Príležitosti a riziká chirurgickej liečby obezity - ppt download
Možnosti a riziká chirurgickej liečby obezity Klinika všeobecnej, viscerálnej a hrudnej chirurgie s koloproktológiou Vedúci lekár prof. Dr. G. Winde Šance a riziká chirurgickej liečby obezity V nasledujúcom texte by som vám chcel ukázať šance a riziká chirurgickej liečby obezity a pokúsiť sa poskytnúť prehľad súčasných bariatrických chirurgických postupov. Pred viac ako desiatimi rokmi bola chirurgická liečba obezity dosť kontroverzná, ak sa kozmetickému chirurgickému zákroku nepripisovala okamžite ako úplne nadbytočná. Cez medzinárodné uznanie obezity ako choroby; WHO už hovorí o celosvetovej epidémii a v tejto súvislosti zaviedla pojem globálnosť a s rastúcim používaním minimálne invazívnych laparoskopicko-bariatrických chirurgických postupov a s tým spojenou minimalizáciou rizika, s výnimkou Nemecka, sa tento význam významne zvýšil na celom svete Prišli zásahy. Najmä preto, že niekoľko štúdií jasne ukazuje poz. Účinok i.S. liečba alebo zlepšenie špecifické pre obezitu Dôkazy o sekundárnych chorobách. DR. U. Laverenz Quality Circle Diabetology Minden 9. septembra 2009
Vzhľadom na históriu ľudského vývoja s pôvodne vždy cvičeným a iba sporadickým prísunom potravy do dnešnej situácie nedostatku pohybu s nadmerným prísunom potravy, došlo k epidémii obezity.
Klasifikácia Kategória BMI [kg/m2] Riziko chorobnosti podváha 40) indikácia chirurgickej liečby, ak zlyhajú konzervatívne terapeutické opatrenia vo forme výživy, cvičenia a prípadne behaviorálnej a medikamentóznej terapie a neexistujú žiadne organické ani psychologické kontraindikácie . V Nemecku je prevzatie nákladov na zdravotné poistenie stále výnimočným rozhodnutím. V porovnaní s inými európskymi krajinami a najmä s USA sa to odráža v zodpovedajúco nízkom počte operácií, iba 1 200 bariatrických operácií/rok (2005). Situácia v USA je úplne iná: V tomto prípade sa osobám postihnutým stupňom obezity II/III už nositeľom nákladov odporúča podstúpiť bariatrickú operáciu. čo sa odráža v počte bariatrických zásahov. Obezitný stupeň III (BMI 40) Obezitný stupeň II (BMI )35) so závažnými komorbiditami (napr. Cukrovka typu 2) vek> 18 rokov (chirurgický zákrok na deťoch iba v štúdiách) konzervatívna liečba zlyhala
Organické kontraindikácie pre chirurgickú liečbu obezity Endokrinné príčiny obezity Hypotyreóza Nadmerná produkcia kortizolu b. M. Cushing závažné chronické ochorenia pečene a gastrointestinálneho traktu a imunodeficientné choroby závažné vnútorné komorbidity, ktoré neúmerne zvyšujú všeobecné riziko chirurgického zákroku a anestézie. Mali by sa vylúčiť endokrinné príčiny obezity, ako je hypotyreóza alebo M. Cushing. Počítanie neliečených alebo závažných chronických ochorení pečene/gastrointestinálneho traktu, ako aj chorôb s konzumáciou a nedostatkom imunity, ako aj závažných vnútorných sprievodných ochorení, ktoré zvyšujú všeobecné riziko chirurgického zákroku a anestézie, neúmerne k organickým kontraindikáciám operácie obezity.
Psychologické kontraindikácie pre chirurgickú liečbu obezity Choroby so závislosťou (alkohol, drogy) Endogénne psychózy Nedostatok súladu s predpismi/nedostatočný prehľad o chorobe Poruchy stravovania (bulímia, nadmerné stravovacie návyky, sladký jedlík) Koniec. Psychózy, ako aj nedostatočný súlad alebo nedostatočný prehľad o chorobe, nie sú indikáciou pre chirurgickú liečbu atipositami. Najdôležitejšie poruchy stravovania, ako je bulímia, poruchy príjmu potravy a konzumácia sladkého jedla), tiež stoja v ceste minimálne čisto reštriktívnemu bariatrickému postupu. Reaktívna psychóza, ako je depresia spôsobená obezitou, na druhej strane nie je kontraindikáciou, aspoň v prípade čisto reštriktívnych metód liečby.
Bariatrické intervencie/rok USA: 13 365 (1998) 102 794 (2003) 277 600 (2006)> 80% YRGB (najčastejšie laparoskopické operácie/rok) Miera operácie 1% chorobne obéznych “Ako už bolo spomenuté, s výnimkou Nemecka existuje medzinárodne nehanebný. Nárast bariatrických alebo skôr metablických intervencií. Najbežnejšia laparoskopická operácia v USA je teraz pred kolom. Cholecystektómia lona. Žalúdočný bypass Roux-Y. V Nemecku, ako som uviedol, je prevzatie nákladov zdravotnými poisťovňami stále výnimočným rozhodnutím, čo sa odráža v zodpovedajúco nízkom počte operácií, iba 1 200 bariatrických operácií/rok (2005). Na to, aby sa v Nemecku dosiahla operácia, ktorá je adekvátna miere v USA, by bolo potrebné zvýšiť ročné bariatrické operácie o 20 až 40 krát. D: 1.200 (2005) OP rate 45 Sweet Eater Ak vezmeme do úvahy tieto okolnosti, stáva sa ideálna indikácia a zváženie kontraindikácií o to dôležitejšia. Ak je BMI vyšší ako 45, je pravdepodobnejšia indikácia resekcie rukávu alebo žalúdočného bypassu.
Princíp bypassu žalúdka Roux-Y: Výhody: Nevýhody: Zníženie objemu žalúdka z veľkosti futbalu na golfovú loptičku Spojenie výsledného malého predžalúdka so stredným tenkým črevom Menší príjem potravy vďaka rýchlej saturácii Nižší príjem živín obídením dvanástnika Výhody: Lepšie chudnutie ako pri čisto reštriktívnych metódach (okrem iného zakúpené na úkor problému s dumpingom) rýchle hojenie/zlepšenie komorbidít nižší pocit hladu (ghrelinový efekt) nižší výskyt nedostatku bielkovín a hnačiek ako pri čisto malabsorpčných postupoch V USA a Nemecku je najbežnejším RYGP variant bariatrickej terapie. Podľa dĺžky spoločného kanálu sa rozlišuje proximálny a distálny žalúdočný bypass. Kvôli nižšej úrovni podvýživy by sa mal uprednostňovať proximálny žalúdočný bypass. Nevýhody: železo, bielkoviny, vitamíny, nedostatok minerálov, nutná celoživotná následná starostlivosť
Roux-Y žalúdočný bypass Špecifické komplikácie: skoré komplikácie: únik anastomózy .-/únik pľúcna embólia infekcia rany GI krvácanie respiračná insuficiencia. Úmrtnosť Neskoré komplikácie: zjazvenie/trokarová kýla ileus vnútorná kýla anastomotická stenóza anastomotický vred reziduálna dilatácia žalúdka príznaky nedostatku žalúdočnej fistuly
Biliopankreatická diverzia s duodenálnym prepínačom (BPD - DS) princíp: porovnateľný s bypassom (rukávová gastrektómia namiesto predžalúdka) spojenie ilea s postpylórnym dvanástnikom najväčšia malabsorpčná zložka všetkých bariatrických výkonov (dôslednejšia separácia tráviacich enzýmov a potravy) Výhody: pravdepodobne najväčšia váha Strata väčšieho príjmu potravy ako pri čisto rest. Autor: Žiadna intolerancia na potraviny (dumping) Nevýhody: nepríjemne zapáchajúca hnačka (3 - 4/zomrieť) a plynatosť v dôsledku nestrávených tukových a bielkovinových zložiek, nedostatok železa, bielkovín, vitamínov a minerálov väčší ako pri vyžadovaní celoživotnej následnej starostlivosti RYGP
Biliopankreatická diverzia s duodenálnym prechodom Špecifické komplikácie: Včasné komplikácie: anastomotický únik .-/únik z nedostatočnosti pahýľa dvanástnika. Infekcia rany pľúcnou embóliou GI krvácanie Respiračné insuf. Úmrtnosť> RYGP> Neskoré komplikácie rukávov: kýla jazvy/trokaru ileus vnútorná kýla anastomotická stenóza príznaky anastomotického vredu príznaky extrémneho chudnutia.
Sleeve resection Vertical Banded Gastroplasty Ďalší vývoj VBG, ktorý zaviedol Mason v roku 1982, a postup Magenstrasse & Mill (M&M) vyvinutý v Anglicku v roku 1990. Procedúra Vertical Banded Gastroplasty M&M Resection sleeve je ďalší vývoj ... pozri snímku
Princíp resekcie rukávu: obmedzenie úzkou žalúdočnou sondou (trvalé chudnutie iba so zvyškovým objemom 32 - 44 kanálov) dobrý aktívny princíp sa nedá vysvetliť samotným obmedzením (ghrelinový efekt s redukciou hladu) spočiatku ako premosťovacia metóda (BMI> 60) BPD-DS používaný na minimalizáciu rizika Výhody: Žiadna anémia Žiadny dumping Žiadna malabsorpcia Žiadne anastomózy Kratšie trvanie chirurgického zákroku s (nízkym rizikom) neskoršou konverziou na bypass alebo BPD-DS možná (vhodnosť ako premostenie) Fyziologický prechod potravy 32-44ch
Resekcia rukáva Špecifické komplikácie: Včasné komplikácie: únik sleziny (konverzia) infekcia rany gastrointestinálne krvácanie (zošívací steh) respiračná insuficiencia. Pľúcna embólia Neskoré komplikácie: zjazvenie/kýla trokaru, tubulárna dilatácia žalúdka (nedostatočné chudnutie), tvorba fistúl.
Resekcia rukáva Kompletná resekcia fundusu na elimináciu ghrelinu a na zabránenie vzniku fistúl srdca Je dôležité mať úplnú resekciu fundusu, aby sa na jednej strane úplne eliminoval ghrelin a na druhej strane sa zabránilo fistulám v oblasti jeho uhla kvôli nedostatku prietoku krvi. Použitím zásobníkov sponiek vystužených rúnom sa dá znížiť riziko krvácania v oblasti sponiek alebo vytečenia spôsobené hrúbkou steny žalúdka, ale nedá sa spoľahlivo zabrániť. Tu sa odporúča nepretržitá sutáž stehu svorky. Použitie zásobníkov sponiek vystužených rúnom ako prevencia krvácania a úniku
Resekcia rukávu To ukazuje dôležitosť žalúdočnej trubice, kalibrovanej dostatočne úzkej s maximom 32 - 44 kanálov, s ohľadom na trvalé chudnutie. EWL po resekcii objímky v závislosti od veľkosti žalúdočnej objímky
Resekcia rukáva Metabolizmus 1 rok po operácii. v porovnaní O RYGB Ako ukazujú tieto súčasné údaje z roku 2008, výsledky resekcie rukávov a bypassu žalúdka sú z hľadiska metabolických účinkov absolútne rovnocenné. S výrazne nižším chirurgickým výkonom, kratšími operačnými časmi a výrazne zníženým rizikom erózie je resekcia rukávov podľa nášho názoru najrozumnejším bariatrickým chirurgickým zákrokom a od roku 2006 sa používa výlučne na našej klinike. Vidal, Obes Surg 2008
Možnosti terapie na klinike v Herforde Neinvazívna (endoskopická) Minimálne invazívna (laparoskopická) Bioenterická intragastrická balónka (BIB) Kontrolovateľný žalúdočný pás (do roku 2005) Rukávová gastrektómia (od roku 2006) Od roku 2002 ponúka klinika v Herforde dva reštriktívne postupy na liečbu morbídnej obezity. . Neinvazívny endoskopický zákrok Bioenterics intragastric Baloons (BIB) a do roku 2005 minimálne invazívny laparoskopicky implantovateľný kontrolovateľný žalúdočný pás. Od roku 2006 sa používa iba laparoskopická rukávová gastrektómia. V prípade žalúdočných balónov poskytuje financovanie takmer výlučne pacient. Do roku 2007 bolo možné gastrektómiu rukávu fakturovať pomocou chybového DRG s príjmom približne 8 000 EUR, ak s tým zdravotné poisťovne súhlasia. Od roku 2008 však už nemožno túto operáciu fakturovať so sadzbou pokrývajúcou náklady na základe dennej sadzby 400 EUR dojednanej individuálne s nositeľmi nákladov s maximálnym pobytom 12 dní.
Žalúdočný balónik (systém BIB) Reštriktívny princíp činnosti: čiastočné naplnenie žalúdka s výsledným pocitom sýtosti Žalúdočný balónik sa ako neinvazívna terapeutická metóda zavádza orálne do analgézie. Najskôr sa vykoná gastroskopia na vylúčenie vredov a čiastočných alebo úplných hrudných žalúdkov, potom sa zavedie balónik a naplní sa maximálne 700 ml soľného roztoku. Pridáva sa metylénová modrá ako indikátor úniku balónika. Vzhľadom na vlastnosti materiálu výrobca odporúča povinné odstránenie po 6 mesiacoch. Pracovné kroky: Gastroskopia, aplikácia balónika, plnenie balónika, následné sledovanie, užívanie PPI (napr. Pantozol 40) a antiemetikum po dobu 7-10 dní, povinné odstránenie po 6 mesiacoch
Balón do žalúdka (systém BIB) Výhody: Indikácia z BMI 30, bez rizika anestézie/chirurgického zákroku, nízka miera komplikácií, deflácia (únik), vred, bolesť Možnosť predop. Minimalizácia rizika Zníženie hmotnosti o 25 - 30 kg a viac (max. 50 kg) bezpečný a osvedčený systém (implicitne> 25 000-krát) Rovnako ako pri všetkých reštriktívnych postupoch, úspech - t. J. Redukcia hmotnosti - závisí od dodržiavania predpisov a zodpovedajúcej zmeny stravovania a výživy Stravovacie návyky spojené s prednostne zvýšeným cvičením. Závisí to teda od toho, ako prísne pacient dodržiava svoju stravu. Celkovo by sa mal žalúdočný balón chápať skôr ako pomôcka. Kontraindikácie: Poruchy stravovania (bulímia, poruchy príjmu potravy, sladký jedlík), závislosti, žalúdočný/duodenálny vred/hrudný žalúdok, nesúlad.
Balón do žalúdka (systém BIB) Nevýhody: obmedzené obdobie aplikácie (6 mesiacov) rel. Vysoké náklady približne 3 000 EUR (nositelia nákladov pokrývajú náklady iba zriedka) Úspech závislý od dodržiavania súladu Vlastná klientela: Obmedzený čas a tiež rel. Možno uvažovať o vysokých nákladoch okolo 3 000 eur. Proces sa však môže opakovať tak často, ako sa vyžaduje. 40 liečených pacientov nemalo žiadne komplikácie
Zhrnutie Bariatrická chirurgia vedie k dlhodobému úbytku hmotnosti s vypočítateľným rizikom, zníženiu úmrtnosti a výraznému zlepšeniu problémov súvisiacich s obezitou. Komorbidity „Metabolická chirurgia“ Správu „Take home“ možno zhrnúť takto:…. Snímka A na základe aktuálnych zistení by som vás chcel opäť odkázať na nový termín metabolická chirurgia. Ďakujem pekne za pozornosť.
Uľahčite život svojim pacientom Dúfam, že som vám dal stručný prehľad o možnostiach a rizikách liečby obezity. Ak máte ďalšie otázky, neváhajte ma kontaktovať telefonicky alebo e-mailom (pozri webovú stránku Herford Clinic). Ďakujem za tvoju pozornosť