Postprandiálna hypoglykémia po žalúdočnom premostení Springerlink
Postprandiálna hypoglykémia po operácii bypassu žalúdka
Zhrnutie
Bariatrická chirurgia sa osvedčila ako terapeutická možnosť pri liečbe obezity. Okrem dumpingového syndrómu patria medzi pooperačné riziká aj postprandiálna hypoglykémia. Vyvíja sa často iba niekoľko mesiacov až rokov po operácii a v jednotlivých prípadoch môže byť sprevádzaná hrozivými príznakmi, ako je porucha vedomia a záchvaty. Inkretínom indukovaná neadekvátna postprandiálna hyperinzulinémia sa považuje za dôležitú príčinu. Zvýšené predoperačné koncentrácie inzulínu podobného rastového faktora 1 (IGF-1) môžu tiež súvisieť so zvýšeným rizikom postprandiálnej hypoglykémie.
Základom liečby je intenzívna dietologická starostlivosť s identifikáciou spúšťacích jedál. Všeobecne sa treba vyhnúť rýchlo vstrebateľným sacharidom. Lieky ako akarbóza môžu znížiť postprandiálny vzostup glukózy a tým minimalizovať stimul na vylučovanie inzulínu.
Celkovo doteraz nebola postprandiálna hypoglykémia adekvátne preskúmaná; je nevyhnutne potrebné vyvinúť štandardizované diagnostické testy.
Abstrakt
Ako možnosť liečby obezity sa osvedčila bariatrická chirurgia. Medzi pooperačné riziká patrí dumpingový syndróm a postprandiálna hypoglykémia. Posledne uvedené sa často vyvíja niekoľko mesiacov až rokov po operácii a v jednotlivých prípadoch môže byť spojené s život ohrozujúcimi príznakmi, ako je strata vedomia a záchvaty. Významnou príčinou je porucha postprandiálnej hyperinzulinémie vyvolanej inkretínom. Zvýšené predoperačné koncentrácie inzulínu podobného rastového faktora 1 (IGF-1) môžu tiež súvisieť so zvýšeným rizikom postprandiálnej hypoglykémie.
Základom liečby je intenzívny diétny dohľad s identifikáciou spúšťacích potravín. Všeobecne by sa malo vylúčiť rýchle vstrebávanie sacharidov. Lieky ako je akarbóza môžu znížiť postprandiálne zvýšenie glukózy, a tak minimalizovať stimul na vylučovanie inzulínu.
Celkove postprandiálna hypoglykémia ešte nebola dostatočne študovaná; je nevyhnutne potrebné vyvinúť štandardizované diagnostické testy.
Avšak ako všetky ostatné invazívne zákroky, aj bariatrická chirurgia je spojená so stupňom peri aj pooperačného rizika. Dlhodobé komplikácie môžu byť tiež závažné v jednotlivých prípadoch a môžu sa pohybovať od obnoveného prírastku hmotnosti, neuropatie, hernií, nedostatkov dôležitých mikroživín až po postprandiálnu hypoglykémiu, ktorá ešte nebola úplne preskúmaná [4].
V kontexte klinického hodnotenia je potrebné postprandiálnu hypoglykémiu odlíšiť od syndrómu skorého dumpingu. Priebeh koncentrácií glukózy po jedle bohatom na uhľohydráty po žalúdočnom bypase je charakterizovaný normálnymi hladinami glukózy v plazme nalačno, silným a rýchlym postprandiálnym zvýšením glukózy, inzulínu a C-peptidu, ako aj následným rýchlym poklesom koncentrácie glukózy s v niektorých prípadoch výraznou hypoglykémiou. Príznaky sa často vyvinú iba mesiace až niekoľko rokov po operácii a zvyčajne sa objavia jednu až tri hodiny po jedle [4, 7]. Naproti tomu syndróm včasného dumpingu sa vyvíja okamžite po operácii, zvyčajne sa objaví do prvej hodiny po požití a je sprevádzaný množstvom autonómnych príznakov podobných hypoglykémii [7].
Hypoglykémia po jedle môže byť v jednotlivých prípadoch závažná a môže byť sprevádzaná hrozivými príznakmi, ako je porucha vedomia a záchvaty. V týchto prípadoch možno očakávať príslušné riziko pre našich pacientov [4]. Z liečby pacientov s diabetes mellitus je známe, že sympatická protiregulácia a teda dôležité varovné príznaky hypoglykémie sa môžu v prípade častej hypoglykémie znížiť, čo ešte viac zvyšuje rizikový potenciál.
Na rozdiel od postprandiálnej hypoglykémie, ktorá je nakoniec spôsobená nadmerným účinkom inzulínu, sú pri syndróme včasného dumpingu v popredí ďalšie mechanizmy. Rýchle vyprázdnenie žalúdka v dôsledku pooperačnej straty funkcie zásobníka vedie k distenzii tenkého čreva prechodom hyperosmolárneho chymu. Následný posun tekutín v dôsledku osmotického gradientu môže viesť k symptómom, ako je hypotenzia s tendenciou ku kolapsu a aktivácia sympatického nervového systému [7].
Diagnóza
Doteraz používané diagnostické testy neposkytujú žiadne jasné informácie o skutočnej prevalencii postprandiálnej hypoglykémie po bariatrickom chirurgickom zákroku. Napríklad porovnávacia prevalencia postprandiálnej hypoglykémie bola hlásená u 72% bariatrických pacientov po perorálnom teste glukózovej tolerancie (oGTT) a u 29% bariatrických pacientov po teste zmiešaným jedlom s tekutinou. Avšak hospitalizácia z dôvodu závažnej postprandiálnej hypoglykémie je nevyhnutná iba u 0,2% pacientov podstupujúcich bariatrickú operáciu [8,9,10].
OGTT s podaním 75 g roztoku glukózy v krátkom čase je nefyziologickým stimulom a môže vyvolať hypoglykémiu u pacientov s chirurgickým zákrokom v oblasti horného gastrointestinálneho traktu. Je tiež dôležité spomenúť, že asi 10% zdravých jedincov má hladinu cukru v krvi
Mechanizmy
Hypoglykémia po bariatrickej chirurgii je multifaktoriálna a doteraz nebola úplne preskúmaná. Dôležitou príčinou je nepochybne inkretínom vyvolaná neadekvátna postprandiálna hyperinzulinémia [11].
Rozdiel medzi postprandiálnym zvýšením inzulínu a výskytom hypoglykémie v priebehu času môže naznačovať, že tento jav je multifaktoriálny.
Inzulínový rastový faktor 1 (IGF-1), hormón podobný inzulínu produkovaný v pečeni, sa javí ako dobrý prediktor pooperačného výskytu postprandiálnej hypoglykémie. IGF-1 stimuluje absorpciu glukózy v kostrových svaloch a tukovom tkanive. Jedna štúdia ukázala, že pacienti s vyššími predoperačnými hladinami IGF-1 majú zvýšené riziko pooperačnej postprandiálnej hypoglykémie. Zvýšené predoperačné koncentrácie IGF-1 negatívne korelovali s pooperačnými hodnotami glukózy v plazme 2 hodiny po perorálnom podaní glukózy [11].
Postprandiálna hypoglykémia je nedostatočne prebádaný jav a na zlepšenie terapeutických stratégií sú potrebné ďalšie patofyziologické štúdie. Naliehavo je tiež potrebné vyvinúť štandardizované diagnostické testy.
Terapeutické možnosti
Základom liečby je intenzívna dietologická starostlivosť s identifikáciou spúšťacích jedál, napr. B. pomocou diéty a denníka príznakov. Všeobecne sa odporúča vyhýbať sa rýchlo vstrebateľným sacharidom a rozdeliť ich na niekoľko menších jedál. Spomalením vstrebávania sacharidov môžu lieky ako napr B. akarbóza znižuje postprandiálny nárast glukózy a tým minimalizuje stimul na vylučovanie inzulínu. Okrem akarbózy možno ťažkú postprandiálnu hypoglykémiu liečiť aj oktreotidom alebo diazoxidom [4]. Tieto terapie však nie sú dostatočné pre všetkých pacientov.
literatúry
Anderwald CH, Tura A, Promintzer-Schifferl M, Prager G, Stadler M, Ludvik B a kol. (2012) Zmeny v gastrointestinálnych, endokrinných a metabolických procesoch po bariatrickej operácii žalúdočného bypassu Roux-en-Y. Diabetes Care 35 (12): 2580-2587
Simon GE, Von Korff M, Saunders K, Miglioretti DL, Crane PK, Van Belle G a kol. (2006) Asociácia medzi obezitou a psychiatrickými poruchami v dospelej populácii v USA. Arch Gen Psychiatry 63 (7): 824-830
Doble B, Wordsworth S, Rogers CA a kol. (2017) Aké sú skutočné procedurálne náklady na bariatrickú chirurgiu? Systematický prehľad literatúry o publikovaných analýzach nákladov. Obes Surg 27 (8): 2179-2192. https://doi.org/10.1007/s11695-017-2749-8
Patti ME, Goldfine AB (2010) Hypoglykémia po operácii bypassu žalúdka - extrémna remisia cukrovky? Diabetologia 53 (11): 2276-2279
Mingrone G (2008) Úloha inkretínového systému pri remisii cukrovky typu 2 po bariatrickej chirurgii. Nutr Metab Cardiovasc Dis 18 (8): 574-579
Versteegden DPA, Van Himbeeck MJJ, Nienhuijs SW (2018) Zlepšenie kvality života po bariatrickej chirurgii: rukáv verzus bypass. Surg Obes Relat Dis 14 (2): 170-174
Emous M, Ubels FL, van Beek AP (2015) Diagnostické nástroje na post-žalúdočnú bypassovú hypoglykémiu. Obes Rev 16 (10): 843-856
Marsk R, Jonas E, Rasmussen F, Näslund E (2010) Celoštátna kohortná štúdia post-žalúdočnej bypassovej hypoglykémie, ktorá zahŕňala 5 040 pacientov podstupujúcich operáciu obezity v rokoch 1986-2006 vo Švédsku. Diabetologia 53 (11): 2307-2311
Roslin M, Damani T, Oren J, Andrews R, Yatco E, Shah P (2011) Abnormálne testovanie glukózovej tolerancie po žalúdočnom bypase demonštruje reaktívnu hypoglykémiu. Surg Endosc 25 (6): 1926-1932
Kefurt R, Langer FB, Schindler K, Shakeri-Leidenmuhler S, Ludvik B, Prager G (2015) Hypoglykémia po žalúdočnom bypasse Roux-En-Y: miera detekcie kontinuálneho monitorovania glukózy (CGM) v porovnaní s testom zmiešaného jedla. Surg Obes Relat Dis 11 (3): 564-569
Itariu BK, Zeyda M, Prager G, Stulnig TM (2014) Inzulínový rastový faktor 1 predpovedá hypoglykémiu po záťaži po bariatrickej chirurgii: prospektívna kohortná štúdia. PLoS ONE 9 (4): e94613
Toft-Nielsen M, Madsbad S, Holst JJ (1998) Prehnané vylučovanie glukagónu podobného peptidu-1 (GLP-1) by mohlo spôsobiť reaktívnu hypoglykémiu. Diabetologia 41 (10): 1180-1186
Salehi M, Vella A, McLaughlin T, Patti ME (2018) Hypoglykémia po operácii bypassu žalúdka: súčasné koncepty a kontroverzie. J Clin Endocrinol Metab 103 (8): 2815-2826