Následná starostlivosť o chirurgický zákrok na obezitu sa zmení na tsunami
Marjanovič, Goran; Fink, Jodok; Seifert, Gabriel; Rupp, Eckart
Centrá pre bariatrickú chirurgiu pracujú na maximum, ale nie na operačnom sále, ale v starostlivosti o pacienta. Praktickí lekári by to mohli urobiť. Za tieto služby však nedostávajú primeranú náhradu. Systém sa čoskoro zrúti.
Za posledných 10 rokov bola takmer všetkým pacientom v Nemecku poskytnutá následná starostlivosť po bariatrickej operácii v operačných strediskách. To sa zmenilo na bumerang. Pretože počet prípadov sa zvyšuje do takej miery, že chirurgovia obezity sú čoraz viac zaneprázdnení následnou starostlivosťou a čakacie doby sa predlžujú - čo prirodzene znižuje súlad s pacientmi.
Postup, ktorý sa predtým v Nemecku praktizoval, je preto na pokraji zrútenia. V roku 2006 bolo v tejto krajine okolo 60 000 pacientov, ktorí podstúpili bariatrickú operáciu, v roku 2016 už 100 000. A počty naďalej exponenciálne rastú: V súčasnosti sa ročne vykonáva 15 000 bariatrických intervencií, pred 10 rokmi to bolo okolo 2 000 (1). Všetky si vyžadujú pravidelnú následnú starostlivosť, najmenej raz ročne. To znamená, že bariatrický chirurg by musel každý deň kontrolovať asi 400 postbariatrických pacientov (2). V Nemecku v súčasnosti existuje asi 50 centier so špeciálnymi odbornými znalosťami v oblasti bariatrických intervencií (3). Väčšinou sa jedná o centrá excelentnosti certifikované Nemeckou spoločnosťou pre všeobecnú a vnútornú chirurgiu, ktoré musia ročne absolvovať najmenej 50 operácií. Patrí sem 13 referenčných centier (> 100 operácií ročne), ktoré sa tiež zúčastňujú na školení tretích strán a na výskume, a iba 4 centrá excelentnosti s viac ako 200 operáciami ročne, ktoré vydávajú priekopnícke klinické a vedecké publikácie v oblasti bariatrickej chirurgie (4).
Ďalší príklad výpočtu ukazuje kapacitné problémy týchto centier: Zabezpečenie kvality vyžaduje, aby certifikované centrá sledovali 75% pacientov. Ak vezmeme do úvahy 100 000 pacientov, ktorí musia byť sledovaní najmenej raz ročne, znamenalo by to až 40 postbariatrických pacientov týždenne. Najmä v referenčných a excelentných lokalitách s obzvlášť vysokým počtom prípadov je to požiadavka, ktorá sa už stala realitou a centrá ich ťažko splnia. Údaje z vlastného centra to potvrdzujú (5).
Dlhodobý úspech je však možné zabezpečiť iba prostredníctvom konzervatívnej starostlivosti o pacienta po operácii (6). To je uvedené aj v nedávno aktualizovanom pokyne S3 (7). Nejde však tiež primárne o predchádzanie pooperačným komplikáciám, najmä v prvom roku. Predovšetkým ide o pravidelné schôdzky, ktoré sú na začiatku častejšie a potom sa konajú každoročne, aby sa optimalizovalo chudnutie a dlhodobo ho stabilizovala pomocou nutričnej terapie, psychologickej podpory a motivácie pokračovať v pohybe. Následný lekár je kontaktnou osobou pre nácvik nových stravovacích rytmov, pomáha predchádzať podvýžive a podvýžive. Pretože sa sýtosť radikálne mení, jedlo je zrazu tolerované inak a niekedy nie je dostatočný prísun tekutín alebo bielkovín. Je predovšetkým dôležité poradiť pacientom pri bolestiach, nevoľnosti, refluxe a dočasnej alopécii. Neustála podpora od špecialistu na výživu má zmysel.
Musí sa tiež upraviť liečba komorbidít. To sa netýka iba cukrovky a hypertenzie, pretože tieto ochorenia sa rýchlo zlepšujú, takže už v počiatočnej fáze existuje riziko hypotónie a hypoglykémie. Je tiež potrebné kontrolovať hladiny antiepileptík.
Doplnky a monitorovanie
Okrem toho vylúčenie častí čreva môže znamenať, že niektoré vitamíny sa už nemôžu vstrebávať. Tie sa potom musia trvale dopĺňať, napríklad vitamín D, vitamín B 12 a železo. Následný lekár môže posilniť súlad s ohľadom na príjem doplnkov. Toto nie sú - v mnohých prípadoch ďalší hendikep - platitelia neplatia.
V neposlednom rade sú potrebné pravidelné laboratórne kontroly, aby sa čo najviac zabránilo syndrómom zjavného nedostatku. Je tiež dôležité monitorovať paratyroidný hormón, vápnik a vitamín D3, aby ste sa vyhli osteomalácii. Hrozí, že špecializovaná prax s mnohými kontrolami stratí laboratórny bonus. Laboratórne testy požadované podľa tohto usmernenia by sa preto mali počítať mimorozpočtovo, aby za takéto praktiky nehrozilo, že budú potrestané. Okrem toho by mali byť pacienti vyšetrení na výskyt psychologických chorôb a mali by im byť poskytnuté príslušné rady. S pooperačne zlepšenou plodnosťou sa stáva téma tehotenstva tiež dôležitejšou (7).
Dohľad nad následnou starostlivosťou musíte venovať aj plasticko-estetickým nápravným operáciám - sú často potrebné 2 až 3 chirurgické zákroky. Pooperačne sú pravidelne spojené s menšími komplikáciami, ako sú napríklad poruchy hojenia rán. Aby nedošlo k ohrozeniu výsledku, je potrebné s nimi rýchlo a odborne zaobchádzať. Napríklad v Lymphnetz Freiburg ponúkajú lekári so skúsenosťami s liečením rán a lymfopédi profesionálne ošetrenie rán, ale často je úplne náhodné, ku ktorým lekárom sa títo pacienti dostanú v prípade komplikácií po korekčnom chirurgickom zákroku.
Kľúčová úloha rodinného lekára
V európskom porovnaní je Nemecko z hľadiska počtu bariatrických intervencií stále veľmi pozadu (1). Existuje však už 1,6 milióna nemeckých občanov, ktorí by mali indikáciu bariatrickej operácie v súlade s usmerneniami - a tí, ktorých sa to týka, si ju čoraz viac vyberajú (8). Problém klasickej postbariatrickej následnej starostlivosti sa bude stále zhoršovať a nadobúdať dramatické rozmery. Početné centrá obezity v súčasnosti zriaďujú pridružené centrá zdravotnej starostlivosti (MZV) so zamestnanými lekármi, ktorí sa potom postarajú o veľký počet operovaných. Toto je jedno z niekoľkých možných riešení, nie však trvalé riešenie.
Nové usmernenie S3 týkajúce sa chirurgickej liečby obezity odporúča, aby sa o pacientov staral „lekár so skúsenosťami s terapiou obezity a chirurgickými zákrokmi na obezitu alebo metabolickými intervenciami“ a „odborníkom na výživu“ (7). Podľa súčasného stavu nie je potrebný žiadny špeciálny odborný lekár, skôr by mohol všeobecný lekár hrať kľúčovú úlohu v následnej starostlivosti o postbariatrických pacientov.
Bariatrická následná starostlivosť v sektore praktických lekárov je však zatiaľ primitívna. Aby sa to zlepšilo, bolo by nevyhnutné zahrnúť túto prácu do rozsahu služieb. Napríklad vo Švajčiarsku je to jasne regulované. Dôležitosť následnej starostlivosti pre dlhodobý úspech je tam akceptovaná všetkými platiteľmi. Všetky ambulantné služby vrátane laboratórnych nákladov je možné fakturovať individuálne.
Rovnako ako vo Švajčiarsku, aj praktickí lekári mohli čoraz viac preberať následnú starostlivosť. Referenčné centrá a centrá excelentnosti by mali ponúkať špecifické školenie a distribúciu by mala organizovať ambulantná sieť. Naopak, v prípade chirurgických komplikácií, sťažností týkajúcich sa konkrétnej operácie (napr. Výtok po bypase, reflux po rukáve alebo bolesti brucha) alebo v prípade zvýšenia hmotnosti je zaručené rýchle odoslanie. Dodatočné následné náklady je potrebné vnímať na základe toho, že operácie sú z dlhodobého hľadiska nákladovo efektívne. Na začiatku sú náklady na chirurgický zákrok faktorom. Ale asi po 4–5 rokoch náklady na lieky a ambulantné návštevy lekára prevyšujú náklady na tých, ktorí sa operovali u pacientov, ktorí sú aj naďalej konzervatívni. To platí najmä pre pacientov s príslušnými komorbiditami, ako je cukrovka typu 2 (9, 10). Podľa najnovších prognóz dosahujú priame náklady na terapie a nepriame náklady na rehabilitáciu a stratu práce v dôsledku obezity v Nemecku viac ako 60 miliárd eur (11).
Prof. Dr. med. Goran Marjanovič,
PD Dr. med. Jodok Fink,
DR. med. Gabriel Seifert
Centrum pre obezitu a metabolizmus
Chirurgia, všeobecná a všeobecná klinika
Viscerálna chirurgia vo Fakultnej nemocnici vo Freiburgu
Praktický lekár so zameraním na lymfológiu vo Freiburgu im Breisgau
Konflikt záujmov: Autori vyhlasujú, že nedochádza ku konfliktu záujmov.