Polyfarmácia - čo najviac obmedzte užívanie liekov! • praktický lekár online

S rastúcim podielom starších ľudí sa zvyšuje multimorbidita a nevyhnutne viacnásobná medikácia našich pacientov. Zároveň existuje niekoľko štúdií, ktoré podporujú farmakologickú liečbu viacerých komorbidít. Dôkazy o možnom poškodení sa však množia.

polyfarmácia

Aj keď praktickí lekári v žiadnom prípade nie sú výlučne zodpovední za tvorbu multimédií, nesú hlavnú časť zodpovednosti v rozhodovacích procesoch s pacientmi.

Aj keď existujú pomôcky ako zoznam PRISCUS [1] a pokyny pre všeobecných lekárov pre multimédiá [2], výskum manažmentu a stanovovanie farmakologických priorít je stále v začiatkoch.

Prípadová štúdia: od nuly do dvadsať liekov za dve desaťročia

Nasledujúci 55-ročný pacient ponúka príklad typickej kariéry v polyfarmácii: Má miernu nadváhu, fajčí cigarety, nemá sťažnosti a cíti sa zdravý. Neberie žiadne lieky.

Vo veku 57 rokov je prvýkrát diagnostikovaná dna, hypertenzia a diabetes mellitus, pre ktoré mu je predpísaný alopurinol, enalapril a metformín. Zmena životného štýlu neprináša želaný úspech aj napriek vynaloženiu veľkého úsilia. Vo veku 60 rokov sa CHOCHP vyvíja na základe anamnézy fajčenia, ktoré sa lieči tiotropiumbromidom. V ďalšom kurze sa u neho objavia problémy s kolenom: na svoju novo diagnostikovanú artrózu kolena užíva liek proti bolesti. Vo veku 65 rokov dostával metoprolol aj pre svoju hypertenziu a napriek svojej teraz zníženej hmotnosti potreboval inzulín. O ďalší rok neskôr sa jeho zhoršujúca sa hypertenzia lieči tiež amlodipínom a HCT. Jeho funkcia pľúc sa zhoršuje a podáva sa mu formoterol. Má tiež adenóm prostaty, na ktorý sa pacientovi podáva tamsulozín. Existuje tiež gastroezofageálny reflux, ktorý sa lieči omeprazolom.

Vo veku 72 rokov tiež vznikajú neurologické ochorenia: pre svoju demenciu sa podáva rivastigmín a po TIA aj ASA. Vo veku 75 rokov utrpel NSTEMI a stále dostával simvastatín a klopidogrel; kvôli osteoporóze so zlomeninou stavcov tela boli prítomné aj fentanyl a alendronát, vápnik a vitamín D, ako aj roflumilast a dočasne prednizón kvôli nepokoju, ako aj risperidón počas hospitalizácie v dôsledku exacerbácie.

Liekový plán teraz vyzerá takto: alopurinol, enalapril, amlodipín, HCT, metoprolol, metformín, inzulín, formoterol, roflumilast, tiotropiumbromid, tamsulosín, omeprazol, rivastigmín, ASA, alendronát, vápnik + vitamín D, centanylatín TTS a risperidón, v prípade potreby na tlmenie bolesti a prednizón. Vo veku 75 rokov v súčasnosti užíva 20 liekov s dennými nákladmi na terapiu okolo 20 EUR.

Pokyny a špecializované terapie zlyhávajú u multimorbidných pacientov

Pred rokmi Cynthia Boyd a kolegovia poukázali na to, že lekárske pokyny (LL), ktoré sa zameriavajú na jednotlivé choroby, môžu viesť k nežiaducim účinkom na multimorbidných pacientov a že môžu vyústiť do protichodných liečebných stratégií a polyfarmácie [3].

Viac ako 40% pacientov starších ako 65 rokov užíva viac ako päť účinných látok [4]. Nie je nezvyčajné ani desať až 15 liekov. Nadmerná liečba nie je z farmakologického hľadiska bez rizika: Riziko nežiaducich vedľajších účinkov je okolo 4% pri menej ako piatich súčasne užívaných liekoch, ale exponenciálne rastie s počtom liekov na okolo 25% pri viac ako šiestich rôznych látkach [5]. Problémy s užívaním liekov (napríklad mätúce lieky) a strata súladu s predpismi tiež úzko súvisia s počtom predpísaných liekov [6].

Ak vezmeme individuálne, každú chorobu môže dobre liečiť rodinný lekár alebo príslušný špecialista v súlade s pokynmi, ako ukazuje prípadová štúdia v rámčeku. Ale u pacientov s multimorbidmi môžu rôzne liekové terapie v súlade s pokynmi pridať až nebezpečný kokteil liekov.

Automatizované kontroly drog a softvérové ​​riešenia sa ťažko používajú v každodennom živote. Výsledky a zoznamy problémových liekov (napríklad zoznam PRISCUS, ktorý už bol spomenutý) upozorňujú na ťažkosti, zvyčajne však iba popisujú známe problémy a často nepomáhajú pri hľadaní riešení v konkrétnych jednotlivých prípadoch.

Vyberte polovicu liekov

Štúdia uskutočniteľnosti zameraná na cielené vysadenie liekov u starších pacientov pochádza z Izraela [7]. Ako malá, nekontrolovaná prospektívna intervenčná štúdia nespĺňa prísne požiadavky medicíny založenej na dôkazoch. Z toho však možno odvodiť hodnotné zistenia: Prinajmenšom sa autorom podarilo pomocou ich algoritmu vysadiť 50% predtým podávaných liekov bez zhoršenia zdravotnej situácie pacienta. Po vysadení veľkej časti liečby sa subjektívna kvalita života pacientov zvyčajne výrazne zlepšila.

  • Definujte ciele: Ktoré terapeutické ciele majú pre pacienta najvyššiu prioritu a ktoré lieky sú na to nevyhnutné?
  • Stanovte stratégiu: Pokúste sa vysadiť lieky, ktoré sa nepovažujú za nevyhnutné.
  • Posúďte dôsledky: Výdatné lieky ukončujte vždy individuálne, aby bolo možné jednoznačne identifikovať terapeutické následky.
  • Buďte trpezliví: Môže ľahko trvať rok, kým pacient zníži spotrebu liekov na päť alebo šesť rôznych prípravkov.
  • Prijmite neúspechy: S každým pobytom hospitalizovaných pacientov sa môže „hra“ začať odznova, pretože pacient v nemocnici sa prepne späť na nové lieky alebo sa často iba prepne, ďalšie výhody musí prehodnotiť rodinný lekár spolu s pacientom.

Aké sú ciele pacienta?

V prvom rade je dôležité, aby si pacient definoval svoje súčasné zdravotné ciele spolu s rodinným lekárom: Je kvalita života alebo dĺžka života zameraním na želanie pacienta? Za každý predpis, ktorý podpíše, je v konečnom dôsledku zodpovedný výhradne rodinný lekár, aj keď to odporučí nemocnica alebo špecialista. A iba on má prehľad o všetkých chorobách a kompletnej liečbe pacienta.

Kľúčom k úspechu je spomalenie konzultácie medzi lekárom a pacientom, farmakoterapeutická kompetencia rodinného lekára a pokyny, ktoré problém v budúcnosti výslovne zohľadňujú. Pretože otázka, ktorá bola položená v renomovanom odbornom časopise LANCET v roku 1988, nestratila nič zo svojej výbušnosti: „Potrebujeme tak často otráviť starších ľudí?“

Publikované v: Praktický lekár, 2014; 36 (1) strany 30-31