Nedostatok železa, trombocytóza a tromboembolizmus SpringerLink

Nedostatok železa, trombocytóza a tromboembolizmus

Zhrnutie

Nedostatok železa, najbežnejší príznak nedostatku na celom svete, je často spojený s reaktívnou trombocytózou. Aj keď sa sekundárna trombocytóza všeobecne považuje za neškodnú, existuje čoraz viac dôkazov, že zvýšenie počtu krvných doštičiek, najmä v prípade nedostatku železa, môže byť spojené so zvýšeným rizikom tromboembolizmu v arteriálnom aj venóznom systéme. Tu sú opísané mechanizmy trombocytózy vyvolanej železom a analyzujú sa klinické následky, najmä u pacientov so zápalovým ochorením čriev, chronickým zlyhaním obličiek alebo so zhubnými ochoreniami. Predpokladáme, že nedostatok železa je predtým podceňovaným rizikovým faktorom tromboembólie a že substitučná liečba železom môže byť účinnou preventívnou stratégiou.

Zhrnutie

Nedostatok železa, najbežnejší nedostatok výživy na celom svete, je často spojený s reaktívnou trombocytózou. Aj keď sa sekundárna trombocytóza bežne považuje za neškodnú, hromadia sa dôkazy, že zvýšený počet krvných doštičiek, najmä pri stanovení nedostatku železa, môže viesť k zvýšenému tromboembolickému riziku v arteriálnom aj venóznom systéme. Tu uvádzame mechanizmy trombocytózy vyvolanej nedostatkom železa a sumarizujeme jej klinické následky najmä u pacientov so zápalovými ochoreniami čriev, chronickými obličkovými chorobami alebo rakovinou. Predpokladáme, že nedostatok železa je podceňovaným tromboembolickým rizikovým faktorom a že substitučná liečba železom sa môže stať účinnou preventívnou stratégiou v rôznych klinických podmienkach.

Nedostatok železa je najbežnejším nedostatkom výživy na svete a postihuje až tretinu svetovej populácie [1]. Železo obsahuje množstvo dôležitých proteínov, ako sú nosiče kyslíka, proteíny dýchacích reťazcov, cytochrómy a enzýmy na syntézu a opravu DNA. Preto sú klinické prejavy syndrómu nedostatku železa rozmanité a zahŕňajú anémiu, neurologické poruchy vrátane neuropsychiatrických vývojových porúch, depresiu a syndróm „nepokojných nôh“, slabosť srdcového svalu a trofické poruchy kože a nechtov [2, 3]. Jednou z najdôležitejších príčin nedostatku železa je strata krvi - preto má z evolučného hľadiska zmysel, aby sa v prípade nedostatku železa zapli adaptívne mechanizmy, ktoré zabránia ďalším stratám krvi. Takým potenciálnym mechanizmom by mohla byť trombocytóza vyvolaná nedostatkom železa.

trombocytóza

Vzťah medzi nedostatkom železa, trombocytózou a trombózou - model

Klinický význam reaktívnej trombocytózy je ďalej nejasný. Zatiaľ čo primárna trombocytóza je nesporným protrombogénnym rizikovým faktorom, sekundárna trombocytóza sa všeobecne považuje za neškodnú [13]. Aj keď veľké prospektívne štúdie väčšinou chýbajú, niekoľko analýz ukázalo, že trombocytóza sa môže vyskytnúť v rôznych situáciách, ako napríklad pooperačné [43, 44], posttraumatické [45], u pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti [46, 47], SIRS (syndróm systémovej zápalovej odpovede) [48 ] alebo malígni pacienti [49–51] môžu veľmi dobre predstavovať nezávislý rizikový faktor pre tromboembolické komplikácie s hláseným OR (pomer šancí) 1,13–1,78 alebo HR (pomer rizika) 3,50–5,3. In vitro sa preukázala zvýšená aktivácia krvných doštičiek [52–54].

Nedostatok železa, trombocytóza a zápalové ochorenia čriev

Nedostatok železa aj trombocytóza sú časté vedľajšie účinky zápalového ochorenia čriev (IBD), Crohnovej choroby a ulceróznej kolitídy a sú prejavom aktívneho ochorenia. Aktívna IBD je tiež rizikovým faktorom pre tromboembolické komplikácie s RR 4,5 [63–65]. Nedostatok železa a anémia z nedostatku železa, najbežnejšie extraintestinálne komplikácie pri IBD, vznikajú primárne z chronického krvácania z ulcerácie črevnej sliznice, ale tiež zo zníženého prísunu a absorpcie železa [66, 67]. Rozsah trombocytózy spojenej s IBD koreluje so zápalovou aktivitou [68, 69] a je spôsobený účinkami prozápalových cytokínov, ako je interleukín 6 [70], a zdá sa, že svoju úlohu hrá aj nedostatok železa [21, 69, 71]. Zvýšený počet krvných doštičiek v IBD je tiež spojený so zvýšenou aktivitou [72]. Randomizovaná štúdia ThromboVIT dokázala, že intravenózna terapia železom môže dosiahnuť normalizáciu počtu a aktivity krvných doštičiek [22]. Liečba nedostatku železa by tak mohla predstavovať ďalší pilier prevencie tromboembolizmu, pričom sú potrebné prospektívne potvrdzovacie štúdie.

Nedostatok železa, trombocytóza a erytropoetín pri chronickom zlyhaní obličiek

Renálna anémia je jednou z hlavných komplikácií chronického zlyhania obličiek. Má multifaktoriálnu genézu, pričom hlavným patogenetickým faktorom je znížená aktivita erytropoetínu. Liečba erytropetínom a jeho analógmi je základným kameňom liečby renálnej anémie. Paradoxne však normalizácia hemoglobínu pomocou látok stimulujúcich erytropoézu vedie k zvýšenej morbidite a mortalite [73–76], so zodpovednosťou za zvýšené riziko kardiovaskulárnych príhod vrátane venózneho tromboembolizmu, infarktu myokardu a skratovej trombózy.

Trombocytóza a riziko tromboembolizmu u pacientov s malignitou - úloha železa?

Asociácia medzi malignitami a tromboembolickými komplikáciami je nepochybná. S prevalenciou> 10% je tromboembolizmus jednou z najdôležitejších príčin morbidity a mortality v tejto skupine. Dôležitými rizikovými faktormi sú typ a štádium malígneho ochorenia, chemoterapia, hospitalizácia, vek a pohlavie [86]. Prospektívne štúdie preukázali, že reaktívna trombocytóza u malígnych pacientov je nezávislým rizikovým faktorom venózneho tromboembolizmu [49, 50]. Vo veľkej prospektívnej štúdii CATS bola trombocytóza spojená s HR pre venózny tromboembolizmus 3,50 [51]. Okrem toho sa aktivácia krvných doštičiek preukázala u malígnych ochorení, čo súvisí aj so zvýšeným rizikom [87].

Nie je jasné, do akej miery môže byť reaktívna trombocytóza pri malignitách spôsobená nedostatkom železa. Nedostatok železa a anémia z nedostatku železa sú veľmi časté u pacientov s onkologickými ochoreniami (prevalencia> 40% a> 30%) [88]. Substitučná terapia železom je najdôležitejším terapeutickým opatrením pri anémii spojenej s rakovinou; Avšak kvôli poruche využitia železa spôsobenej hepcidínom je odpoveď často obmedzená, takže je často nevyhnutná sprievodná liečba erytropoetínom, najmä pri anémii spojenej s chemoterapiou [89, 90]. Zvýšené riziko trombózy (RR 1,67) látkami stimulujúcimi erytropoézu je tiež značným problémom u malígnych pacientov [91]. Rovnako ako pri obličkovej anémii, aj erytropoetín spôsobuje funkčný nedostatok železa, takže na dosiahnutie optimálnej odpovede je nevyhnutná sprievodná liečba železom [92, 93]. Aj tu funkčný nedostatok železa spôsobuje trombocytózu [94], ktorá štvornásobne zvyšuje riziko venóznej tromboembólie [93]. Adekvátna substitučná liečba železom by preto mohla predstavovať preventívnu stratégiu pre malígnych pacientov s cieľom znížiť chorobnosť a úmrtnosť.

Stručne povedané, existuje čoraz viac dôkazov o tom, že nedostatok železa spôsobuje reaktívnu trombocytózu, ktorá je viac ako neškodnou laboratórnou abnormalitou, ale je spojená so zvýšeným rizikom tromboembolizmu u rôznych populácií, ako sú pacienti so zápalovým ochorením čriev, chronickým zlyhaním obličiek, malígnymi ochoreniami, po operácii alebo u pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti. Predpokladáme, že trombocytóza vyvolaná nedostatkom železa sa vyvinula, aby sa minimalizovali straty krvi, čo spôsobuje nedostatok železa. Za vyššie uvedených podmienok to však môže viesť k potenciálne nebezpečnej konštelácii protrombogénneho rizika. Je zrejmé, že substitučná liečba železom by mohla predstavovať dôležité opatrenie na zníženie rizika tromboembólie. Na overenie tejto hypotézy sú potrebné výhľadové štúdie.

literatúry

KTO, UNICEF, UNU. Anémia z nedostatku železa: hodnotenie, prevencia a kontrola 2001. http://whqlibdoc.who.int/hq/2001/WHO_NHD_01.3.pdf. Prístupné: 09/12/2016

Evstatiev R, Gasche C. Snímanie a signalizácia železa. Nuž. 2012; 61 (6): 933-52.