Obezita Vysoký význam pre rakovinu

Theurich, Sebastian; Wunderlich, Thomas F .; Hallek, Michael

Patofyziologické koncepty a možnosti intervencie z nich odvodené.

Podľa štúdie uskutočnenej Inštitútom Roberta Kocha (DGES1) z roku 2013 má nadváhu 67 percent mužov a 53 percent žien (index telesnej hmotnosti, BMI ≥ 25 kg/m² povrchu tela). Prevalencia manifestnej obezity (BMI ≥ 30 kg/mІ) je 23,3% u mužov (1998: 19%) a 23,9% u žien (1998: 22%). Zvýšenie prevalencie obezity u detí, dospievajúcich a mladých dospelých sa javí ako obzvlášť znepokojujúce (1).

Nadváha a obezita sú zavedenými rizikovými faktormi pre rozvoj kardiovaskulárnych chorôb a diabetes mellitus 2. typu. Celkom nové je však zistenie, že tieto faktory sú dôležité aj pre onkológiu. Početné epidemiologické štúdie z posledných rokov ukázali, že nadváha a obezita sú významne spojené so zvýšeným výskytom určitých malígnych novotvarov (2, 3).

Ovplyvňuje to predovšetkým karcinómy horného a dolného gastrointestinálneho traktu, pečene, obličiek, ženských pohlavných orgánov a v menšej miere štítnu žľazu, ako aj hematologické neoplazmy, ako ukázala nedávna veľká prospektívna kohortná štúdia z Veľkej Británie (miera rizika a 95 Percentuálny interval spoľahlivosti na zvýšenie BMI o 5 kg/m 2):

Rakovina endometria 1,62 (1,56 - 1,69);
Karcinóm žlčníka 1,31 (1,12 - 1,52);
Karcinóm renálnych buniek 1,25 (1,17 - 1,33);
hepatocelulárny karcinóm 1,19 (1,12 - 1,27);
Karcinóm hrubého čreva 1,10 (1,07 - 1,13);
Rakovina krčka maternice 1,10 (1,03 - 1,17);
Karcinóm štítnej žľazy 1,09 (1,00–1,19>);
Rakovina vaječníkov 1,09 (1,04 - 1,14);
postmenopauzálny karcinóm prsníka 1,05 (1,03 - 1,07);
Karcinóm pankreasu 1,05 (1,00 - 1,10);
Rakovina konečníka 1,04 (1,00–1,08) a
Leukémia 1,09 (1,05 - 1,13) (4).

Na kongresoch európskych a amerických spoločností zaoberajúcich sa rakovinou (ESMO a ASCO) sa obezita označuje dokonca ako „nové fajčenie“ a čoskoro by mohla byť na čele preventívnych rizikových faktorov rakoviny (5, 6).

Patofyziologické vzťahy medzi obezitou a rizikom rakoviny sú rozmanité a zložité. Na jednej strane zohráva zásadnú úlohu narušená hormonálna rovnováha spojená s obezitou s hyperinzulinémiou a zvýšením rastových faktorov podobných inzulínu, ako aj pohlavných hormónov, pretože to umožňuje zachovanie procesov podporujúcich rast buniek. Okrem toho hyperplastické a hypertrofické biele tukové tkanivo (najmä viscerálne tukové tkanivo) pôsobí ako aktívny endokrinný orgán, ktorý uvoľňuje imunologicky aktívne adipokíny a hormóny.

Na druhej strane existuje chronický zápal, ktorý ovplyvňuje nielen metabolicky príslušné orgány, ako sú pečeň a tukové tkanivo, ale je aj systémovo účinný. To zvyšuje nielen inzulínovú rezistenciu, ale tiež zvyšuje riziko neoplastických zmien v dôsledku permanentného bunkového stresu. Imunitná paralýza, ktorá je tiež spôsobená chronickým zápalom, tiež zvyšuje pravdepodobnosť, že nie je možné eradikovať neoplastické bunky. V neposlednom rade sa v predklinickom štádiu preukázalo, že progenitorové bunky adipocytov môžu prispievať k mikroprostrediu podporujúcim nádory (7).

Celková úmrtnosť sa zvyšuje

Aj pri manifestnej rakovine sa prítomnosť obezity javí ako nezávislý rizikový faktor pre zvýšenie celkovej úmrtnosti a horší priebeh ochorenia. Ukázalo sa to napríklad u pacientov s rakovinou hrubého čreva alebo s rakovinou prsníka (8, 9). Aj keď nie sú jednoznačne dokázané príčiny, dá sa predpokladať, že k zhoršenej prognóze môže prispieť tak zvýšená komorbidita - spôsobená kardiovaskulárnymi a obličkovými sprievodnými ochoreniami v dôsledku metabolického syndrómu - ako aj zvýšená nehybnosť pacientov so zodpovedajúcim spôsobom zvýšeným rizikom infekcie. V individuálnych prípadoch môže navyše dôjsť k obmedzeniu terapeutickej dávky na 2 m 2 povrchu tela, čo bolo donedávna zvykom kvôli obavám z predávkovania. ASCO teraz odporúča podávanie terapeutickej dávky na základe neobmedzeného vypočítaného povrchu tela - za predpokladu, že neexistujú žiadne kontraindikácie (5).

Príčiny vedúce k obezite spočívajú predovšetkým v nerovnováhe medzi dodávkou a spotrebou energie alebo v „západnom“ životnom štýle s fyzickou nečinnosťou a nadmerným kŕmením a podvýživou. Z toho možno vyvodiť záver, že obmedzenie kalórií alebo bariatrická chirurgia v prípade zlyhania dietetických opatrení môžu viesť k zníženiu rizika rakoviny u obéznych ľudí. V skutočnosti najmenej šesť štúdií, vrátane troch chirurgických intervenčných štúdií, preukázalo, že pacienti po významnom znížení hmotnosti nielenže preukázali zlepšenie hormonálnych a zápalových dysregulácií, ale majú aj významne znížený výskyt rakoviny, ktorá môže predstavovať až 78% zníženie rizika (10, 11).

Tieto výsledky by sa však mali interpretovať opatrne, pretože štúdie boli príliš heterogénne, čo sa týka ich usporiadania, skúmaných populácií a rozdielnej dĺžky sledovacích období, takže na definitívne odporúčanie, najmä pokiaľ ide o bariatrickú chirurgiu, je v súčasnosti príliš skoro. vysloviť ako primárna prevencia rakoviny. Zníženie hmotnosti obezity ako primárna profylaxia metabolických a kardiovaskulárnych chorôb je v každom prípade opodstatnené (pozri usmernenie S3 Nemeckej spoločnosti pre obezitu (www.adipositas-gesellschaft.de), bez ohľadu na prevenciu rakoviny.).

Otázka, či obézni pacienti majú úžitok zo zníženia hmotnosti ako súčasť liečby rakoviny alebo ako jej dôsledok, sa v súčasnosti skúma v prospektívnych štúdiách. U pacientok s rakovinou prsníka sa už preukázalo, že redukciu hmotnosti po chemoterapii možno vykonať bez zvýšeného počtu komplikácií (12). Doposiaľ však nebolo objasnené, či to povedie aj k zlepšeniu výsledku.

Napriek tomu množstvo štúdií, ktoré neboli osobitne zamerané na obéznych pacientov, preukázalo, že ďalší fyzický tréning vedie k zlepšeniu kvality života a menším počtom príznakov únavy bez zlepšenia celkovej úmrtnosti (13, 14). Údaje zo štúdií vykonaných s obéznymi pacientmi boli doteraz heterogénne (12).

Okrem obmedzenia kalórií sa v súčasnosti skúma celý rad ďalších stratégií, ktoré je možné využiť v kontexte onkologickej primárnej alebo sekundárnej prevencie u obéznych pacientov. Príkladom je použitie orlistatu, liečiva na chudnutie, metformínu alebo nesteroidných protizápalových liekov, čo všetko predstavuje veľmi zaujímavý koncept, ale tu ho nemožno podrobnejšie rozobrať. Otázka, či by pacienti mohli reagovať odlišne na súčasné imunoterapie rakoviny v dôsledku chronického zápalu spojeného s obezitou, je tiež vzrušujúca a v súčasnosti sa skúma v predklinickom procese (15).

Dôležitosť nadváhy a obezity pre onkológiu sa významne zvýšila v dôsledku demografického vývoja.
Patofyziologické a klinické chápanie tohto problému neustále rastie a bude mať za následok nové koncepcie v medicíne proti rakovine.
V každom prípade je zrejmé, že prevencia a liečba obezity je komplexný problém, ktorý je možné vyriešiť iba interdisciplinárnym spôsobom. To predstavuje nové medicínske a sociálno-ekonomické výzvy pre liečbu pacientov s obezitou s rakovinou, ako aj pre spoločnosť. ▄

DR. med. Sebastian Theurich
Univerzitná klinika v Kolíne nad Rýnom, klinika I pre vnútorné lekárstvo a hematológiu
Onkológia a Centrum integrovanej onkológie v Kolíne nad Rýnom-Bonn (CIO), Kolín nad Rýnom
Max Planck Institute for Metabolism Research, Kolín

Priv.-Doz. DR. rer. nat. Thomas F. Wunderlich
Max Planck Institute for Metabolism Research, Kolín

Prof. Dr. med. Michal Hallek
Univerzitná klinika v Kolíne nad Rýnom, klinika I pre vnútorné lekárstvo a hematológiu
Onkológia a Centrum integrovanej onkológie v Kolíne nad Rýnom-Bonn (CIO), Kolín nad Rýnom

Konflikt záujmov: Dr. Theurich vyhlasuje, že nejde o konflikt záujmov.