PROFYLAXIA PRED EXPOZÍCIOU (PREP) PROTI HIV - SÚČASNÝ STAV VÝSKUMU A MOŽNÁ RELEVANTNOSŤ PRE

Preexpozičná profylaxia (PrEP) proti HIV - súčasný stav vedy a potenciálna dôležitosť v prípade nasadenia

profylaxia

Z oddelenia tropickej medicíny¹ (vedúci: hlavný poľný lekár Dr. H. Sudeck) na Inštitúte Bernharda Nochta (riaditelia: prof. Dr. R. Horstmann, prof. Dr. B. Fleischer, prof. Dr. E. Tannich) a oddelenia pre vnútorné lekárstvo² (vedúci lekár: lekár vozového parku Dr. K. Reuter) v nemocnici Bundeswehr Hospital Hamburg (vedúci lekár: plukovník Dr. J. Nakath)

Hagen Frickmann¹, Klaus-Jürgen Picolin², Dorothea Wiemer¹, Marc Potinius² a Ralf Matthias Hagen¹

Infekcia HIV vedie k chronickému, v súčasnosti ľahko liečiteľnému, ale stále neliečiteľnému vírusovému ochoreniu, ktorému sa nedá predchádzať očkovaním, ktoré môže prechádzať do štádia AIDS.

To ohrozuje zdravie a operačné schopnosti vojakov. Postexpozičná profylaxia (PEP) je zavedená, ale jej účinnosť je neistá. V súčasnosti prebiehajú štúdie hodnotiace účinnosť preventívnej profylaxie pred expozíciou (PrEP). Cieľom práce je predstaviť doteraz dostupné výsledky a možné perspektívy ich použitia za prevádzkových podmienok.

Metódy:

Selektívny výskum literatúry (vrátane www.pubmed.com) od roku 2001 do roku 2011.

Výsledky:

Podpora počiatočných výsledkov štúdie ukazuje na zníženie rizika infekcie pri použití PrEP, ale výsledky sú nekonzistentné. Teoretické riziká infekcie HIV vznikajú vojakom kontaktom s krvou počas bojových operácií a nehôd, počas lekárskych služieb (chirurgické zákroky, laboratórne nehody) alebo počas teroristických útokov, ako aj prostredníctvom sexuálneho styku v zahraničí.

Závery:

V súčasnosti nie je možné HIVPrEP pravidelne odporúčať, pokiaľ je pomer rizika a prínosu stále nejasný. Je zásadne vyhradený pre individuálne rozhodnutia. Pri rozhodovaní o PrEP sa môže použiť odporúčanie CDC pre mužov, ktorí majú sex s mužmi.

Zhrnutie

Pozadie:

Infekcia HIV vedie k chronickému, v súčasnosti dobre zvládnuteľnému, ale napriek tomu nevyliečiteľnému vírusovému ochoreniu, ktorému sa nedá zabrániť očkovaním a môže viesť k stavu AIDS. Ohrozuje zdravie a spôsobilosť vojakov. Postexpozičná profylaxia (PEP) je dobre zavedená, ale nie celkom spoľahlivá. V súčasnosti existuje množstvo štúdií zaoberajúcich sa preventívnou účinnosťou preexpozičnej profylaxie (PrEP). Tento príspevok sa venuje aktuálnym výsledkom a možným perspektívam budúcich indikácií PrEP počas vojenských misií.

Metódy:

Bola vykonaná selektívna kontrola literatúry (vrátane www.pubmed.com), ktorá zahrnovala časové obdobie od roku 2001 do roku 2011.

Výsledky:

Podpora výsledkov prvých štúdií ukazuje na znížené riziko infekcií spôsobených PrEP. Tieto úspechy však nie sú dôsledne opísané vo všetkých analýzach. Teoretické riziká pre získanie HIV medzi vojakmi sú jednak kontakt s krvou počas bitiek a nehody, jednak lekárske ošetrenie (chirurgické zákroky, laboratórne nehody) alebo teroristické útoky, jednak sexuálny styk v zahraničných misiách.

Závery:

V súčasnosti sa HIV PrEP nedá všeobecne odporučiť z dôvodu zatiaľ nejasného vzťahu medzi rizikom a užívaním a zostáva obmedzený na individuálne rozhodnutia. V prípade individuálneho rozhodnutia o žiadosti o PrEP môžu byť zvážené odporúčania CDC pre mužov, ktorí majú sex s mužmi.

1. Úvod

Podľa globálnej správy UNAIDS z roku 2010 sa ročne vyskytne 2 až 3,5 milióna nových infekcií HIV [1]. V súčasnosti je v popredí prevencia, pretože liečba napriek existujúcim možnostiam liečby zatiaľ nie je možná. HIV (vírus ľudskej imunodeficiencie, ICTV 1986) sa prenáša ľudskými telesnými tekutinami, najmä krvou alebo pohlavnými sekrétmi.

HIV, pôvodca získaného ochorenia imunitnej nedostatočnosti „AIDS“, sa stále nedá vylúčiť z ľudského tela napriek terapiám, ktoré sú dnes čoraz účinnejšie a lepšie tolerované. Dôsledky pre postihnutých sú celoživotná antiretrovírusová chemoterapia, z ktorých niektoré majú stále vedľajšie účinky a napriek značnému pokroku v posledných niekoľkých desaťročiach stále obmedzená priemerná dĺžka života. Okrem obmedzení kvality života spôsobených vedľajšími účinkami drog existujú aj sociálna stigmatizácia, účinky infekcie na vzťahy, sexualitu a odolnosť, ako aj profesionálne nevýhody. Posledne uvedené sú viditeľné prostredníctvom obmedzení pri výkone povolania. Týka sa to napríklad poistného krytia chirurgov [2]. Aj podľa ZDV 46/1 znamená diagnostika infekcie HIV so známkami choroby alebo bez nej pri vyšetreniach na prijatie, nábor, rozšírenie služby, prijatie za profesionálneho vojaka a prepustenie ocenenie GZr VI 75, a teda pre vojakov na dočasnom základe zvyčajne to Koniec možnosti ďalších záväzkov.

Zvláštnosti vojenskej činnosti pri dlhodobom pobyte v zahraničí, ktoré sú špecifické pre dané pracovné miesto, môžu viesť k výrazne zvýšenému riziku kontaktu s cudzou krvou a sekrétmi pohlavných orgánov a osobitnému vystaveniu vírusu HIV, napríklad v súvislosti s bojom alebo starostlivosťou o zranených a z dôvodu väčšej pravdepodobnosti sexuálneho kontaktu.

Tradičné možnosti prevencie na zníženie rizika prenosu HIV sú obmedzené. Pre starostlivosť o pacienta sú k dispozícii rukavice a bezpečnostné ihly. Počas pohlavného styku sa ochranný účinok používania kondómov v závislosti od praxe poskytuje iba ako zníženie rizika približne o 80% [3]. Existuje tiež možnosť postexpozičnej chemoprofylaxie (PEP) po kontakte s krvou a genitálnymi sekrétmi. Ich účinnosť však nebola nepochybne preukázaná [4], najmä preto, že vhodné štúdie by neboli eticky opodstatnené. PEP sa často ponúka príliš neskoro alebo vôbec, aj keď už existuje indikácia [5, 6]. Účinná vakcína nie je k dispozícii a vývoj nie je v dohľade.

Niekoľko rokov sa však v odborných kruhoch prediskutuje možnosť predexpozičnej chemoprofylaxie (PrEP) pred očakávaným kontaktom s rizikom, aby sa popri existujúcich opatreniach znížilo aj riziko infekcie. Táto práca osvetľuje súčasný stav výskumu stavu PrEP v porovnaní s konšteláciou osobitných rizík pre našich vojakov v akcii.

2. Metódy

Za posledných desať rokov (2001 - 2011) sa pomocou databázy „pubmed“ (www.pubmed.com) uskutočnilo selektívne literárne vyhľadávanie na tému preexpozičnej profylaxie (PrEP) proti infekcii HIV. Súčasťou boli aj posterové prezentácie z CROI (Boston, USA) z rokov 2010 a 2011, prednášky a osobná komunikácia. Okrem prezentácie súčasného stavu poznatkov o efektívnosti PrEP bolo cieľom vyšetrovania objektivizovať konkrétne rizikové konštelácie vojenskej činnosti ako potenciálne oprávňujúci údaj pre jej použitie.

3. Výsledky

3.1 Možné aplikácie PrEP a možné látky

Čas, ktorý vírus HIV potrebuje, je medzi ukotvením v cieľovej bunke a internalizáciou do bunky medzi približne 30 minútami a niekoľkými hodinami [7]. Toto objasňuje, že po expozícii nie je čas na stratu a v ideálnom prípade by terapeutické hladiny antiretrovírusových chemoterapeutických látok už mali po expozícii cirkulovať v tele. Látky na predbežnú expozíciu Profylaxia HIV sa môže aplikovať lokálne lokálne, napríklad vo forme vaginálnych krémov pred sexuálnym kontaktom, alebo systémovo. Na zabezpečenie ochrany pred expozíciou po orálnom požití, ako systémovo, tak lokálne v prípade sexuálneho kontaktu, sú zvlášť vhodné látky, ktoré sa okrem systémovej cirkulácie hromadia aj v genitálnom trakte. Tabuľka 1 poskytuje prehľad [8].

V informáciách o lieku týkajúcich sa kombinácie tenofovir/emtricitabín (Truvada®, Gilead, od júla 2011), ktoré sa často používali v štúdiách PrEP, sú najdôležitejšími komplikáciami renálna dysfunkcia, osteonekróza, laktátová acidóza, metabolické abnormality a - ako dlhodobé vedľajšie účinky - Zvýraznená je lipodystrofia a ťažká hepatomegália so steatózou. U mladých vojakov pod lekárskym dohľadom by mala byť možná kontrola terapie so zvládnuteľným rizikom.

3.2 Dôležité štúdie PrEP a predchádzajúce výsledky

O účinnosti rôznych protokolov PrEP bolo a je uskutočňovaných veľa štúdií. Doteraz bolo hlavným zameraním štúdií prevencia sexuálneho prenosu, pričom riziká prenosu sa líšia v závislosti od sexuálnych praktík [5]. Príkladný prehľad dôležitých štúdií poskytuje tabuľka 2. V nasledujúcej časti sú zhrnuté výsledky predchádzajúcich dôležitých štúdií.

Jedným z prístupov k prevencii, prinajmenšom proti sexuálnemu prenosu, je topická aplikácia vaginálneho mikrobicídu. Štúdia CAPRISA 004 skúmala účinnosť a bezpečnosť 1% tenofovirového gélu na prevenciu HIV u juhoafrických žien. Po období sledovania 30 mesiacov bola účinnosť stále 39% v porovnaní s placebom [9].

Štúdia iPrEx [10] skúmala PrEP u 2 499 mužov sexujúcich s mužmi (MSM) a transsexuálmi v 11 študijných centrách po celom svete. V randomizovanej štúdii 1: 1 sa užívalo buď verum (tenofovir a emtricitabín perorálne) alebo placebo denne. Priemerná účinnosť bola uvedená ako 44% (p = 0,0045). Významné (p 12. 9. 2020 - 12. 9. 2020