient musí piť aj počas noci. Je nevyhnutná alkalizácia moču s alkalickým citrátom (pH moču ≥ 7,5). Ak je cystinúria menšia ako 3 - 3,5 mmol/d, môže sa podať vitamín C (neúčinný pri vyššom vylučovaní cystínu). Pre vyššie množstvá cystínu sa odporúča tiopronín 250 - 2 000 mg/dv závislosti od telesnej hmotnosti [6, 19]. Obmedzenie príjmu solí má zmysel, ale obmedzením príjmu bielkovín je potrebné sa vyhnúť, najmä v detstve. Z dôvodu ťažko dodržateľných opatrení a nedostatočného súladu je možné mieru recidívy znížiť iba na 0,2 kamenných epizód/rok [16].
Metafylaxia močových kameňov a ich dodržiavanie
S cieľom získať podrobnejšie informácie o implementácii a akceptovaní metafylaxie sme na našej klinike skúmali 165 po sebe nasledujúcich pacientov, ktorí boli v období od novembra 2007 do marca 2013 liečení na prítomnosť kyseliny močovej. Túto skupinu pacientov sme vybrali, pretože v Horných Frankoch je veľmi veľa výrobcov kameňov kyseliny močovej (okolo 25%) [14]. Na jednej strane tu treba počítať s vysokou mierou recidívy (v priemere 50–70%, u vybraných populácií až 100%) [16]. Na druhej strane je možná obzvlášť účinná metafylaxia (miera recidívy sa dá prakticky znížiť na 0%) [18].
38 pacientov (90%) implementovalo individuálne odporúčania pre všeobecnú metafylaxiu. Najbežnejším bolo zvýšenie diurézy (76%). Iba asi polovica pacientov zmenila stravu. Iba 21,5% uviedlo zníženie hmotnosti a zvýšenie fyzickej aktivity.
Po špeciálnej metafylaxii (alkalizácia moču pomocou alkalického citrátu) nasledovala krátkodobo 50%. Iba 24% vykonalo permanentnú metafylaxiu. Ako dôvod na ukončenie liečby takmer všetci pacienti sústavne uvádzali, že sa tak stalo na odporúčanie lekára - kvôli tomu, že nemali príznaky.
Naša štúdia o praktickej implementácii metafylaxie u pacientov s kameňmi v kyseline močovej ukazuje, že veľká väčšina pacientov má záujem o prevenciu rekurencie. Veľká väčšina však dlhodobo sleduje iba zvýšený príjem tekutín. Aj dodržiavanie rozumnej stravy má svoje hranice. Môže to byť spôsobené nedostatočným odporúčaním ošetrujúcich lekárov. Okrem nedostatku vedomostí môže hrať úlohu aj neprimerané odmeňovanie zdravotných poisťovní.
Je známe, že primerané rady o rozumnej výžive sú časovo náročné. Len veľmi málo pacientov sa dlhodobo zúčastňuje lekárskej metafylaxie. Lekári zvyčajne odporúčajú prerušenie liečby. Ako je opísané, tu zohrávajú úlohu okrem nedostatkov vo vedomostiach aj rozpočtové dôvody alebo chýbajúce preplácanie niektorých liekov poskytovateľmi zdravotného poistenia. Dôležitosť liekovej terapie pre metafylaxiu bola definitívne dokázaná.
Napriek dobrým údajom ukazujúcim hodnotu metafylaxie pri prevencii recidívy kameňa je jej praktická implementácia zlá. Rôzne štúdie ukazujú, že je to menej kvôli samotným pacientom ako kvôli zodpovedným lekárom. Dôvody sú rôzne: Okrem nedostatku vedomostí zohrávajú úlohu aj náklady. Rady týkajúce sa stravovacích návykov nie sú dostatočne odmeňované. Problémy sú aj s dodržiavaním rozpočtu na drogy. Niektoré lieky nie sú hradené zo zákonného zdravotného poistenia.
Snahou preto musí byť nielen širšie šírenie poznatkov o účinnosti a implementácii metafylaxie, ale aj presvedčenie platcov, že prevencia relapsu je medicínsky a ekonomicky lepšia ako liečba novej epizódy kameňov [12, 14, 17].
Konflikt záujmov: Autor je členom poradného výboru spoločností Marpinion, Bionorica a Jaeger Health.
Publikované v: Praktický lekár, 2019; 41 (6) strany 24-27