Primárny hyperparatyreoidizmus Springerlink
Tri vzrušujúce kazuistiky a správy o diagnostike a terapii
Tri zaujímavé kazuistiky a novinky v diagnostike a terapii
Zhrnutie
Primárna hyperparatyreóza (pHPT) je pomerne častá endokrinná porucha. Je potrebné starostlivo preskúmať a rozpracovať rozdiel medzi „asymptomatickou pHPT“ a „asymptomatickou pHPT so sprievodnými, často tichými komplikáciami“, aby bolo možné určiť najlepší postup pre pacienta. Štandardnou terapiou u symptomatických pacientov je chirurgický zákrok, ako je to v prípade mnohých pacientov s asymptomatickým pHPT, ak sú splnené kritériá usmernenia a takýto prístup podporujú. Cholín a metionín PET (pozitrónová emisná tomografia)/CT (počítačová tomografia) a rádiofrekvenčná ablácia (iba vo vybraných prípadoch) zlepšili diagnostické aj terapeutické možnosti v prospech postihnutých v posledných rokoch.
Abstrakt
Primárna hyperparatyreóza (pHPT) je častá endokrinná porucha. Rozdiel medzi skutočne asymptomatickým pHPT a asymptomatickým pHPT s komplikáciami je často ťažký a pacientov je potrebné podrobne vyšetrovať. Pre symptomatických pacientov a asymptomatických pacientov spĺňajúcich súčasné kritériá pokynov je štandardnou liečbou chirurgický zákrok. V posledných rokoch sa diagnostika a terapia stali elegantnejšími pri použití cholínu a metionínu PET/CT na diagnostiku a rádiofrekvenčnú abláciu pri liečbe vo vybraných prípadoch.
úvod
V ideálnom prípade by malo byť pHPT vylúčené aj pred plánovanou operáciou štítnej žľazy, pretože ďalší zákrok by bol spojený s výrazne vyšším rizikom komplikácií [11].
Diagnóza sa stanovuje biochemicky a je zvyčajne jednoduchá (hyperkalcémia a zvýšenie paratyroidného hormónu), ale lokalizácia je niekedy zložitá. Klinický význam „normokalcemického hyperparatyroidizmu“ je stále pomerne nejasný, ale v zásade tu možno očakávať rovnaké účinky na metabolizmus ako pri asymptomatickom pHPT. Pri normálnom obsahu vápniku a zvýšenom paratyroidnom hormóne (PTH) je veľmi dôležitá diferenciálna diagnostika sekundárneho hyperparatyreoidizmu (HPT). Najlepšie to funguje, keď je možné vylúčiť obličkovú nedostatočnosť, nedostatok vitamínu D, gastrointestinálne ochorenie (malabsorpcia vápnika) a hyperkalciúriu. Pokiaľ ide o potrebu možnej operácie, podľa odborníkov platia pre normokalcemickú HPT rovnaké pokyny pre invazívny postup ako pre asymptomatickú pHPT.
Krčná sonografia dokáže často detekovať adenóm prištítnych teliesok (NSDA), aj keď to prirodzene závisí aj od charakteristík pacienta, ako sú všeobecné akustické podmienky a predovšetkým od skúseností skúšajúceho. Na ultrazvuku je NSDA obvykle hypoechogénny, aj keď normálne prištítne telieska (NSD) sú izo- alebo hyperechogénne. Jasný predoperačný ultrazvuk je pravdepodobne postačujúci na odoslanie na paratyroidektómiu, ak je možné PTH stanoviť intraoperačne a neexistuje podozrenie na genetickú príčinu. Často však budete chcieť, aby vám boli ultrazvukové nálezy potvrdené vyšetrením sestamibi SPECT (jednofotónová emisná počítačová tomografia). Singulárne adenómy sú príčinou pHPT v približne 85–90% prípadov. Citlivosť na lokalizáciu multinodulárnych NSDA je zreteľne obmedzená pri scintigrafii sonografiou aj sestamibi SPECT.
Scintigrafia Sestamibi SPECT dokáže lokalizovať zodpovednú prištítnu žľazu v solitárnych adenómoch v 70–80% prípadov; H. negatívny dôkaz o lokalizácii nie je v každodennej klinickej praxi nezvyčajný. Hlavnou inováciou je tu cholín PET/CT, ktorý sa v rutinnej klinickej praxi už niekoľko rokov veľmi osvedčil a má senzitivitu/špecificitu> 90% [12, 13]. Vo vybraných jednotlivých prípadoch možno zvážiť metionínový PET (k dispozícii iba v niekoľkých strediskách) [14].
To, či sa odporúča (primárne chirurgická) rehabilitácia pHPT, závisí od klinickej praxe a cielených vyšetrení. Alternatívne je vo vybraných prípadoch možná tepelná ablácia (vysokofrekvenčná ablácia [RFA]) [15]. U pacientov s kontraindikáciami pre paratyroidektómiu je možná aj lieková terapia cinakalcetom (Mimpara) [16, 17].
Retrospektívna austrálska štúdia u tehotných žien s pHPT ukázala relevantnú materno-fetálnu morbiditu (najmä nedonosené a preeklampsie), najmä u pacientov s konzervatívnym manažmentom [18].
Súčasné pokyny, príjem vitamínu D a vápnika
Aktuálne pokyny pre rozhodovanie pri „asymptomatickej“ hyperparatyreóze v súvislosti s chirurgickým zákrokom boli zverejnené v roku 2014. V minulosti vždy došlo k menším úpravám. Tieto usmernenia sú všeobecne veľmi dobre zavedené a v mnohých prípadoch sú veľkým pomocníkom pri rozhodovaní. Kľúčovými parametrami pre toto hodnotenie sú hladiny vápnika, zlomeniny, funkcia obličiek a vylučovanie vápnika močom ([19]; tabuľka 1).
Pri meraní kostnej denzity (dvojitá röntgenová absorpciometria, DXA) by sa okrem merania polomeru na zaznamenanie kortikálnej kosti mala vykonať aj vertebrálna morfometria na zisťovanie bezpríznakových zlomenín tela stavca. Tiež by sa mal stanoviť vápnik v moči (ideálne v 24-hodinovom moči, dobrou alternatívou je však meranie moču nalačno).
Nedostatok vitamínu D by sa mal hľadať a korigovať pomocou prírodného vitamínu D. Diéta s nízkym obsahom vápnika je zastaraná - vápnik by sa mal prednostne prijímať prostredníctvom výživy, iba ak je to potrebné, ako doplnok [5, 9]. Ak je hyperkalciúria relevantná, je možné vyskúšať kontrolované tiazidové diuretiká [20], aj keď sa o nich hovorí aj ako o rizikovom faktore pre rozvoj pHPT [9].
Vinetové lístky
prípad 1
Pani J. má 27 rokov a už nejaký čas má zníženú činnosť štítnej žľazy pri Hashimotovej tyroiditíde. Bolo tiež niekoľko sonografií oblasti krku, pri ktorých bola zaznamenaná iba malá štítna žľaza. Asi rok sa pacient sťažoval na nevoľnosť a nešpecifické zhoršenie pohody. Laboratórny test preukázal zvýšenie vápnika v sére (2,80 mmol/l), PTH (135 pg/ml) a bodového vápniku v moči (0,77 mmol/mmol). Meranie kostnej denzity (DXA) ukazuje osteopéniu v okruhu (T-skóre -2,8), takže celkovo existuje jasná indikácia pre operáciu.
Externá scintigrafia NSD nedokázala identifikovať adenóm. Externe a tiež u nás bol viacnásobný cielený ultrazvuk negatívny, na základe čoho sme pacienta zaregistrovali na cholínový PET/CT. Toto jasne ukázalo NSDA na pravom kaudálnom mieste. Po nekomplikovanej operácii je pacient biochemicky vyliečený a uvádza výrazne zlepšený celkový stav.
Kľúčová správa
Pri klasickej indikácii OP a diagnostike negatívnej lokalizácie (ultrazvukové a sestamibi SPECT vyšetrenie) je cholínový PET/CT často užitočným ďalším diagnostickým krokom.
Prípad 2
Pani H. má 67 rokov a relevantná primárna hyperparatyreóza a zjavná osteoporóza s mnohopočetnými zlomeninami stavcov tela (Th 6, 7, 8) sú známe už dlho. Už roky existuje mnoho ďalších chorôb (diabetes mellitus 2. typu, obezita BMI 33, fibrilácia predsiení pri liečbe NOAC, OSAS pri nočnej liečbe CPAP). Operácia sa odporúčala inde, ale kvôli komorbiditám existuje zvýšené riziko anestézie (minimálne ASA 3) a pacient je pri operácii veľmi opatrný. Laboratórne testy preukázali zvýšenie vápnika v sére (2,75 mmol/l), PTH (222 pg/ml) a zníženie vitamínu D (16 ng/ml napriek 6 000 IU D3/týždeň).
Pretože NSDA je topograficky priaznivý, pacientovi bola ponúknutá RFA ako súčasť podrobného vysvetlenia. NSDA sa zabezpečil pomocou „vymývania PTH“ (punkcia a stanovenie PTH) (pravý kaudálny, veľkosť 9 × 4 mm; celkový objem 0,14 ml). Desať minút po RFA bez komplikácií poklesol PTH z 220 na 20 pg/ml. V nasledujúcich týždňoch bol klinicky badateľný mierny syndróm hladných kostí napriek zvýšenému príjmu vitamínu D3 a vápniku. Tri mesiace po RFA došlo k zmenšeniu objemu liečeného NSD o 62% (0,06 ml, obr. 1a, b). Z biochemického hľadiska boli laboratórne hodnoty pri poslednej kontrole v normálnom rozmedzí (vápnik 2,46 mmol/l). Príklad RFA kaudálne lokalizovaného NSDA je zobrazený na obr.
a Prípad 2. Je zobrazený pravý kaudálny adenóm NSD, sérový vápnik korigovaný na proteín sa zvýšil o 3,10 mmol/l, PTH o 139 pg/ml. Desať minút po dokončení vysokofrekvenčnej ablácie klesol PTH na 17 pg/ml. Tri mesiace po rádiofrekvenčnej ablácii (RFA) sa ošetrený objem NSD znížil o 80% a zodpovedá primárne zvyšku života, ktorý nie je životne dôležitý. Desať mesiacov po ablácii sú všetky príslušné parametre stále v normálnom rozmedzí
Kľúčová správa
Pri relevantných sprievodných ochoreniach a zvýšenom riziku anestézie, ako aj anatomicky priaznivých podmienkach môže byť RFA vo vybraných prípadoch dobrou alternatívou k chirurgickému zákroku.
Prípad 3
a Predĺžený adenóm prištítnych teliesok u pacienta, ktorý pred niekoľkými rokmi podstúpil kraniálnu ipsilaterálnu paratyroidektómiu a nedávno u neho došlo k relapsu hyperkalciémie. Dala by sa vylúčiť genetická príčina. Ľahko vizualizovateľná hypervaskularizácia adenómu prištítnych teliesok. c Po troch mesiacoch sa objem zvyškového NSD znížil o 85% v porovnaní s pôvodnou hodnotou. „Devitalizácia“ zvyškov NSD je dobre vyjadrená nedostatkom vaskularizácie
Kľúčová správa
Pre intratyroidný NSDA môže RFA zachovať zdravý parenchým štítnej žľazy.
Cholín PET/CT
Ak nie je možné adenóm lokalizovať pomocou ultrazvuku a scintigrafie, je potrebné zvážiť použitie cholínového PET/CT. Aj keď je to nákladnejšie, môže to takmer vždy poskytnúť dôkaz o lokalizácii [12, 13].
Hrubá analýza nákladov a prínosov ukázala, že a priori cholínové PET/CT vyšetrenie u všetkých pacientov nie je o dosť nákladnejšie ako predchádzajúci diagnostický postup, a to zhruba o 20–30% kvôli negatívnym nálezom sestamibi [22]. Po diagnostike lokalizácie cholínu PET/CT je navyše veľmi pravdepodobné, že by bolo možné upustiť od intraoperačného stanovenia PTH, čo by malo tiež pozitívny vplyv na analýzu nákladov a prínosov.
RFA pri hyperparatyreóze
Definitívna rehabilitácia primárnej hyperparatyreózy by sa mala vykonať chirurgicky. Okrem klasického chirurgického zákroku možno vo vybraných prípadoch uvažovať aj o rádiofrekvenčnej ablácii. Z tohto dôvodu musí adenóm prištítnych teliesok primárne spĺňať určité kritériá (identifikácia, všeobecná topografia a umiestnenie vo vzťahu k cievam/N. recidívam, veľkosť). Medzi výhody patrí intervenčný zákrok v lokálnej anestézii, ambulantné ošetrenie a veľmi krátka rekonvalescencia. To môže byť veľkou výhodou, najmä pre starších alebo polymorbídnych ľudí s vysokým rizikom anestézie/chirurgického zákroku.
literatúry
Asban A, Dombrowsky A, Mallick R, Xie R, Kirklin JK, Grogan RH et al (2019) Neúplná diagnostika a liečba hyperparatyreózy u pacientov s hyperkalcémiou: príležitosti na intervenciu na úrovni pacienta a lekára s cieľom zvýšiť chirurgické odporúčanie. Onkológ pii: theoncologist.2018-0424. https://doi.org/10.1634/theoncologist.2018-0424
Bilezikian JP, Cusano NE, Khan AA, Liu JM, Marcocci C, Bandeira F (2016) Primárna hyperparatyreóza. Nat Rev Dis Primers 2: 16033
Rolighed L, Amstrup AK, Jakobsen NF, Sikjaer T, Mosekilde L, Christiansen P a kol. (2014) U pacientov s „asymptomatickou“ primárnou hyperparatyreózou je narušená svalová funkcia. Svet J Surg 38 (3): 549-557
Selberherr A, Hormann M, Prager G, Riss P, Scheuba C, Niederle B (2017) „Tiché“ obličkové kamene v „asymptomatickom“ primárnom hyperparatyreoidizme - porovnanie multidetektorovej počítačovej tomografie a ultrazvuku. Langenbeckov oblúk Surg 402 (2): 289-293
Bilezikian JP (2018) Primárna hyperparatyreóza. J Clin Endocrinol Metab 103 (11): 3993-4004
Silva BC, Cusano NE, Bilezikian JP (2018) Primárna hyperparatyreóza. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 32 (5): 593-607. https://doi.org/10.1016/j.beem.2018.09.004
Cetani F, Saponaro F, Borsari S, Marcocci C (2019) Familiárne a dedičné formy primárnej hyperparatyreózy. Front Horm Res 51: 40-51
Ruda JM, Hollenbeak CS, Stack BC Jr. (2005) Systematický prehľad diagnostiky a liečby primárnej hyperparatyreózy v rokoch 1995 až 2003. Otolaryngol Head Neck Surg 132 (3): 359-372
Bilezikian JP, Bandeira L, Khan A, Cusano NE (2018) Hyperparatyreóza. Lancet 391 (10116): 168-178
Bhangu JS, Selberherr A, Brammen L, Scheuba C, Riss P (2019) Účinnosť vylučovania vápnika a pomeru klírensu vápnik/kreatinín v diferenciálnej diagnostike familiárnej hypokalciurickej hyperkalcémie a primárnej hyperparatyreózy. Hlava krku 41 (5): 1372-1378
Medas F, Tuveri M, Canu GL, Erdas E, Calò PG (2019) Komplikácie po reoperačnej operácii štítnej žľazy: retrospektívne hodnotenie 152 po sebe nasledujúcich prípadov. Aktualizácie Surg. https://doi.org/10.1007/s13304-019-00647-y
Broos WAM, van der Zant FM, Knol RJJ, Wondergem M (2019) Cholín PET/CT v zobrazovaní prištítnych teliesok: systematický prehľad. Nucl Med Commun 40 (2): 96-105
Treglia G, Piccardo A, Imperiale A, Strobel K, Kaufmann PA, Prior J, Giovanella L (2018) Diagnostický výkon cholínového PET na detekciu hyperfunkčných prištítnych teliesok pri hyperparatyreóze: systematický prehľad a metaanalýza. Eur J Nucl Med Mol Imaging 46 (3): 751-765. https://doi.org/10.1007/s00259-018-4123-z
Møller ML, Rejnmark L, Arveschoug AK, Højsgaard A, Rolighed L (2018) Klinická hodnota 11C-metionínovej pozitrónovej emisnej tomografie pri pretrvávajúcej primárnej hyperparatyreóze - kazuistika s mediastinálnym adenómom prištítnej žľazy. Int J Surg Case Rep 45: 63-66
Machi J (2006) Rádiofrekvenčná ablácia pre hyperparatyreoidizmus: môže to byť nová liečba? Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 16 (2): 116
Khan A, Bilezikian J, Bone H, Gurevich A, Lakatos P, Misiorowski W a kol. (2015) Cinacalcet normalizuje sérový vápnik v dvojito zaslepenej randomizovanej, placebom kontrolovanej štúdii u pacientov s primárnou hyperparatyreózou s kontraindikáciami na chirurgický zákrok. Eur J Endocrinol 172 (5): 527-535
Schwarz P, Body JJ, Cap J, Hofbauer LC, Farouk M, Gessl A et al (2014) Štúdia PRIMARA: Prospektívna, popisná, observačná štúdia zameraná na preskúmanie použitia cinakalcetu u pacientov s primárnou hyperparatyreózou v klinickej praxi. Eur J Endocrinol 171 (6): 727-735
Rigg J, Gilbertson E, Barrett HL, Britten FL, Lust K (2019) Primárna hyperparatyreóza v tehotenstve: maternofetálne výsledky v kvartérnej pôrodníckej pôrodníckej nemocnici, 2000 až 2015. J Clin Endocrinol Metab 104 (3): 721-729
Bilezikian JP, Brandi ML, Eastell R, Silverberg SJ, Udelsman R, Marcocci C a kol. (2014) Pokyny pre manažment asymptomatickej primárnej hyperparatyreózy: súhrnné vyhlásenie štvrtého medzinárodného workshopu. J Clin Endocrinol Metab 99 (10): 3561-3569
Riss P, Kammer M, Selberherr A, Bichler C, Kaderli R, Scheuba C a kol. (2016) Vplyv príjmu tiazidu na hladinu vápnika a paratyroidného hormónu u pacientov s primárnou hyperparatyreoidizmom. Clin Endocrinol (Oxf) 85 (2): 196-201
Bai B, Chen Z, Chen W (2018) Rizikové faktory a výsledky náhodnej paratyroidektómie pri tyroidektómii: systematický prehľad a metaanalýza. PLoS ONE 13 (11): e207088