Mŕtvica - čo nasleduje po nej • praktický lekár online
Váš pacient utrpel mozgovú príhodu, podstúpil akútne ošetrenie na cievnej mozgovej príhode a bol odtiaľ okamžite prevezený na ďalšiu rehabilitáciu alebo následnú liečbu (AHB). Teraz by ste mali prevziať následnú starostlivosť a dlhodobú starostlivosť. Náročná úloha, ktorá zahŕňa Vyžaduje organizačný talent a empatiu. V tomto prehľade by mali byť v popredí predovšetkým liečebné ciele „aktivity“ a „účasť“.
55-ročného vodiča rýpadla prijal pohotovostný lekár k blízkej mozgovej príhode pre náhly výskyt senzorických porúch na jeho pravej strane a následnú slabosť. Čiastočná strata zorného poľa sa tam zistí aj pri prijatí a pomocou zobrazenia (CCT, MRT) sa diagnostikuje neúplný zadný infarkt vľavo. Lýza sa vykonáva v časovom okne a neurologické príznaky ustupujú. Počas monitorovania na mozgovej jednotke sa ako príčina rozpoznáva prerušovaná fibrilácia predsiení. Predtým liečili pacienta na arteriálnu hypertenziu a tiež mu boli zvýšené lipidy v krvi.
Meranie DRV AHB iniciuje jednotka mŕtvice a váš pacient je prenesený priamo na rehabilitačnú kliniku. Okrem senzomotorických porúch sa tam diagnostikovali a liečili aj kognitívne poruchy. Funkčné vylepšenia vo všetkých oblastiach sú uvedené v záverečnej správe. Pred začatím profesionálnej reintegrácie by mal byť napriek tomu pacient v tomto ohľade ambulantne liečený. Pri defekte zorného poľa sa odporúčajú aj oftalmologické kontroly.
Osamelú 78-ročnú ženu našla ráno suseda s hemiplegiou na ľavej strane postele a pohotovostný lekár, ktorý bol zalarmovaný, bol prevezený na najbližšiu údernú jednotku. Z dôvodu nejasného časového okna nebolo možné v prípade mozgového infarktu uskutočniť mozgový infarkt v mediálnej oblasti. Fibriláciu predsiení nebolo možné potvrdiť. Veľmi dobre poznáte (cerebro) vaskulárny rizikový profil arteriálnej hypertenzie, diabetes mellitus, hyperlipidémie a obezity. V mŕtvici bola zahájená profylaxia relapsu s TAH. Neurologické príznaky ustúpili iba pomaly. Akútna klinika preto zahájila ďalšiu neurologickú rehabilitačnú fázu C a pacient bol prevezený priamo na zodpovedajúcu rehabilitačnú kliniku.
Po tomto rehabilitačnom opatrení príde táto pacientka domov a budete požiadaní, aby ste ju navštívili. Deti si už najali východoeurópskeho pomocníka, ktorý má pacientke umožniť pobyt v jej byte. Pacient môže v byte ťažko kráčať na krátke vzdialenosti, ľavá ruka a ruka ukazujú iba niekoľko hrubých motorických pohybov bez akejkoľvek užitočnej funkcie pre každodenný život. Celkovo sa zdá, že pacient zanedbáva ľavú stranu. Je tiež ťažké ovládať močový mechúr a sťažuje sa tiež na zápchu. Z dôvodu porúch prehĺtania by sa mala konzistencia pevných jedál zodpovedajúcim spôsobom upraviť a tekutiny by sa mali zahustiť.
Obaja pacienti (rámčeky 1 a 2) chcú, aby ste prevzali ďalšiu liečbu a koordinovali a zariadili všetko potrebné. Otázkou je, čo robiť v obidvoch prípadoch?
Mŕtvica v Nemecku
V Nemecku sa každoročne vyskytne okolo 250 000 úderov, z toho asi 75% je prvýkrát a asi 25% sú opakujúce sa udalosti. Z dôvodu akútnej starostlivosti, najmä v jednotkách cievnej mozgovej príhody, prežije asi 80% pacientov. Z tých, čo prežili, 60% trpí pretrvávajúcimi neurologickými príznakmi a deficitmi, 25% postihnutých si vyžaduje značnú starostlivosť. Mŕtvica je najbežnejšou príčinou novo vyvinutých zdravotných postihnutí a potreby starostlivosti od stredného veku vo všetkých priemyselných krajinách.
O pacientov s mozgovou príhodou sa v Nemecku stará podľa fázového modelu, ktorý existuje už viac ako 20 rokov. V tejto súvislosti sú definované (predbežné) ciele a sú definované priority liečby a rehabilitácie s prihliadnutím na účasť. Globálnymi cieľmi sú účasť na pracovnom živote a na živote komunity, vyhýbanie sa/znižovanie potreby starostlivosti a umožnenie samostatného životného štýlu. Praktickí lekári sa starajú hlavne o pacientov vo fáze E (zameranie na následnú starostlivosť, účasť) a F (zameranie na starostlivosť), ktoré môžu trvať dlho (pozri tabuľku 1).
Základy, zameranie a postupy
Ciele liečby v rámci následnej starostlivosti a dlhodobej starostlivosti sú založené na pretrvávajúcich príznakoch a funkčných poruchách (pozri tabuľku 2) a zohľadňujú osobné a environmentálne kontextové faktory a kvalitu života súvisiacu so zdravím.
Vysokofrekvenčný, špecifický a stimulujúci tréning je základom pre všetky funkčné vylepšenia. Mali by sa kombinovať tradičné a novšie metódy založené na dôkazoch. To platí aj pre aplikácie na nápravu v následnej a dlhodobej fáze. Pri predpisovaní liekov musí pacient preto súhlasiť: Ak sa majú dosiahnuť ďalšie zlepšenia, musí sa po určitú dobu vykonať vysokofrekvenčná a intenzívna liečba. Ak sa hlavný dôraz kladie na zachovanie funkčnosti, často postačuje nízkofrekvenčné, ale dlhodobé sprievodné použitie nápravných opatrení. Terapeuticky vedený autotréning doma je tiež vždy nevyhnutný. Efektívna organizácia tímu, školenie a psychosociálne opatrenia dopĺňajú funkčné a činnosti zamerané opatrenia.
Rovnováha, koordinácia, pohyb, mobilita
Súčasné pokyny a odporúčania založené na dôkazoch rozlišujú liečebné stratégie pre a) pacientov, ktorí (zatiaľ) nie sú schopní chodiť, ab) pacientov, ktorí sú (opäť) schopní chodiť v obmedzenom rozsahu. Koordinácia a rovnováha sú nezávislé zložky. Pre a) sa odporúča fyzioterapeutický výcvik v stoji a chôdzi (KG CNS 2) a/alebo výcvik v chôdzi pomocou robota (KG na prístroji). V písmene b) sú silový tréning fyzickej terapie (KG CNS 2) a terapia na bežiacom páse (KG na prístroji) rovnocenné. V prípade pretrvávajúcej paralýzy môže byť užitočná aj funkčná elektrická stimulácia (FES) zdvíhača chodidiel. Koordinácia a rovnováha sa musia trénovať nezávisle. Možnosti liečby dopĺňajú motorické pohybové trenažéry a športová a pohybová terapia.
Zásoba pomôcok sa musí prispôsobiť schopnosti stáť a chodiť a musí sa udržiavať a podporovať. Pomôcky by sa mali vyberať a testovať v spolupráci s fyzioterapeutmi: Platí to predovšetkým pre podpery, palice a ortézy pre nohy. Invalidné vozíky musia byť vybavené vhodnými stupačkami a odnímateľným stolom na uloženie hemiplegickej ruky; pacient by ich mal mať možnosť pohybovať rukou a nohou ochrnutej strany. Valce je možné používať iba s príslušnou funkciou ruky/ruky na oboch stranách.
Funkcia paže, ruky, každodenné činnosti
Súčasné pokyny a odporúčania založené na dôkazoch rozlišujú liečebné stratégie pre a) ťažko paralyzované ab) čiastočne (znovu) funkčné horné končatiny. Na a) tréning paží, tréning pomocou robota, (funkčná) elektrická stimulácia, prípadne opakované cvičenie, zrkadlová terapia a mentálny tréning by sa mali používať. V písmene b) (upravenom) CIMT sa odporúča výcvik v oblasti zručností a precvičovanie špecifických úloh. Fyzioterapia a postupy pracovnej terapie (centrálny nervový systém 2; pracovná terapia senzomotoricko-percepčné) majú rovnaké účinky. Dôležité je tiež použitie pomôcok (ortézy na rameno, predlaktie/ruku). Páskovanie bolo tiež celkom dobre vyhodnotené kvôli problémom s ramenami.
Ergoterapia na výcvik každodenných činností (ATL/ADL) má svoj vlastný status. Dôležitú úlohu zohráva aj dodávka pomôcok pre každodenný život (osobná hygiena, obliekanie/vyzliekanie, toaleta, stravovanie/pitie, upratovanie domácnosti). Nie všetky užitočné pomôcky môžu byť tiež predpísané, v. a. na upratovanie.
Spasticita a zvládanie bolesti
Spasticita sa vyvíja iba u niektorých pacientov s mozgovou príhodou. Je to výsledok nesprávne nastavenej CNS po lézii. Fyzioterapia (KG CNS 2) a systematické motoricko-koordinačné školenie sú základom profylaxie a terapie. Perorálne antispastické lieky sú indikované iba pre imobilných pacientov alebo nočné kŕče. V prípade fokálnej spasticity sa odporúča botulotoxín A (BoNT A) v kombinácii s fyzioterapeuticko-fyzikálnymi metódami (centrálny nervový systém 2; špecifická elektroterapia). Svoje označenie tu majú aj motoricky poháňané pohybové trenažéry.
Bolesť po mozgovej príhode je bežná. Okrem myofasciálnych bolestí sú typické reflexné dystrofické syndrómy rameno - ruka (komplexný regionálny bolestivý syndróm) a neuropatické bolesti, ktoré by sa mali liečiť v súlade s pokynmi, zvyčajne v kombinácii s medikáciou a fyzioterapeuticko-fyzikálnymi postupmi. Častá je aj sekundárna aktivácia už existujúcej artrózy bedrového a kolenného kĺbu.
Jedlo a hydratácia
50% pacientov s mozgovou príhodou má akútne poruchy prehĺtania. Ak sa spontánne nezmiernia počas niekoľkých prvých týždňov po udalosti, je potrebná diagnostika a terapia založená na pokynoch. Pri jedle by ste sa mali vyhnúť určitým konzistenciám, nápoje musia byť často zahustené. PEG by sa mal aplikovať najskôr dva týždne po udalosti; do tej doby musí byť v prípade závažných porúch prehĺtania premostený parenterálne alebo nasogastrickými sondami. Intenzívny logopedický prehĺtací tréning, ktorý sa vykonáva najmenej päťkrát týždenne, zvyšuje mieru normálneho stravovania a pitia po šiestich týždňoch.
Funkcia močového mechúra a čreva
Najčastejšou dysfunkciou močového mechúra po cievnej mozgovej príhode je urgentná inkontinencia. Predchádzajúce problémy sa v tomto ohľade zvyčajne zhoršujú. Anticholinergiká špecifické pre močový mechúr a tréning panvového dna vedený fyzioterapiou sú terapeutické stratégie založené na dôkazoch. V problémových prípadoch je často pokročilejšia urologická liečba s vytvorením suprapubického zvodu a vhodným tréningom močového mechúra.
Problémom s črevom je zvyčajne zápcha. To sa môže zhoršiť vedľajšími účinkami použitých liekov (napr. Opiáty, anticholinergiká špecifické pre močový mechúr, určité antidepresíva atď.). Stratégiou liečby je úprava stravy a použitie prostriedkov na opuch stolice.
Jazyk a komunikácia
Spoločné pokyny pre rehabilitáciu porúch centrálneho jazykového systému (afázia, ktorá ovplyvňuje reč a porozumenie, čítanie a písanie) zdôrazňujú, že skoršie začatie logopédie (najmä logopédie) je efektívnejšie. V závislosti od profilu poruchy sa používajú jazykové alebo komunikačne zamerané metódy. Významné zlepšenie je možné dosiahnuť iba pri ≥ 5 hodinách terapie/tréningu týždenne, doba liečby/tréningu ≤ 2 hodiny týždenne sú neúčinné. Pri intenzívnej liečbe (najmenej tri týždne) je možné dosiahnuť trvalé zlepšenie aj pri chronickej afázii.
Pozor a pamäť
Kognitívne poruchy pozornosti a výkonu pamäte, výkonné funkcie a sebaorganizácia liečia podľa pokynov neuropsychológovia s výcvikovými programami podporovanými počítačom, stratégiami, ktoré praktizujú kompenzačné opatrenia a opatrenia upravujúce správanie. Neurológovia/neurológovia, ktorí sa tiež liečia, musia odporúčať rezidentným neuropsychológom. Na podporu kognitívnych každodenných schopností možno predpísať aj pracovnú terapiu so zameraním na tréning mozgovej výkonnosti.
Centrálne poruchy videnia
Najbežnejšie sú poruchy zorného poľa (hemianopia, kvadrantová anopia, paracentrálny skotóm). Pre presnú diagnózu je potrebná oftalmologická perimetria. Poruchy zorného poľa by mali byť liečené kompenzačnými alebo náhradnými programami založenými na PC neuropsychológmi alebo ortopédmi. Stále neexistujú dobre vyhodnotené liečebné stratégie pre poruchy pohybu očí (často s dvojitým videním). Odporúča sa liečba oftalmológmi a ortopédmi.
Úzkosť a depresia
Až 50% pacientov s mozgovou príhodou trpí depresiou alebo úzkosťou, nepretržite alebo prerušovane. Tieto duševné poruchy sa tiež môžu vyskytnúť s časovým oneskorením do akútnej udalosti a majú tendenciu sa z dlhodobého hľadiska zvyšovať (do> 5 rokov) a majú negatívny vplyv na úmrtnosť, každodenné zručnosti a kvalitu života. Na skríning sa používajú obvyklé dotazníky na sebahodnotenie alebo externé hodnotenie. Na liečbu sa odporúčajú antidepresíva, psychoterapia, fyzická aktivita a šport, tréning/vzdelávanie. Najčastejšie sa používajú antidepresíva typu SSRI, najmä preto, že serotonínová stimulácia je dôležitá aj pri reorganizácii mozgu po mozgovej príhode.
Zmena životného štýlu
Fyzicky aktívny životný štýl a pravidelné vytrvalostné tréningy majú dlhodobý priaznivý vplyv na funkčné zdravie a kvalitu života. Pacienti s mozgovou príhodou by preto mali byť nabádaní k tomu, aby v každodennom živote cvičili čo najviac, ako to dovoľujú existujúce motorické poruchy. Konzultácie môžu vychádzať z „Národných odporúčaní pre fyzickú aktivitu a podporu fyzickej aktivity“ a z nich vychádzajú konkrétne odporúčania týkajúce sa fyzickej aktivity pre obete mŕtvice, ktoré boli pripravené a zverejnené v mene Federálneho ministerstva zdravotníctva (BMG) na ISS FAU Erlangen-Nürnberg (http: // www .sport.fau.de).
„Stredomorské jedlo“ je stále v popredí v odporúčaniach týkajúcich sa stravovania (DGEM).
Výhody poistenia dlhodobej starostlivosti
Pri predpisovaní ošetrovateľskej pomoci a ošetrovateľských pomôcok je potrebné zabezpečiť, aby boli tieto aktivizujúce, t. H. udržiavať a podporovať zručnosti a činnosti postihnutých osôb. Vyvarujte sa nadmerných a nedostatočných požiadaviek. Za súčasných rámcových podmienok motorické a funkčné každodenné zručnosti u pacientov s mozgovou príhodou, ktorí potrebujú starostlivosť, opäť dlhodobo klesajú; úmrtnosť je podstatne vyššia ako u každodenných nezávislých pacientov (50% oproti 15% za päť rokov).
Účasť na pracovnom živote
Z prognostického hľadiska je pre profesionálnu reintegráciu najdôležitejšia nezávislosť v každodennom živote. Kognitívne, komunikačné a/alebo psychologické poruchy vážia viac ako senzomotoricko-koordinačné poruchy. Existujúci pracovný pomer je najdôležitejším faktorom súvisiacim s pracovným miestom pre úspešné opätovné začlenenie do zamestnania. Postupná reintegrácia (STW) a výhody pre účasť na pracovnom živote (LTA) sú najdôležitejšie stratégie definované v sociálnom lekárstve. V spoločnosti STW musí byť možné vrátiť sa k starej práci. Vzhľadom na to, že dlhodobá odolnosť je často stále obmedzená, je potrebné plánovať zvýšenie času (a prípadne obsahu) vo väčších intervaloch ako pri iných chorobách.
Ak sú pre profesionálnu reintegráciu potrebné interné konverzie, nákladné technické pomôcky alebo iné zložité opatrenia, potom je potrebné požiadať o LTA, ak sa tak ešte nestalo počas rehabilitačného opatrenia. Dotknuté osoby by mali byť odoslané do poradenských centier DRV. Posledne uvedené sa vzťahuje aj na podanie žiadosti o dôchodok.
Účasť na živote v komunite
Z dôvodu trvalého viacnásobného postihnutia osoby postihnuté mozgovou príhodou často spĺňajú požiadavky na udelenie ťažkého zdravotného postihnutia (GdB ≥ 50). Požiadavky na značku „aG“ (dôležité pre používanie takzvaných invalidných parkovacích miest) súvisia s požiadavkou na invalidný vozík. Svojich pacientov môžete podporiť žiadosťou zodpovednému úradu pre starostlivosť, ak im poskytnete kópie existujúcich lekárskych správ z úderovej jednotky a rehabilitácie. Inak zvyčajne dostanete žiadosť od úradu.
Fitness na šoférovanie
Mŕtvica spočiatku spôsobuje neschopnosť viesť vozidlo. Iba úspešná terapia to môže čiastočne obnoviť. Posúdenie musí vykonať neurológ/neurológ s ďalšou kvalifikáciou v odbore „dopravná medicína“. Na obnovenie spôsobilosti na vedenie vozidla je výcvik na vodičskom simulátore a/alebo praktické skúšky z riadenia nadradený bežnému postupu s diagnostikou a výcvikom neuropsychologických testov.