Nové výhody, riziká a obmedzenia hormonálnej antikoncepcie - časopis Galenus
Od zavedenia prvej antikoncepčnej tabletky v 60. rokoch 20. storočia bolo vyvinutých veľa hormonálnych produktov, ktoré zabraňujú neplánovanému tehotenstvu. Perorálne kontraceptíva zostávajú medzi najbežnejšie používanými s tendenciou k formuláciám s predĺženou alebo predĺženou dávkou. Kvôli dôležitým výhodám sa presadzujú ďalšie typy antikoncepcie, ako sú implantáty alebo týždenné nízkodávkové náplasti hormónov. Aj keď sa hormonálna antikoncepcia v posledných desaťročiach veľmi rozvinula, stále zostáva prekážkou účinnej a bezpečnej antikoncepcie pre všetky ženy vo fertilnom veku.
obsah
Úvod
Vývoj hormonálnej antikoncepcie má históriu asi šiestich desaťročí, ak si zoberieme ako východisko schválenie prvej antikoncepčnej tabletky s mestranolom a noretindrónom (Enovid) v roku 1960. V tomto relatívne krátkom období došlo v prostredí antikoncepčnej medicíny k výrazným zmenám., ako zdôrazňuje Kurt T. Barnhart [1].
V snahe vytvoriť nové vylepšené antikoncepčné vzorce prišli vedci lepšie na pochopenie toho, ako fungujú systémy zapojené do vylučovania ženských reprodukčných hormónov. „Vývoj hormonálnej antikoncepcie dramaticky prispel k pochopeniu fyziológie osi hypotalamus-hypofýza a menštruačného cyklu. (...) Veda sa krútila medzi štúdiom mechanizmu účinku antikoncepcie a zameraním na účinnosť, bezpečnosť a prijateľnosť, “poznamenáva Barnhart [1].
Hormonálna antikoncepcia je v súčasnosti k dispozícii vo forme tabliet, vnútromaternicových teliesok, implantátov, injekcií, náplastí a vaginálnych krúžkov.
Štúdia „World Contraceptive Use 2019“, ktorá sa uskutočnila v 195 krajinách, poskytuje komplexný obraz o miere používania rôznych metód antikoncepcie na celom svete vrátane hormonálnych antikoncepčných prípravkov. Medzi všetkými použitými typmi antikoncepcie teda majú vnútromaternicové telieska 17%, s takmer 160 miliónmi užívateliek, antikoncepčné tabletky 16%, s viac ako 150 miliónmi užívateliek, injekčné hormonálne prípravky 8%, so 74 miliónmi užívateliek, a implantáty, iba 2%, s 23 miliónmi používateľov [2].
Perorálne kontraceptíva
Viac ako 20% žien v plodnom veku v 27 krajinách užíva antikoncepčné tabletky, s najvyššou prevalenciou v európskych krajinách [2]. Vysoká účinnosť, jednoduché použitie a existencia širokej škály typov perorálnych kontraceptív sú hlavnými dôvodmi tejto popularity. Hovoríme na jednej strane o možnosti zvoliť si kombinovanú formu (kombinovaná hormonálna antikoncepcia - HCC) a formu obsahujúcu iba progestín. Na druhej strane existuje možnosť jednofázovej antikoncepcie alebo viacfázovej antikoncepcie.
Klasický režim 21/7 (s 21 aktívnymi tabletkami a siedmimi dňami bez liečby) je v súčasnosti doplnený ďalšími režimami, napríklad 24/4 (24 aktívnych piluliek a štyri dni bez liečby), predĺžený režim 84/7 (s 84 aktívnych piluliek a sedem dní bez liečby) alebo kontinuálna 365 dní. Tieto režimy umožňujú výber frekvencie menštruácie aj prispôsobenie antikoncepčnej schémy podľa osobitostí každej pacientky. K nim sa pridávajú pohotovostné antikoncepčné prostriedky, ako je levonorgestrel, a klasifikácia perorálnych hormonálnych kontraceptív môže pokračovať v závislosti od ďalších faktorov, ako je dávka etinylestradiolu alebo typ progestogénu.
Kombinovaná antikoncepcia
Najbežnejšia je tiež kombinovaná hormonálna antikoncepcia (HCC), a to vďaka svojej účinnosti, ale aj vďaka ďalším priaznivým účinkom. Účinnosť HCC je medzi 91% a viac ako 99%, na čo má priamy vplyv dôslednosť používania [3].
Pokiaľ ide o ďalšie priaznivé účinky, užívatelia kombinovaných tabliet môžu okrem iného zaznamenať: zlepšenie predmenštruačného syndrómu a dysmenorey, reguláciu menštruačného cyklu, zníženie menorágie (so znížením súvisiacej anémie), útlm endometriózy, znížené riziko rakoviny vaječníkov, endometria a hrubého čreva. hirzutizmus spôsobený syndrómom polycystických vaječníkov [3].
Kombinovaná antikoncepcia však nie je bez vedľajších účinkov a rizík. HCC môže mať všeobecne mierne a stredne závažné vedľajšie účinky, ako je nepravidelné krvácanie, nevoľnosť, nadúvanie, citlivosť prsníkov, bolesti hlavy, depresie. Najobávanejšie vedľajšie účinky sa však týkajú zvýšeného rizika venózneho tromboembolizmu (VTE), srdcových príhod, ako aj možnej podpory rakoviny, ako je rakovina prsníka a krčka maternice [3].
Jednofázové vs. viacfázové
Jednofázové antikoncepčné prostriedky, ktoré obsahujú rovnaké dávky hormónov vo všetkých aktívnych tabletkách v blistri lieku, majú vysoký bezpečnostný profil a boli dlho študované. Ľahko sa používajú a sú mimoriadne užitočné, najmä na začiatku antikoncepčnej liečby. Konštantné a konzistentné dávky hormónov poskytujú dobrú ochranu pred nežiaducim tehotenstvom. Vykonané štúdie navyše neodhalili ich menejcennosť vo vzťahu k viacfázovým antikoncepčným prostriedkom [3].
Viacfázové antikoncepčné prostriedky (s dvojfázovými, trojfázovými a štvorfázovými prípravkami), z ktorých trojfázové patria medzi najpoužívanejšie, boli vytvorené s cieľom odstrániť určité vedľajšie účinky špecifické pre hormonálnu liečbu, ako aj nepravidelné krvácanie. Tento typ HCC napodobňuje mesačné zmeny sekrécie pohlavných hormónov a jeho hlavnou výhodou je zníženie množstva estrogénu podávaného počas cyklu. Aj keď sú trojfázové a štvorfázové vzorce v niektorých krajinách naďalej veľmi populárne, predchádzajúce štúdie neposkytli konzistentné a jasné dôkazy o lepšej kontrole cyklu alebo znížení vedľajších účinkov klasického HCC. A zdá sa, že ich účinnosť je podobná ako pri jednofázových vzorcoch [4].
Ako slabiny si viacfázové HCC vyžadujú zvýšenú pozornosť, aby sa dôsledne dodržiavalo postupné poradie, v akom sa majú tablety užívať. Existujú tiež obavy, že zmena dávkovania hormónov v cykle môže zhoršiť niektoré príznaky u žien s určitou citlivosťou (napríklad u žien so závažným predmenštruačným syndrómom alebo predmenštruačnou dysforickou poruchou) [3].
Perorálne kontraceptíva s progestínmi
Perorálna antikoncepcia s derivátmi progesterónu, teda bez estrogénovej zložky, tiež nazývanej minitablety, môže byť bezpečnejšou voľbou pre niektoré pacientky, ako sú dojčiace ženy (s menšou pravdepodobnosťou ovplyvnenia dojčenia) a pre rizikové ženy. zvýšená trombóza a kontraindikácia liečby estrogénmi [5]. Časté vedľajšie účinky sú nepravidelné krvácanie (s vyšším výskytom ako v kombinovaných tabletkách), cysty na vaječníkoch, bolesť hlavy, citlivosť prsníkov, akné, prírastok hmotnosti, depresia. Existuje tiež mierne zvýšené riziko nástupu mimomaternicového tehotenstva.
Antikoncepčné prostriedky LARC
Jedným zo súčasných trendov je výber dlhodobo pôsobiacich reverzibilných antikoncepčných metód (antikoncepcia LARC), ako sú vnútromaternicové telieska alebo implantáty, ktoré si na efektívne použitie nevyžadujú nepretržité úsilie pacientov. Podľa štúdie z roku 2012, ktorej sa zúčastnilo viac ako 7 400 účastníkov, sú hodnoty LARC 20-krát účinnejšie ako antikoncepčné pilulky, náplasti a vaginálne krúžky. Ukázalo sa teda, že miera zlyhania v prevencii tehotenstva u žien užívajúcich antikoncepčné pilulky, antikoncepčné pilulky alebo vaginálne krúžky je 17 - 20-krát vyššia ako v prípade metód užívajúcich LARC [6].
Hormonálne IUD
Vnútromaternicové telieska uvoľňujúce levonorgestrel (LNG-IUD) majú dlhodobý účinok (medzi tromi a piatimi rokmi) a sú reverzibilnou metódou antikoncepcie a podľa CDC ich môžu používať ženy všetkých vekových skupín, vrátane adolescentiek, multiparóznych alebo nulipárnych. Tento IUD však nie je metódou prvej línie pre mladé ženy, ktoré nikdy neboli tehotné [7]. Miera zlyhania je nízka: približne dve z 1 000 žien, ktoré správne používajú 20 mcg LNG/24-hodinový IUD, môžu otehotnieť v prvom roku užívania [7]. Nežiaduce účinky sú tolerovateľnejšie a menej pravdepodobné ako pri iných antikoncepčných prostriedkoch, ako sú perorálne alebo injekčné prípravky, pretože mechanizmus účinku zariadenia je hlavne lokálny. Dôležitá riziká, ako je venózna tromboembólia, preto nie sú používaním LNG-IUD zvýhodňované [8].
U niektorých žien sa však môžu vyskytnúť príznaky špecifické pre hormonálnu liečbu. Väčšina žien, ktoré používajú IN LNG, pokračuje v ovulácii, ale majú znížené menštruačné krvácanie v dôsledku účinku levonorgestrelu na endometrium. Nezdá sa, že by tento prístroj ovplyvňoval minerálnu hustotu kostí alebo zvyšoval riziko zlomenín [9]. Kontraindikácie pre zavedenie vnútromaternicového telieska LNG sa všeobecne vzťahujú na existenciu chorôb, ako sú zápalové ochorenia panvy, cervicitída, cervikálna dysplázia, abnormality maternice, nevysvetliteľné abnormálne vaginálne krvácanie, aktívne ochorenie pečene, rakoviny závislé od progesterónu atď. [7]. Do kategórie nevýhod patrí potreba zavolať špecializovaný personál na zavedenie pomôcky, ale aj na sledovanie po zavedení, riziko perforácie maternice (asi 1,4 prípadu na 1 000 vložení), ako aj riziko vypudenia pomôcky.
Hormonálne implantáty
Antikoncepčné implantáty, ktoré uvoľňujú etonogestrel subkutánne, v súčasnosti používajú iba 2% žien vo fertilnom veku. Ich optimálna doba pôsobenia sa odhaduje na tri roky s možnými rozdielmi v prípade ľudí s nadváhou [10]. Hlavnou výhodou antikoncepčného implantátu je jeho účinnosť: miera gravidity je iba 0,05% [9]. Kontraindikácie pre implantát zahŕňajú anamnézu trombózy, rakovinu prsníka alebo genitálií, závažné ochorenie pečene, krvácanie z neznámej príčiny. Opatrenia a starostlivé sledovanie sú potrebné u pacientov s cukrovkou, epilepsiou, tuberkulózou, vysokým krvným tlakom, nadváhou, chloazmou atď. [10].
Zavedenie antikoncepčného implantátu zvyčajne vedie k zmenám v cykle menštruačného krvácania buď amenoreou alebo menej častým krvácaním, alebo zvýšením frekvencie a trvania krvácania. Medzi ďalšie hlásené vedľajšie účinky patria gastrointestinálne ťažkosti, bolesti hlavy, bolesti prsníkov, vaginitída, zhoršenie akné. Súčasné dôkazy nenaznačujú koreláciu medzi antikoncepčnými implantátmi a zmenami minerálnej denzity kostí. [9] Venózna trombóza je potenciálnym závažným vedľajším účinkom antikoncepčných implantátov, ale keďže ide o antikoncepciu obsahujúcu iba gestagén, je toto riziko nižšie ako pri kombinovanej antikoncepcii. [10].
Antikoncepčné injekcie
Antikoncepčné náplasti
Transdermálne náplasti sa používajú zriedka, ale majú tendenciu sa zvyšovať v preferenciách žien. Dostupné ako kombinované vzorce vyžadujú týždennú obmenu po dobu 21 dní. Mechanizmus účinku, účinnosť, preventívne opatrenia a kontraindikácie sú podobné ako pri kombinovaných perorálnych kontraceptívach. Rovnako tak aj vedľajšie účinky, ku ktorým sa lokálne pridávajú akékoľvek alergické reakcie.
Jednoduché použitie, účinnosť vďaka stálej dávke transdermálne uvoľňovaných hormónov, schopnosť kedykoľvek odstrániť náplasť a rýchlo sa vrátiť k plodnosti sú nepopierateľné výhody. Okrem toho sa denné dávky antikoncepčnej náplasti novej generácie priblížili dávkam antikoncepčných tabliet. To je prípad aj novej náplasti schválenej FDA vo februári tohto roku, ktorá denne uvoľňuje 30 mikrogramov etinylestradiolu a 120 mikrogramov levonorgestrelu.
Medzi slabé miesta patrí riziko odlupovania náplasti alebo nedostatočné priľnutie, lokálne podráždenie, kontraindikácie pri použití pri niektorých kožných ochoreniach, nižšia účinnosť u žien s nadváhou, ale tiež menej priaznivých účinkov antikoncepcie ako v prípade v prípade antikoncepčných tabletiek.
Vaginálne krúžky
Vaginálne krúžky sú tiež kombinovanou antikoncepciou, majú však vlastnosti, ktoré možno odporučiť určitým kategóriám pacientov, napríklad pacientom s poruchami vstrebávania v dôsledku chronických črevných ochorení, ale aj dospievajúcim. Pri správnom použití sú obzvlášť účinné (majú podobnú ochranu ako perorálne kontraceptíva), sú rýchlo reverzibilné a majú menej výrazné vedľajšie účinky ako iné kombinované antikoncepčné prostriedky, ako napríklad tabletky. Hlavnou výhodou zariadenia sú nízke dávky syntetických hormónov, ktoré sa lokálne uvoľňujú za 24 hodín (0,120 mg etonogestrelu a 0,015 mg etinylestradiolu).
Vaginálny krúžok však môže spôsobovať vedľajšie účinky bežné pri kombinovanej antikoncepčnej liečbe, ako aj lokálne reakcie, ako je vaginálny diskomfort, vaginálny výtok, vaginálne alebo cervikálne podráždenie a infekcia (vrátane podráždenia a diskomfortu pre partnera). Aby bol efektívny, nemal by sa vyberať dlhšie ako tri hodiny a opätovné zavedenie nového vaginálneho krúžku po týždni prestávky sa vyžaduje vždy v ten istý deň v týždni a približne v rovnakom čase.
Otázka rizika VTE
Súčasné vzorce s nízkymi dávkami estrogénových derivátov, ako aj zavedenie preventívnych opatrení a kontraindikácií u exponovaných žien toto riziko znížili, ale neodstránili. Riziko venóznej trombózy kombinovanej antikoncepcie sa líši v závislosti od typu obsiahnutého progestogénu medzi 5 až 12 prípadmi na 10 000 žien za rok. Pre porovnanie, u žien, ktoré nepoužívajú kombinovanú antikoncepciu, je výskyt dva prípady na 10 000 žien [12]. Najnižšia incidencia trombotických príhod sa vyskytuje vo vzorkách obsahujúcich levonorgestrel, norgestimát a noretisterón a najvyššia u tých, ktoré užívajú gestodén, dezogestrel a drospirenón.
Otázka obmedzení
Aj keď majú hormonálne kontraceptíva vysoký stupeň bezpečnosti, ukladajú v určitých lekárskych situáciách obmedzenia a kontraindikácie. U pacientov starších ako 35 rokov fajčiari najmenej 15 cigariet denne s viacerými kardiovaskulárnymi rizikovými faktormi, vysokým krvným tlakom, poruchami zrážania krvi, anamnézou VTE, srdcovým infarktom alebo mozgovou príhodou, rakovinou prsníka alebo genitálií, ťažkým ochorením pečene, migréna s aurou, diabetes mellitus starší ako 20 rokov atď. riziká hormonálnej antikoncepcie môžu prevážiť jej výhody [3].
Na druhej strane existujú obmedzenia pre ženy s BMI nad normou. Okrem obáv z dopadu nadváhy na účinnosť antikoncepcie sa ukladajú aj obmedzenia, ako napríklad v prípade obéznych pacientok v perimenopauze, u ktorých je riziko VTE dvakrát vyššie ako u neobéznych [3].
Perspektívy
Hormonálna antikoncepcia naďalej hrá kľúčovú úlohu v prevencii tehotenstva. Ich účinnosť dosiahla najvyššiu úroveň a takmer u každého nového antikoncepčného prostriedku sa zvyšuje bezpečnostné kritérium.
V súčasnosti pracujeme na mesačnej antikoncepčnej tabletke, ktorú už testovali na zvieratách vedci z MIT University. Na základe systému hviezdnych kapsúl, ktorý môže zostať v zažívacom trakte niekoľko týždňov, bol prototyp schopný uvoľňovať konštantné dávky levonorgestrelu, podobne ako denná antikoncepcia. Ďalšia dlho očakávaná antikoncepcia je pre mužov, pričom sa testujú tabletky aj gély a hormonálne injekcie.
Dodržiavanie preventívnych opatrení a kontraindikácií stanovených na špecializovaných fórach a dobré poradenstvo všetkým pacientkam, ktoré chcú zabrániť otehotneniu, medzitým zostávajú podstatou súčasnej antikoncepčnej medicíny.