Pneumothorax Hemothorax Chylothorax - ppt video na stiahnutie online
Pneumotorax Hemotorax Chylothorax Poranenie hrudníka Pneumotorax Hemotorax Chylothorax
Thorax Bony hrudník sa skladá z rebier Hrudný kosť hrudníka obsahuje pľúca, srdcové cievy a nervy
THORAXTRAUMA etiológia pahýľ (dopravné alebo pracovné úrazy) v dôsledku nárazu (často) prenikavého = otvorený (bodné, strelné alebo kolónové zranenie, celkovo menej často)
THORACIAL TRAUMA Epidemiológia 25% všetkých smrteľných úrazov zomrie na poranenie hrudníka 70% nemá ani jedno poranenie hrudníka! dôležitá ďalšia diagnostika! Vždy myslite na viacnásobnú traumu!
TORUMOVÉ TRAUMY Klasifikácia Poranenie hrudníka (pomliaždenie hrudníka, zlomeniny rebier, zlomeniny hrudnej kosti) Poranenie mediastína (pomliaždenie srdca, ruptúra aorty) Poranenie pľúc: pomliaždenie pľúc, slza v pľúcach, ruptúra priedušiek, poranenie priedušnice, pneumotorax a hemotorax
Diagnostika anamnézy THORAXTRAUMA (priebeh nehody) a kontrola klinickým vyšetrením: otlaky, postranné dýchacie exkrasy, cyanóza, hrče na hrudníku, nestabilita, bolesť závislá od dýchania, upchatie, hluk (otvorený hrudník), krvavé spútum
THORAXTRAUMA Palpácia: emfyzém kože, tlaková alebo kompresívna bolesť, krepitácia Perkusie: tlmiaci alebo hypersonický KS, pohyblivosť dýchania Auskultácia: oslabená AG, laterálne odlišná AG Vždy prehliadnite celé telo (s vylúčením sprievodných poranení)
Röntgen THORAX TRAUMA: Hrudník v 2 rovinách, v prípade potreby orientácia CT, prípadne nevyhnutné krátkodobé opakovanie! Kostná kostra, aby sa vylúčili sprievodné poranenia. Pulzná oxymetria už predklinická pre pohotovostného lekára Laboratórium: analýza krvných plynov, CVP; EKG
THORAXTRAUMA Sonografia: brucho vylúčiť sprievodné poranenia, pulmo výpotky? V prípade cievnych poranení angiografia pripravenosti na operáciu V prípade prasknutia priedušiek bronchoskopia
Terapia THORAXTRAUMA Núdzové opatrenie: V prípade potreby zabezpečte dýchanie (udržiavajte voľné dýchacie cesty), včasnú intubáciu a riadenú ventiláciu, úľavu od napätia.
THORACIAL TRAUMA Conservative: tupá hrudná trauma s hemotoraxom pleurálny výpotok skorá pleurálna drenáž (s pretrvávajúcou stratou krvi drenážou> 200 ml/hod. Op-Ind)
TEORICKÉ TRAUM Chirurgické: Indikácia tupého poranenia hrudníka s pretrvávajúcim krvácaním v prípade vaskulárnych poranení Srdcová tamponáda Ruptúry tracheobronchiálneho systému Ruptúra pažeráka Ruptúra pažeráka Brána rany otvorená s penetračným poranením srdca, ciev, tracheobronchiálneho systému alebo pažeráka.
Prístup THORAXIAL TRAUMA: anterolaterálna postero-laterálna torakotómia s bezpečným srdcovým postihnutím sternotómia
THORAXTRAUMA Komplikácie Obehová nedostatočnosť Objemový nedostatok Cievne poranenia (žila, aorta, koronárne cievy) Myogénne zlyhanie srdca Kontúzia srdca s edémom srdcového svalu Koronárna trombóza s infarktom myokardu Poranenie vnútorných štruktúr srdca (roztrhnutie alebo odtrhnutie chlopne) alebo perikardiálna tamponáda
THORAXTRAUMA Respiračná nedostatočnosť spôsobená hypoventiláciou súvisiacou s bolesťou Pľúcna parenechymálna kompresia spôsobená napätím pneumotorax, hemotorax Šokové pľúca Poranenie tracheobronchiálneho systému Nestabilný hrudník Vývoj ARDS alebo zápal pľúc.
Zlomenina rebier/rebier série THORAXTRAUMA Zlomenina sterna ako zlomenina zlomeniny
THORAXTRAUMA Ruptúra aorty (s výrazným útlmom spomalenia, hrudná aorta väčšinou distálna od priehlavku) Otvorené poranenie hrudníka otvorený pneumotorax, pravdepodobne zápal pohrudnice, zápal mediastína Vždy myslite na poranenie ďalších orgánov! = Mnohopočetná trauma. Poranenie dvojitého sínusu
PNEUMOTHORAX Etiológia Spontánne: Ruptúra jednej alebo viacerých subpleurálne umiestnených bubliniek emfyzému Oddelenie viscerálnej pleury od pľúcneho parenchýmu v dôsledku zmien v pľúcnej štruktúre, väčšinou apikálne = pneumotorax zvnútra uzavretých pne, najmä u fajčiarov, astmatikov, dospievajúcich športovcov alebo tiež v prielomoch jaskyne TBC. cystický myóm
PNEUMOTHORAX Etiológia Prenikajúca hrudná trauma Bodnutie cez hrudnú stenu zvonku (otvorená pneumatická trubica) alebo traumatická bronchiálna slza Výsledkom je takmer vždy tenzný pneumotorax (ventilový pneumotorax) iatrogénny: subklaviálny katéter, ventilácia pozitívneho tlaku, pleurálna punkcia a akýkoľvek zákrok na otvorenom hrudníku.!
Patológia PNEUMOTHORAX Po otvorení pleurálneho priestoru sa stratí existujúci podtlak vyrovnaním tlaku medzi vnútorným a vonkajším priestorom Vzduch v pleurálnom priestore, pľúca sa zrútia.
PNEUMOTHORAX Patológia Otvorený pneumotorax: Pľúca sa zrútia v dôsledku pripojenia von. Počas inšpirácie a expirácie mediastinum osciluje tam a späť v smere na zdravú stranu; vzduch sa tiež pohybuje tam a späť v prieduškách = takzvaný kyvadlový vzduch
PNEUMOTHORAX Patológia Tenzný pneumotorax: Ventilový mechanizmus spôsobuje, že pri každej inšpirácii vstupuje vzduch do pleurálneho priestoru, ale nemôže uniknúť počas exspirácie.
Patológia PNEUMOTHORAX Zvyšovanie zvýšenia tlaku v medzipurálnej oblasti Posun mediastína na zdravú stranu Kompresia stále zdravých pľúc Kompresia srdca s obštrukciou spätného venózneho toku (zvýšenie CVP) Ventilácia pacienta s dýchacou nedostatočnosťou, najmä s pretlakom, zhoršuje stav ďalšou kompresiou.
Klasifikácia PNEUMOTHORAX Otvorený pneumotorax vedie k mediastinálnemu flutteru/oscilácii Jednoduchý, uzavretý pneumotorax = bez vytesnenia mediastína Primárny = spontánny pneumotorax: minimálna trauma s degeneratívnymi zmenami v pľúcnom tkanive, najmä v apexe pľúc. Sekundárne: v dôsledku pľúcneho ochorenia, pneumotorax, kavernózny pneumotorax (napr. Emfyzém) vedie k mediastinálnemu posunu Vnútorné: poranením povrchu pľúc Vonkajšie: poranením hrudnej steny
Klinika PNEUMOTHORAX Náhla dýchavičnosť (iba pomerne neskoro!, Potom najmä pri dotyku), bolesť v hrudníku, kašeľ (suchý) Napätie: zvýšenie dýchavičnosti, cyanóza, bolesť, tachykardia, prekrvenie (zreteľne rozšírené krčné žily a žily na spodnej časti jazyka), Nebezpečenstvo úrazu elektrickým prúdom! Pravdepodobne emfyzém kože okolo miesta poranenia. Horúčka, ak pneumotorax pretrvával dlhší čas
Diagnostická anamnéza PNEUMOTHORAX (trauma hrudníka, spontánne: mladší pacient) a klinické vyšetrenie: perkssion hypersonický zvuk klepania, porovnanie z boku! Auskultácia oslabený dychový zvuk (zriedka úplne chýba) na strane röntgenu pneumotoraxu: hrudník vo výdychovej polohe kolaps pľúc s „prázdnym hrudníkom“ (na obrázku kresba pľúcnej cievy nesiaha k lat. Stene hrudníka), mediastinálny posun, viscerálna pleura môže byť definovaná ako čiara. Po rozšírení pľúc vykonajte CT hrudník, aby ste zistili buly alebo objasnili iné príčiny.
Terapia PNEUMOTHORAX: Akútna liečba Otvorený pneumotorax: Uzatvorenie vstupného otvoru vzduchotesným obväzom Napínací pneumotorax: Okamžitá úľava prepichnutím pleurálneho priestoru, napr. Kanylou s veľkým lúmenom/Braunula v 2. ICR medioklavikulárne (vstúpte do horného okraja rebrovej kosti) alebo pleurálnou kanylou podľa Matthysa/TiEGEL kanyla (= kanyla s vyrezanou špičkou prsta: vzduch môže unikať, ale už nie dovnútra). V prípade napínacieho pneumotoraxu musí byť pred akýmkoľvek vetraním nasadený sací drenáž!
Terapia PNEUMOTHORAX: Akútna liečba U všetkých pneumotoriek aplikácia pleurálnej sacej drenáže: dezinfekcia kože, lokálna anestézia, bodný rez kože (vykonáva sa o 1-2 ICR hlbšie ako je prechod trokaru do pleurálneho priestoru, aby sa zabezpečilo utesnenie), zavedenie katétra trokarom do pleurálneho priestoru
Terapia PNEUMOTHORAX: Akútna liečba Pozor: Medzirebrové cievy sa nachádzajú na spodnej strane kostných kostí, preto trokár vždy vedie po hornej časti rebier.
Terapia PNEUMOTHORAX: Akútna liečba Zvyčajnými miestami penetrácie sú: 4 ICR zadná axilárna línia (BüLAU sací drenáž) a intrapleurálne zatlačte katéter asi na úroveň 1-2. ICR 2 ICR medioklavikulárna línia (MONALDi-Lage) Presné uzavretie rany a fixácia drenáže, pripojenie sania (približne -20 cmH2O), hrudná trubica na kontrolu polohy katétra Spontánny pneumotorax v dôsledku prasknutia emfyzému mechúra: sací drenáž alebo Heimlichova chlopňa (vzduch môže von, ale nie dovnútra) po dobu 5-7 dní.
Terapia PNEUMOTHORAX: Akútna liečba fibrínovej pleurodézy (zlepenia pleurálnych listov) v prípade zlyhania sacej drenážnej terapie alebo v prípade opakovaného spontánneho pneumotoraxu. Veľmi malé spontánne pneumotorasy (plášťové pneumotorasy) sa samy resorbujú a je potrebné ich iba skontrolovať.
Liečba PNEUMOTHORAX: Chirurgická indikácia veľkej bronchopleurálnej fistuly (pneumatiky nie je možné opraviť odsatím), bronchiálnej ruptúry, ruptúry aorty alebo pažeráka Ruptúry priedušiek: torakotómia a zošitie fistuly/ruptúry alebo resekcie pľúcneho segmentu, ošetrenie ďalších poranení, napríklad ruptúry pažeráka.
Terapia PNEUMOTHORAX: Operatívna V prípade opakovaného spontánneho pneumotoraxu alebo bez regresie napriek saciemu odtoku vo v. 7 dní otvorená parietálna pleurálna resekcia (vedie k prilepeniu povrchu pľúc k hrudnej stene). Tiež ako torakoskopická (minimálne invazívna chirurgia) operácia s endoskopickou excíziou bubliniek emfyzému na konci pľúc (so špeciálnymi zošívacími zariadeniami = Endo-GIA) a čiastočnou (apikálnou) pleurálnou resekciou alebo pleurodézou (= lepením) koaguláciou apikálnej pleury argónovým laserom alebo endoskopická väzba na fibrín možná s dobrými výsledkami (aspoň pre blebs = makroskopicky neviditeľné pľuzgiere alebo bully do veľkosti 1 cm)
Komplikácia PNEUMOTHORAX Respiračná nedostatočnosť, tenzia: ďalšia srdcová nedostatočnosť Vývoj šoku so závažnou prognózou Pleurálna infiltrácia: Seropneumothorax Zjazvenie, recidívy fibrothoraxu s bublinami emfyzému
Komplikácia PNEUMOTHORAX operácia medzirebrové nervové/vaskulárne poranenie katétrom trokarová infekcia a šírenie zárodkov priedušky spojenie drenáže ( nedostatok sania)
PNEUMOTHORAX DD Hemotorax pri sériových zlomeninách rebier => Ther: Pleurálna punkcia (8. ICR zadná axilárna línia) Nestabilný hrudník s paradoxným dýchaním pri sériových zlomeninách rebier
HEMATOTHORAX Etiológia Trauma: sériové zlomeniny rebier, trauma kompresie hrudníka Iatrogénne: pooperačné krvácanie, punkcie, biopsia pľúc, punkcia do centrálneho venózneho katétra Hemoragické výpotky: mezotelióm pleury, pľúcna embólia, infarkt
HEMATOTHORAX Patológia Lokalizácia zdrojov krvácania: Medzirebrové tepny Vnútorná prsná tepna Mediastinálne cievy (aorta, pľúcne cievy) Pľúcne cievy (krvácanie z pľúcneho parenchýmu je zriedkavé)
HÄMATOTHORAX Klinik Obštrukcia dýchania v závislosti od veľkosti výpotku Dyspnoe, hemoptýza => možno príznaky šoku
HEMATOTHORAX Diagnóza Anamnéza (trauma, iatrogénne zákroky?) A klinické vyšetrenie: Perkusie: Tlmenie dolných častí hrudníka Auskultácia: Oslabený röntgenový hrudník AG v 2 úrovniach: tieňovanie, pravdepodobne posun mediastína, pravdepodobne CT pleurálna punkcia podporuje krv
Konzervatívna terapia HEMATOTHORAX: Úľava pleurálnej dutiny prostredníctvom pleurálnej punkcie (ak je krv ešte čerstvá), drenáž hrudného sania (hrubá, približne 28 ch). Operatívny pracovník: Ind: Strata krvi> 500 ml/hod. alebo 800 ml/deň (zriedka) torakotómia, nájdenie miesta krvácania a zošitie/resekcia. Je dôležité úplne odstrániť krv z pleurálneho priestoru
HÄMATOTHORAX Komplikácia kompresie pľúc, srdcové zlyhanie, globálna nedostatočnosť, hemoragický šok Infekcia Dlhodobé následky: tvorba kože
Intrapleurálna akumulácia CHYLOTHORAX Synonymum Intrapleurálna akumulácia lymfatickej tekutiny
CHYLOTHORAX Etiológia Trauma (zlomeniny tela stavca, zlomeniny rebier, strelné alebo bodné rany) Iatrogénne (zásahy do aorty, pažeráka, pľúc, hrudnej drenáže) Vrodené (aplázie, lymfangiómy, lymfangioleiomyomatóza) idiopatické, malígne (zvyčajne s chylasciomou) alebo nádorové fistuly s prekážkou odtoku)
Patológia CHYLOTHORAX ♦ Slza hrudného potrubia alebo cisterna chyli ♦ Je možný dlhší časový interval medzi traumou a chylothoraxom
Diagnóza CHYLOTHORAX Výsledkom punkcie je sterilná, mliečna, zakalená tekutina s lymfocytmi. Laboratórium: vysoký obsah lipidov v punkcii. V prípade potreby urobte scintigrafiu s použitím kyseliny 123-pentadekánovej na lokalizáciu defektu.
Konzervatívna terapia CHYLOTHORAX: punkcie, lepšia drenáž BüLAU, pretlaková ventilácia s PEEP, pokus o úplnú parenterálnu beztukovú výživu až 4 týždne a následná diéta s nízkym obsahom tukov (diéta Ceres), diuretikum: spironolaktón, furosemid
Liečba CHYLOTHORAX Operative: Ind: Konzervatívna, neprestávajúca sekrécia lymfy (> 6 týždňov alebo> 1 000 ml/deň) Uzavretie lymfatickej fistuly prepichnutím a podviazaním potrubia. thoracicus cez transtorakálny alebo subdiafragmatický prístup
Komplikácia CHYLOTHORAX Ďalšie chylasky (= chylascit, chyloperitoneum, subdiafragmatický únik lymfy)