Príčiny a včasná diagnostika nedostatku vitamínu B12

Herrmann, Wolfgang; Obeid, Rima

Nedostatok vitamínu B12 sa v populácii vyskytuje častejšie, ako sa doteraz predpokladalo (1, 2). Pretože nedostatok B12 môže viesť k nezvratnému neurologickému poškodeniu, je nevyhnutná včasná diagnóza (3, e1, e2). V posledných rokoch sú k dispozícii nové a citlivé laboratórne diagnostické markery stavu vitamínu B12. Preto je dôležité revidovať stav vitamínu B12 ako ukazovateľa stavu vitamínu B12. Tento článok popisuje príčiny a dôsledky nedostatku vitamínu B12 a predstavuje laboratórne markery, ktoré sú v súčasnosti k dispozícii na diagnostiku chorôb z nedostatku vitamínu B12.

Výskum vitamínu B12 (kobalamínu) sa začal už v roku 1926, keď George Minot a William Murphy zistili, že zhubnú anémiu možno v strave liečiť veľkým množstvom pečene. Vitamín B12 sa syntetizuje výhradne v mikroorganizmoch a je nevyhnutnou súčasťou pre ľudí pri prenose metylových skupín a delení buniek. Vitamín je nevyhnutný pre množenie, dozrievanie a regeneráciu nervových buniek. Spolu s kyselinou listovou ako enzymaticky nevyhnutným kofaktorom metabolizmu homocysteínu zaisťuje nízku hladinu homocysteínu.

Metódy
Táto recenzia je založená na prehľade selektívne prebádanej literatúry. Za týmto účelom boli v databáze Pubmed vyhľadávané nasledujúce kľúčové slová: „diagnostika nedostatku vitamínu B12“, „príznaky nedostatku vitamínu B12“, „metabolické markery nedostatku vitamínu B12“. Autori použili uznávané referencie pre svoju vedeckú a klinickú prácu.

Moderné biomarkery pre nedostatok metabolického vitamínu B12
Celkový vitamín B12 sa v súčasnosti v diagnostike lacno používa ako parameter prvej voľby, má však obmedzenú špecifickosť a citlivosť, najmä u ľudí s koncentráciou vitamínu B12 156 pmol/l) môžu sa vyskytnúť klinické príznaky nedostatku vitamínu B12 nastať (5). Ľudia s normálnymi hladinami vitamínu B12 už môžu pociťovať zvýšené koncentrácie MMA (> 300 nmol/l) a zníženú hladinu holo-TC (110 fl) a hypersegmentované neutrofily.

rizikové skupiny
Prevalencia subklinického funkčného deficitu B12 je vyššia, ako sa predtým predpokladalo, pri použití citlivých a relatívne špecifických markerov, ako sú MMA, Holo-TC a homocysteín (10, 11). Rizikové skupiny pre nedostatok vitamínu B12 sú (tabuľka):
- Pacienti s nevysvetliteľnou anémiou
- Pacienti s nevysvetliteľnými neuropsychiatrickými príznakmi
- Pacienti s gastrointestinálnymi prejavmi vrátane stomatitídy, anorexie a hnačky
- starší ľudia (11)
- Vegetariánske (4)
- Ľudia s gastrointestinálnymi poruchami, ako je napríklad resekcia žalúdka, Crohnova choroba alebo infekcia Helicobacter pylori (12).

Doposiaľ nebolo systematicky skúmané percento rizikových populácií, u ktorých sa vyvinú klinické príznaky z dôvodu nedostatku B12.

V bežnej populácii je prevalencia nedostatku B12 u mladších ľudí 5 až 7% (e7, 13). Funkčný nedostatok B12, t.j. zvýšenie MMA a zníženie Holo-TC, je rozšírený v starobe a bol diagnostikovaný u 10 až 30% starších zdravých ľudí nad 65 rokov (10, 11, 14). U starších ľudí bola hlásená vysoká prevalencia mierne abnormálneho stavu vitamínu B12, a to aj napriek konzumácii odporúčanej dennej dávky (> 2,4 µg/deň). Tento nedostatok sa nepripisuje dietetickým príčinám, ale napríklad malabsorpcii (15). U starších pacientov s nedostatkom vitamínu B12 zo Štrasburgu malo 53% malabsorpciu, 33% malo pernicióznu anémiu, iba 2% mali príčinu v strave a u 11% bola etiológia nedostatku B12 neobjasnená (16). Avšak kvôli nízkym odporúčaniam pre RDI pre vitamín B12 u starších ľudí je nedostatočná výživa nedostatočne stanovená.

Používanie syntetických prípravkov B12 chráni starších ľudí pred príznakmi nedostatku (e8, 17). Avšak množstvo požité s jedlom neposkytuje žiadny údaj o stave vitamínu B12, pretože malabsorpcia je častým a dôležitým interagujúcim faktorom. U starších ľudí sa navyše často vyskytuje atrofická gastritída, zhubná anémia alebo achlorhydria. Choroby, ktoré ovplyvňujú gastrointestinálne pH, tiež vedú k nedostatku B12 v dôsledku malabsorpcie. Výskyt Helicobacter pylori je vysoký u starších ľudí a môže viesť k gastritickej atrofii a prostredníctvom zhoršenej tvorby kyselín k malabsorpcii B12 (1). Helicobacter pylori sa zistil u 56% pacientov s nedostatkom B12 (18). Po liečbe Helicobacter pylori sa hladina B12 v sére zvýšila u 40% pacientov. Nedávno sa uvádzalo, že dlhodobá liečba Helicobacter pylori (1 rok) viedla k významnému zvýšeniu B12 (zo 146 na 271 pmol/l) a k zníženiu hladiny homocysteínu (zo 41 na 13 µmol/l) (19) . Malabsorpcia B12 spôsobená infekciou Helicobacter pylori môže preto viesť k nedostatku vitamínu B12 a hyperhomocysteinémii (e9).

Vegetariáni majú vysoké riziko vzniku nedostatku B12, pretože potraviny živočíšneho pôvodu sú hlavným zdrojom B12. Funkčný nedostatok B12 (znížený Holo-TC, zvýšený MMA a homocysteín) je u vegetariánov bežný a závisí od trvania a typu vegetariánskej stravy. V štúdii s lakto-a lakto-ovo-vegetariánmi vykázalo 63% testovaných osôb zvýšené MMA (> 271 nmol/L), 73% zníženie hladiny holo-TC (12 µmol/L). U vegánov malo 86% zvýšenie MMA, 90% zníženie holo-TC a hyperhomocysteinémie u 55% (4).

Ľudia so zvýšenou potrebou vitamínov sú ďalšou rizikovou skupinou pre nedostatok B12, napríklad tehotné a dojčiace ženy, pacienti s autoimunitnými ochoreniami alebo ľudia s HIV infekciou. Užívanie inhibítorov protónovej pumpy môže tiež spôsobiť nedostatok B12.

terapia
Liečba nedostatku B12 závisí od základných príčin. Blokovaná alebo znížená orálna biologická dostupnosť, ako napríklad pri pernicióznej anémii, si vyžaduje injekcie vitamínu B12. Na druhej strane, ak neexistujú zjavné dôvody pre injekciu, je perorálna substitúcia rozumnou stratégiou.

Terapeutické odporúčania týkajúce sa dávkovania a použitia substitúcie B12 nie sú jednotné (24). V USA sa obvykle prvý týždeň liečby injekčne podáva 1 mg vitamínu B12. V nasledujúcom mesiaci sa injekcie uskutočňujú týždenne a potom v mesačných intervaloch (25). V Dánsku sa na základe liečebných štúdií injektuje 1 mg kyanokobalamínu alebo hydroxykobalamínu každý druhý mesiac v prvom mesiaci a potom každý tretí mesiac (e11).

Na prispôsobenie pacientov optimálnej dávke B12 je možné použiť cielenú diagnostiku a kontrolu terapie. Meranie hladín homocysteínu a MMA je užitočné pri monitorovaní liečby vitamínmi (17). Hladina homocysteínu naznačuje, či funguje intracelulárny metionínový cyklus závislý od vitamínu B, zatiaľ čo MMA špecificky dokumentuje účinnosť reakcií závislých od B12. Aj keď predávkovanie nemá žiadne negatívne dôsledky, je potrebné sa vyhnúť nadmernému podávaniu vitamínu B12.

Konflikt záujmov
Autori vyhlasujú, že nejde o konflikt záujmov v zmysle pokynov Medzinárodného výboru redaktorov lekárskych časopisov.

Rukopisné dáta
predložené: 6. novembra 2007, revidovaná verzia prijatá: 19. mája 2008

Adresa autora
Prof. Dr. med. habil. DR. rer. nat. Wolfgang Herrmann
Saarland University Medical Center
Klinická chémia a laboratórna medicína/centrálne laboratórium
Budova 57
66421 Homburg/Saar
E-mail: [email protected]