Podvod s diagnostickým kódovacím prokurátorom Pelts AOK - lekársky tribun
Autorka zdravotnej politiky: Ruth Bahnersová
To sa nestáva každý deň: Razia v zdravotnej poisťovni. Hamburgské štátne zastupiteľstvo prehľadalo úrady úradu AOK Rheinland/Hamburg pre podozrenie z podvodu na zdravotnom fonde.
Ako je už známe, hamburská prokuratúra sa 27. septembra obrátila na AOK Rheinland/Hamburg s cieľom prehľadať svoje kancelárie v Düsseldorfe a Hamburgu. „Bolo zaistených celkovo 86 políčok s dôkazmi, ktoré je teraz potrebné vyhodnotiť,“ uviedla na žiadosť MT vrchná prokurátorka Carsten Rinio. Hodnotenie by malo okrem iného objasniť zodpovednosti a výšku škody. Vyšetrovania sa zakladali hlavne na verejných vyhláseniach, a nie na trestných oznámeniach tretích strán.
AOK, najväčšia zdravotná poisťovňa v Severnom Porýní-Vestfálsku s 2,9 miliónmi poistených osôb, je podozrivá, že získala príliš veľa prostriedkov z kompenzácie rizikovej štruktúry zameranej na chorobnosť manipuláciou s kódovaním diagnózy. Morbi-RSA uvádza 80 chorôb, ktoré vedú k vyšším alokáciám do zdravotného fondu z kompenzačného fondu spravovaného Federálnou poisťovacou agentúrou.
„Od konca 90. rokov mali zdravotné poisťovne zvyšovať úsilie, aby boli schopní predložiť čo najviac diagnóz Morbi-RSA s cieľom získať príslušné finančné prostriedky. V tejto súvislosti vyšetrujeme možné podvody zo strany AOK Rheinland/Hamburg spojené s podvodmi, “uviedol vyšetrovací úrad v Hamburgu.
Pozadím vyšetrovania je proces z roku 2016. Federálny úrad pre poistenie požadoval od AOK splácanie siedmich miliónov eur. Táto požiadavka bola založená na skutočnosti, že AOK v spolupráci s KVen a s výslovným súhlasom orgánu dozoru ovplyvnili zmluvných lekárov v Severnom Porýní a Hamburgu, aby následne doplnili diagnózy v liečbe poistencov AOK takým spôsobom, že pacienti na Papier ochorel. Fond tento nárok pôvodne žaloval, potom ho však vyplatil mimosúdnou cestou.
AOK Rheinland/Hamburg na požiadanie potvrdila pátranie, ale ako teraz odmieta všetky trestnoprávne relevantné obvinenia.
Je kuriózne, že hamburgský prokurátor vyšetruje aj šéfa Techniker Krankenkasse Jensa Baasa. To sa dalo dokopať, až keď verejne tvrdil, že všetky zdravotné poisťovne prispejú k manipulácii s diagnózou s cieľom získať viac peňazí z RSA. Thomas Ballast, podpredseda TK, považuje trhový podiel systému AOK vo výške 35% za riziko. Táto dominancia trhu umožňuje priamy prístup k poskytovateľovi služieb, pokiaľ ide o kódovanie, uviedol nedávno spoločnosť Ballast na výstave „Medica 2017“.
Profesor Dr. Jürgen Wasem, predseda Vedeckého poradného výboru pre RSA, vidí tiež „náznaky manipulácie v kódovaní“. Z hľadiska prevalencie však nie sú diagnózy pravdepodobné. „Pravdepodobne to bolo lepšie kódovanie ako správne kódovanie,“ hovorí profesor Wasem. Vo svojej novej správe preto poradný výbor odporúča, aby sa ako základ pre výpočet alokácií z kompenzácie štruktúry rizika zachovali ambulantné diagnózy.
AOK teraz chce vedieť, či následné zásahy AOK do lekárskeho kódovania boli iba otázkou opravy nesprávnych diagnostických kódov (správne kódovanie), ako tvrdí AOK, alebo zmeny diagnóz do lukratívnejších kódov (up-coding) Objasnite štátne zastupiteľstvo.