Prinzmetal-Angina - Altmeyersova encyklopédia - Klinika vnútorného lekárstva

Autor: DR. med. S. Leah Schröder-Bergmann

encyklopédia

Posledná aktualizácia: 01.07.2020

Synonymá

Prvý deskriptor

Syndróm Prinzmetalovej angíny prvýkrát identifikovali v roku 1959 Myron Prinzmetal a kol. popísané (Kasper 2015).

Popis klinických znakov vrátane zmien na EKG a angiografických nálezov možno nájsť v roku 1978 A. Maserati a kol. Ukázalo sa, že vazopastická angína (VSA) je oveľa polymorfnejšia, ako v tom čase predpokladal Prinzmetal (Wang 2018).

definícia

VSA je syndróm, ktorý sa vyskytuje predovšetkým v pokoji

  • veľmi silná bolesť srdca
  • ischémia myokardu
  • dočasné zmeny v segmente ST (Pinger 2019)

Zaujímavé tiež

Klinicky popisný jav pre keratín, ktorý pripomína zvierací roh, hyperkerat.

Klasifikácia

Prinzmetalova angína patrí do skupiny nestabilnej angíny pectoris (Barmeyer 2010).

Výskyt/epidemiológia

V literatúre existujú rôzne výroky týkajúce sa výskytu vazospastickej angíny (VSA). Podľa (Keller 2004) sú to postihnuté prevažne mladé ženy bez klasického rizikového profilu pre ischemickú chorobu srdca - s výnimkou fajčenia. Stierle (2017) hovorí o vyváženom pomere pohlaví.

Výskyt VSA je 3-krát vyšší u Japoncov ako u kaukazských pacientov (Wang 2018). V zásade sa dá povedať, že ochorenie sa vyskytuje predovšetkým u silných fajčiarov a u pacientov, ktorí sú mladší ako zvyčajne pacienti s ICHS (Stierle 2017). Prevalencia VSA sa za posledných niekoľko desaťročí významne znížila. Dôvod ešte nebol preukázaný (Kasper 2015).

Pridružené choroby iné ako srdce:

  • Migrény až o 25%
  • Raynaudov syndróm asi u 33% (Stierle 2017)

Etiopatogenéza

VSA je kŕč fokálnej koronárnej artérie, ktorý spôsobuje závažnú prechodnú ischémiu myokardu. Presný patofyziologický mechanizmus nie je jasný. Jeden má podozrenie na hyperkontraktilitu hladkých cievnych svalov v srdcovej tepne spôsobenú adrenergnou vazokonstrikciou, leukotriénmi alebo serotonínom (Kasper 2015).

VAR môžu byť spúšťačmi (de Luna 2014):

  • nikotín
  • kokaín
  • Hyperventilácia
  • Hypomagneziémia
  • Amfetamíny
  • Nerovnováha elektrolytov
  • Chladná provokácia
  • Autoimunitné choroby

  • Odber alkoholu
  • duševné poruchy (Stierle 2017)
  • vyvolané rôznymi drogami ako napr B.:
  • Blokátory vápnikových kanálov atď. (Picard 2019)

Klinický obraz

Príznaky pripomínajú príznaky anginy pectoris

  • retrosternálna lokalizovaná bolesť často vyžarujúca dovnútra
    • krk/krk
    • Spodná čeľusť
    • zuby
    • Oblasť ramien
    • obe (!) paže (so zameraním na lakťové strany predlaktia), ktoré môžu vyžarovať do lakťových končekov prstov
  • Bolesť v epigastriu (zriedka pod pupkom)
  • oblasť trapézového svalu zvyčajne zostáva bez bolesti (bolesť v tejto oblasti je typická pre perikarditídu) (Kasper 2015).

Bolesť sa objavuje v pokoji, je veľmi silná a často je sprevádzaná (pravdepodobne rytmogénnou) synkopou. Výskyt v strese je možný, ale potom sa objavia príznaky sprievodnej artériosklerózy koronárnych artérií (Stierle 2017).

Cirkadiánna variabilita existuje medzi polnocou a okolo 8. hodinou ráno. Záchvaty môžu byť klastrové alebo sporadické (Pinger 2019).

Zobrazovanie

Srdcový katéter: VSA možno vyprovokovať rôznymi stimulmi. Podľa ESC 2013 existuje indikácia IIa na koronárnu angiografickú detekciu indukovaných fokálnych kŕčov.

Používajú sa tieto podnety:

  • Acetylcholín i. c. do 200 µg pre prednú medzikomorovú vetvu, potom 80 µg pre dexterovú koronárnu artériu. V najväčšej štúdii s 283 pacientmi sa preukázali epikardiálne kŕče u 33,4%, mikrovaskulárne kŕče u 24,2%, žiadny jasný výsledok testu u 28,6% a normálny výsledok testu u 13,8% (Ong 2014).
  • alternatívne tiež Ergonovin i. c. do 60 µg (pozitívny výsledok sa tu často nenachádza) (Pinger 2019)
  • Histamín (de Luna 2014)
  • Hyperventilácia s 30 dychmi/min. Po dobu 5 minút (s dostatočnou špecifickosťou je však citlivosť výrazne nižšia) (Pinger 2019)

Aj keď sú príznaky jasné, mala by sa vždy vykonať koronárna angiografia s vyššie uvedeným. Bola vykonaná provokačná skúška. 2/3 pacientov má obvykle miernu až výraznú arteriosklerózu koronárnych artérií; v 1/3 sú koronárne artérie pred provokačným testom normálne (Stierle 2017). Pod provokáciou sa nachádza prechodný koronárny kŕč. K tomu dochádza pri už existujúcich plakoch do 1 cm od plaku. Najbežnejší kŕč sa vyskytuje v pravej koronárnej artérii. Často je ovplyvnených niekoľko bodov tepny alebo niekoľko tepien súčasne (Kasper 2015).

laboratórium

Spravidla nájdené ŽIADNE zvýšenie troponínu, ani s troponínom I, ani s troponínom T. Mierny nárast CK-MB je možný (Kasper 2015).

diagnóza

U mladších pacientov s pokojnou anginou pectoris, ktorá nereaguje na liečbu betablokátormi, by sa mala vždy zvážiť možnosť Prinzmetalovej angíny. (Stierle 2017).

Inšpekcia a auskultácia: Srdcový nález je i. d. R. normal (Kasper 2015).

EKG: Vo VSA nie sú nevyhnutne zmeny EKG. Typické špicaté, symetrické vlny T, ktoré môžu byť sprevádzané eleváciou ST, sa vyskytujú asi u 50% pacientov. Negatívne vlny T sa vyskytujú približne v 20%. Komorové arytmie sú veľmi časté. Môžu byť životu nebezpečné (de Luna 2014).

Dlhodobé EKG: Pretože sú zmeny EKG variabilné, dlhodobé EKG sa používa na detekciu poklesu ST segmentu (Stierle 2017). Existuje na to indikácia IIa (Pinger 2019).

Stresové EKG: Ergometria je pre VSA nešpecifická, a preto nemá zmysel (Stierle 2017). V obidvoch prípadoch existuje:

  • normálne výsledky
  • Záhlby ST
  • Pohľady ST (Pinger 2019)

Odlišná diagnóza

Pretože VSA sa zvyčajne vyskytuje v pokoji, je potrebné diferencovať diferenciálnu diagnózu:

Takzvaná „veľká päťka“ bolesti hrudníka je:

  1. Akútny koronárny syndróm
  2. Pľúcna embólia
  3. Disekcia aorty
  4. Boerhaaveov syndróm (spontánne prasknutie pažeráka po silnom zvracaní)
  5. Tension pneumothorax (Herold 2020)

terapia

Pacienti by mali byť poučení o povinnej potrebe prestať fajčiť (Stierle 2017).

Interná terapia

Liečba spočíva v liekovej terapii:

Blokátory vápnikových kanálov: Základným kameňom liečby sú blokátory vápnikových kanálov. Poskytujú lepšiu profylaxiu záchvatov ako dusičnany (Stierle 2017).

Observačná štúdia zistila možný prínos prežitia z liečby blokátormi vápnikových kanálov (Pinger 2019).

Všetky blokátory kalciového kanála sú účinné s rôznym stupňom účinnosti. Niektorí autori hovoria o 90% účinnosti, iní o asi 1/3 pacientov, ktorí sa z dlhodobého hľadiska stanú úplne bez príznakov (Pinger 2019).

Liečba by mala trvať najmenej 6 až 12 mesiacov. Ak nie sú žiadne príznaky, je možné vyskúšať pomalé zužovanie. Ak sa príznaky objavia v ďalšom priebehu, odporúča sa terapia niekoľko rokov, kým je možné ďalšie znižovanie (Stierle 2017).

Aj po výskyte infarktu myokardu alebo fibrilácii komôr je potrebných niekoľko rokov liečby, kým sa dá urobiť pokus o prepustenie (Stierle 2017).

Odporúčané dávkovanie pre blokátory kalciových kanálov:

Mala by sa podať maximálna tolerovaná dávka, napr. B.

  • Diltiazem 120 mg - 360 mg
  • Verapamil 240 mg - 480 mg
  • Nifedipín 60 mg - 120 mg

Ak sa látka ukáže ako neúčinná, odporúčame vám prejsť na iný prípravok alebo kombináciu 2 alebo 3 blokátorov vápnikových kanálov plus podávanie dusičnanov (Pinger 2019).

Odporúčané dávkovanie pre parenterálnu pohotovostnú liečbu:

  • Diltiazem 0,3 mg/kg telesnej hmotnosti spočiatku pomaly i.v. v. spravovať
  • potom pomocou perfuzora s 50 ml/100 mg, približne 5 ml - 10 ml/h = 10 mg - 20 mg/h v závislosti od RR (dávka: 0,0028 - 0,014 mg/kg telesnej hmotnosti/min.) (Stierle 2017 )

Dusičnany: Dusičnany môžu ukončiť záchvaty angíny za pár minút. Ako dlhodobo pôsobiace prípravky - v kombinácii s blokátormi vápnika - sú účinné aj profylakticky (Pinger 2019). Ukázalo sa však, že dusičnany sú v porovnaní s blokátormi CA menej účinné.

Odporúčané dávkovanie dusičnanov:

  • ISMN 3 x 20 mg/d

alebo ako akútna terapia:

  • Nitroperfusor 3 mg - 5 mg/h (Stierle 2017)

Kyselina acetylsalicylová: Liečba kyselinou acetylsalicylovou sa neodporúča, pretože môže zvýšiť sklon k spazmom (Pinger 2019).

horčík: Priaznivo pôsobí horčík str. popísané vyššie. V prípade útoku by mal i. v. spravované (Stierle 2017).

Blokátory alfa receptorov: V individuálnych prípadoch alfa blokátory ako napr Bol hlásený B. prazosín a klonidín (Stierle 2017).

Beta blokátory: Podávanie betablokátora často spôsobuje zvýšenú tendenciu k spazmom. U pacientov s PC sa preto treba vyhnúť liečbe betablokátormi. Môžu byť užitočné u pacientov s vazospazmom, ktorí majú ochorenie koronárnych artérií s fixnou stenózou (Pinger 2019).

Statíny: Klinický účinok statínov je nejasný, ale bolo opísané zníženie vazokonstrikcie (Pinger 2019).

Prevencia arytmie: Ak dôjde k ischémii vyvolanej arytmii alebo ak prežila náhla srdcová smrť, je indikovaný implantovateľný kardioverterový defibrilátor (Stierle 2017).

Priebeh/prognóza

V priebehu VSA sa môže v zriedkavých prípadoch vyskytnúť infarkt myokardu. (Ventrikulárne) arytmie sú bežné, zriedka však prechádzajú na ventrikulárnu fibriláciu alebo náhlu srdcovú smrť (de Luna 2014). Prognóza závisí primárne od ďalšej choroby vencovitých tepien. Bez ICHS je miera prežitia dobrá:

  • Miera päťročného prežitia je> 90% (Stierle 2017)

Ak je CHD nevýznamná, je to nasledovné:

  • ročná miera úmrtnosti na kardiovaskulárne príhody na 0,5% (Stierle 2017)

Prognóza je horšia u pacientov s:

  • ST vyvýšenia vo viacerých zvodoch
  • Z. po komorovej fibrilácii/fluttere
  • Stav po infarkte myokardu

Náhla srdcová smrť tu môže nastať až u 10% pacientov (Stierle 2017).

Posúdenie prognostického rizika je možné pomocou JCSA (Japonská asociácia koronárnych kŕčov) - Skóre (Takagi 2014).

literatúry

  1. Barmeyer J a kol. (2020) Syndrómy myokardovej ischémie - klinika a posmrtná patomorfológia: Čo sa môžeme dozvedieť z prirodzeného priebehu choroby. Elsevier Verlag Kapitola 2.1. - 2.2.
  2. Herold G a kol. (2020) Interné lekárstvo. Herold Verlag S 240
  3. Kasper DL a kol. (2015) Harrison's Principles of Internal Medicine. Mc Graw Hill Education 1598
  4. Kasper DL a kol. (2015) Harrison's Internal Medicine. Georg Thieme Verlag S 1952 - 1953
  5. Keller K B a kol. (2004) Prinzmetalova angína. Am J Crit Care 13: 350-354
  6. de Luna A B a kol. (2014) Prinzmetal Angina: Zmeny EKG a klinické úvahy: Consensus Paper A. N. E. Zv. 19: 442 - 453
  7. Ong P a kol. (2014) Klinická užitočnosť, angiografické charakteristiky a hodnotenie bezpečnosti intrakoronárnych provokačných testov na acetylcholín medzi 921 po sebe idúcimi bielymi pacientmi s nerušenými koronárnymi artériami. Náklad 129: 1723-1730
  8. Picard F a kol. (2019) Vasospastická angína pectoris: Literature review of current evidence. Arch Cardiovasc Dis. 112: 44-55
  9. Pinger S (2019) Revízny kurz kardiológie: Pre kliniky, ordinácie, odborné vyšetrenia. Deutscher Ärzteverlag S 79 - 80
  10. Stierle U a kol. (2014) Clinical Guide Cardiology. Elsevier Urban a Fischer S 100 - 102
  11. Takagi Y a kol. (2014) Prognostická stratifikácia pacientov s vazospastickou angínou: Komplexné skóre klinického rizika vyvinuté Japonskou asociáciou koronárnych kŕčov. JACC 63: 1584-1586
  12. Wang S S a kol. (2018) Vasospazmus koronárnych artérií. Srdce org. Medscape

Odporúčané články

Zriedkavé, akútne, vysoko horúčkovité systémové ochorenie s narušením celkového stavu, artralgia, neutrofily .

IgG protilátky proti dvojvláknovej (ds) DNA. Autoprotilátky so špecifickosťou pre dvojvláknovú DNA zahŕňajú napr.

Zápalové, heterogénne, polyorganické autoimunitné ochorenie s premenlivým priebehom ochorenia. Diagnóza b.