Obezita je choroba

Hebebrand, Johannes; Dabrock, Peter; Lingenfelder, Michael; Mand, Elmar; Volaný, Winfried; Voit, Wolfgang

Zhrnutie
Obezita v súčasnosti dosiahla epidemické rozmery v mnohých krajinách sveta; Z celosvetového hľadiska obezita už predbehla podvýživu vo svojom medicínskom význame. Multifaktorová obezita tak v súčasnosti predstavuje jednu z ústredných výziev modernej medicíny. Zatiaľ čo následky obezity sú klasifikované ako choroby, tento článok sa zaoberá otázkou, či samotná obezita nie je chorobou. Na tento účel sa súvisiace problémy interdisciplinárne skúmajú z biomedicínskeho, psychologického, sociálno-etického, právneho a ekonomického hľadiska s cieľom podporiť urgentne potrebný integrujúci prístup k obezite.

Kľúčové slová: obezita, prevencia, terapia obezity, súkromné zdravotné poistenie, molekulárna medicína

Interdisciplinárne perspektívy

Nadváha, obezita a indikácie na liečbu sú definované podľa klasifikácie WHO pomocou špecifických prahových hodnôt indexu telesnej hmotnosti (BMI; kg/mІ) (tabuľka). Existencia alternatívnych prahových hodnôt jasne ukazuje, že lekársky bežné klasifikácie sú založené iba na posúdení rizika BMI závislého od vývoja sekundárnych porúch, ako je diabetes mellitus 2. typu a hypertenzia.

Biomedicínske a genetické základy
Medicína preto vníma obezitu predovšetkým ako rizikový faktor a menej ako nezávislé ochorenie. V prípade extrémnej obezity (BMI 40) sa obezita pre lekára javí ako patologická, už len z dôvodu značného obmedzenia v každodennom živote a úrovne utrpenia; Týka sa to najmä dospievajúcich, ktorých riziko chorobnosti a úmrtnosti je výrazne zvýšené a ktorých ďalšia psychosociálna kariéra je ohrozená. Na druhej strane, niektorí z postihnutých odolávajú tomu, aby boli považovaní za „chorých“.

Asi 50 percent a 20 percent dospelých v Nemecku má nadváhu alebo obezitu. S objavom génu pre leptín v roku 1994 sa výbušne vyvinul výskum biofyziologických mechanizmov regulácie hmotnosti. Regulácia telesnej hmotnosti je založená na centrálnej integrácii periférnych signálov; hypotalamus hrá dôležitú úlohu ako „riadiace centrum“. Od roku 1997 sa na molekulárnej úrovni objasňujú zriedkavé autozomálne recesívne zdedené formy obezity u ľudí. Všetci majú spoločné to, že okrem obezity a hyperfágie existujú aj endokrinologické abnormality, ktoré napríklad spôsobujú neplodnosť.

Mutácie v géne pre receptor melanokortínu 4 (MC4R), ktoré boli prvýkrát objavené na konci minulého desaťročia, sú klinicky významné kvôli frekvencii okolo jedného až štyroch percent u extrémne obéznych detí a dospelých. Funkčne relevantné mutácie v MC4R spôsobujú autozomálne dominantnú dedičnú obezitu. V nasledujúcich rokoch možno očakávať objav ďalších variantov génov, ktoré majú vplyv na telesnú hmotnosť.

Psychologické aspekty
Zatiaľ čo výskum príčin rozvoja obezity v priebehu niekoľkých posledných desaťročí významne znížil hodnotu psychologických faktorov, nedávne dlhodobé štúdie o deťoch a dospievajúcich označili depresiu za rizikový faktor obezity. Asi päť až desať percent všetkých ľudí s obezitou spĺňa kritériá výskumu pre takzvanú poruchu príjmu potravy, ktorá je primárne charakterizovaná útokmi stravovania bez absencie protiregulácie. Postihnutí ľudia majú vysokú psychiatrickú komorbiditu - najmä pacienti s afektívnymi poruchami - aj keď v súčasnosti nie je jasné, do akej miery to prispieva k nadmernému stravovaniu. Psychologické aspekty hrajú dôležitú úlohu v priebehu choroby a pri zvládaní choroby.

Zistenia o genetike obezity objasňujú, že značná časť príčinných faktorov sa nedá jednoducho dobrovoľne ovplyvniť. Toto zistenie je v príkrom rozpore s prezentáciou obezity na verejnosti, ale aj v medicíne/psychológii, kde sa obezita stále často prezentuje ako niečo, čo by dotknutá osoba mohla ľahko zmeniť s príslušnou vôľou. Pretože väčšina postihnutých v tejto snahe vôle dlhodobo zlyháva, negatívne sú následky viny, sociálneho stiahnutia a stigmatizácie.

Sociálne etické perspektívy
Otázka, či by sa na obezitu malo alebo nemalo pozerať ako na chorobu, je z rôznych dôvodov sociálna výbušnina. Na jednej strane možno pokusom chápať obezitu ako chorobu vyčítať, že vyjadrujú čisto ekonomické záujmy výskumníkov, lekárov alebo farmaceutických spoločností. Všetci by mali úžitok z uznania štandardného zaobchádzania. Na druhej strane je jemnejšie tvrdenie, že „medikalizácia života“ sa ďalej šíri klasifikáciou do spektra chorôb. Vzdelávacie, sociálne a zdravotné deficity by sa namiesto riešenia problémov, ktoré sú ich pôvodom, nahradili lekárskymi postupmi. Ešte zásadnejšie by bolo položiť si otázku, či sociálne štandardizovaný obraz tela (štíhly, „zdravý“, mladistvý, dynamický, športový) stigmatizuje akékoľvek odchýlky vo vnímaní obezity a či je táto štandardizácia spoločensky vhodná.

Preventívne alebo liečebné opatrenia, ktoré spoločnosť môže a bude robiť v záujme udržateľného boja proti obezite, ktorá je podľa sociálno-etického chápania chorobou, závisí od hodnotových modelov, ich právnych regulačných postupov a ekonomických rámcových podmienok.

Právne perspektívy
Z právneho hľadiska je klasifikácia obezity ako choroby primárne dôležitá pre otázku, či existujú nároky na dávky proti zákonnému zdravotnému poisteniu (GKV) alebo proti súkromnému zdravotnému poisteniu (PKV). Klasifikácia ako choroba vedie k vzniku poistnej udalosti a zdravotná poisťovňa je povinná poskytovať dávky. Napriek týmto ďalekosiahlym dôsledkom neexistuje žiadna právna definícia pojmu „choroba“. Pojem choroba prispôsobený stavu techniky lekárskej vedy, ktorý sa neustále vyvíja, získava svoje kontúry iba prostredníctvom jurisprudencie a právnej teórie.

Prof. Dr. med. Johannes Hebebrand
Klinika pre psychiatriu a psychoterapiu detí a dospievajúcich pri Rheinische Kliniken University of Duisburg-Essen
Virchowstrasse 174
45147 Essen
E-mail: [email protected]

Zhrnutie
Je obezita choroba?
Interdisciplinárne perspektívy
Obezita dosiahla v mnohých krajinách rozmery epidémie. Jeho lekársky význam v celosvetovom meradle prevyšuje význam podvýživy. Obezita predstavuje jednu z hlavných výziev systémov zdravotnej starostlivosti. Zatiaľ čo všetky lekárske následky obezity sa kvalifikujú ako zdravotné poruchy, v Nemecku sa obezita sama osebe považuje iba za rizikový faktor. Použitím interdisciplinárneho prístupu vrátane biomedicínskych, psychologických, sociálno-etických, právnych a ekonomických aspektov v tomto článku sa diskutuje o tom, do akej miery sa obezita sama osebe kvalifikuje ako medicínska porucha.

Kľúčové slová: obezita, prevencia, terapia chorobnej obezity, súkromné zdravotné poistenie, molekulárna medicína