Núdzové situácie pôrodníctva - peripartálne krvácanie

Núdzové situácie spojené s tehotenstvom a pôrodom: peripartálne krvácanie

Kainer, Franz; Hasbargen, Uwe

pôrodníctva

  • položky
  • Autori
  • Čísla a tabuľky
  • literatúry
  • Listy a poznámky
  • štatistika

Krvácanie v neskorom tehotenstve je na celom svete druhou najbežnejšou príčinou úmrtnosti matiek po tromboembolizme (1, 2).

Pre pacientky, ktoré už rodili cisárskym rezom a ktoré majú v nasledujúcom tehotenstve placentu, je krvácanie po ďalšom cisárskom reze najnebezpečnejšou komplikáciou.

Každý rok okolo 140 000 žien na celom svete zomrie na komplikácie v dôsledku popôrodného krvácania (5). V Európe je potrebné počítať s jedným alebo dvoma úmrtiami matiek na 100 000 živo narodených detí v dôsledku krvácania.

Ciele vzdelávania v tomto článku sú:
- Poznať význam včasnej identifikácie rizikovej skupiny a účinnej liečby v prípade peripartálneho krvácania, pretože prognóza krvácavých komplikácií sa dá zlepšiť, ak sa o postihnutých pacientov postará rýchlo v stredisku kvalifikovanom pre indikáciu.
- Aby sa internalizovali základné terapeutické kroky pre akútne prípady, môže sa u normálnej skupiny vyskytnúť aj závažné krvácanie (> 1 500 ml).

Terapeutické možnosti krvácania v neskorom tehotenstve boli analyzované na základe selektívneho prehľadu literatúry. Autori pomocou publikácie „Pubmed“ prehľadali literatúru z rokov 1980 až 2008 pomocou výrazov „popôrodné krvácanie“, „popôrodná úmrtnosť matiek“, „embólia plodovej vody“, „placenta previa“.

Väčšina štúdií citovaných v príspevku sa týka retrospektívnych analýz, usmernení, kazuistík a prehľadov (4, 5, 6). Randomizované štúdie alebo rozsiahle metaanalýzy na túto tému nie sú v súčasnosti k dispozícii.

Etiológia a patogenéza peripartálneho krvácania
V zásade existujú štyri mechanizmy, ktoré môžu spustiť peripartálne krvácanie (e1, e2):
- Hlavným dôvodom je atónia maternice (až 75 percent)
- Poruchy placenty, ako je placenta previa a narušenie placenty
- Traumatické poranenia, ako sú krčné slzy, pošvové slzy, prasknutie maternice
- Poruchy zrážania v dôsledku embólie z plodovej vody a koagulopatie pri zriedení spotreby.
Pri strate krvi> 1 500 ml možno očakávať rýchly vývoj hemoragického šokového stavu. V dôsledku nedostatočnej perfúzie všetkých orgánov sa šok môže so zlou prognózou rýchlo zmeniť na multiorgánové zlyhanie. Postihnuté orgány sú obličky, centrálny nervový systém, srdce, pľúca a pečeň. Z dôvodu nedostatočnej perfúzie placenty je plod tiež ohrozený v prípade silného krvácania pred narodením. Najmä pri predčasnom rozpustení placenty existuje vysoké riziko intrauterinnej smrti plodu (približne 10 percent).

V krátkom čase môže dôjsť k nezvratnej smrteľnej situácii, ktorá môže byť spôsobená nedostatočnou diagnostikou a/alebo oneskorením začiatku liečby. Príčiny môžu byť:
- Príliš neskorá transfúzia koncentrátov červených krviniek
- Nedostatočná substitúcia koagulačných faktorov
- Nedostatočná chirurgická starostlivosť (e3).

Všeobecná diagnostika
Pre diagnostiku je dôležité zaznamenanie rizikových faktorov, ako je rodinná anamnéza krvácania, vlastná zvýšená tendencia k krvácaniu a užívanie liekov. Otázky týkajúce sa trvania a závažnosti krvácania sú rozhodujúce pre primárne posúdenie straty krvi, ktorá už nastala. To môže byť indikované počtom šablón použitých pacientom a stratou koagulácie.

Na vyhodnotenie aktuálnej intenzity krvácania je potrebné okamžité vaginálne vyšetrenie pomocou zrkadla a stanovenie straty krvi meraním v mililitroch. Pri diagnostike môže pomôcť aj ultrazvukové vyšetrenie. Mal by sa použiť na preskúmanie:
- Pohoda plodu
- Placentárna lokalizácia
- Tvorba hematómu
- Voľná ​​tekutina v bruchu.

Stratu krvi je možné intraoperačne posúdiť dobre pomocou obsahu sacieho zariadenia. Na meranie straty krvi po vaginálnom pôrode je nevyhnutné použitie odmeriek a váženie tampónov, obkladov a krvných zrazenín. Vynásobte hmotnosť zrazeniny trikrát, aby ste dosiahli približnú stratu krvi v mililitroch. Hneď po pôrode je prvým a rozhodujúcim opatrením hodnotenie stavu kontrakcie maternice pomocou ručnej palpácie.

Posúdenie parametrov obehu je dôležité nielen pre diagnostiku, ale aj pre sledovanie terapie. Patrí medzi ne monitorovanie krvného tlaku a srdcového rytmu, v prípade potreby meranie arteriálneho krvného tlaku a hodnotenie periférnej saturácie O2, ako aj stanovenie centrálneho venózneho tlaku pomocou centrálneho venózneho katétra.

V prípade silného krvácania z dôvodu reologických faktorov je potrebné zamerať sa na klinické príznaky vývoja šoku, ako je bledosť, studený pot, studené končatiny, nepokoj, HR> 100/min, RR 8 g/dL, pretože krvné doštičky sa prenášajú do erytrocytov s normálnymi hodnotami Hb. Keď je hladina Hb normálna, krvné doštičky sú vytláčané erytrocytmi proti cievnej stene, a preto sú už v prípade ochorenia v mieste udalosti. Pri anémii migrujú trombocyty do stredu cievy a nie sú prítomné na stene cievy. V prípade núdze sa pacientom podáva neskrížený koncentrát červených krviniek s negatívnym O-Rh. Je potrebné poznamenať, že krvná skupina je zvyčajne známa, pretože je uvedená v zázname o materstve. Ak nie je žiadny časový tlak, podajú sa kompatibilné krížené transfúzie červených krviniek.

Cieľová hodnota fibrinogénu pri závažnom krvácaní by mala byť> 150 mg/dl (7, e7). Rýchle zvýšenie hodnoty fibrinogénu je možné dosiahnuť najrýchlejšie podaním 4 až 6 g koncentrátu fibrinogénu. To zodpovedá podaniu 8 až 12 objemových dávok „čerstvej zmrazenej plazmy“ (FFP). Je potrebné poznamenať, že FFP sa musí stále rozmrazovať. Ak krvácanie pretrváva, odporúča sa ďalšie podávanie kryoprecipitátov (prípravky protrombínového komplexu [PPSB]; 25 IU/kg telesnej hmotnosti). Z dôvodu špeciálneho výrobného procesu sú zrazeniny obzvlášť bohaté na fibrinogén, ako aj na fibronektín a faktory zrážania krvi. S počtom krvných doštičiek 113; DOI: 10.3238/arztebl.2009.0113a
Ostendorf, Norbert