Prvé nemecké usmernenie o divertikulárnej chorobe; Bavorský lekársky vestník
pozadie
V priebehu života sa u mnohých ľudí vyvinú výbežky sliznice hrubého čreva v dôsledku slabých svalov v stene hrubého čreva (morfologicky pseudodivertikulum). V Európe sa tieto zvyčajne vyskytujú v oblasti sigmoidného hrubého čreva (ľavá strana) a sú známe ako divertikulóza. Prevalencia je závislá od veku a pohybuje sa okolo desiatich percent u ľudí do 50 rokov, potom sa však do 80 rokov zvyšuje na viac ako 50 percent. Naproti tomu v Ázii sa divertikuly zvyčajne nachádzajú v slepom čreve a vo vzostupnom hrubom čreve (na pravej strane). Divertikuly sa často vyskytujú vrodene, takže existuje podozrenie na genetické spojenie. Okrem toho sa však zdá, že existuje aj vplyv stravovania podobný ľavostrannej divertikulóze.
Samotná prítomnosť divertikulózy sigmoidu nemá sama osebe nijakú hodnotu pre chorobu, iba keď sa vyskytnú príznaky alebo komplikácie, hovorí sa o „divertikulárnej chorobe“. Divertikulárna choroba je v Nemecku rozšírená a v posledných desaťročiach preukázala výrazný nárast jej výskytu. Ročne je liečených viac ako 125 000 hospitalizovaných pacientov. Tretina postihnutých pacientov má viac ako 75 rokov a väčšina postihnutých pacientov sú ženy. V posledných rokoch však tiež došlo k významnému nárastu u mladších pacientov s akútnou divertikulitídou.
V posledných desaťročiach sa s pribúdajúcimi vedeckými dôkazmi neustále zdokonaľoval vývoj v diagnostike a liečbe divertikulárnych chorôb, čo v roku 2012 viedlo k zavedeniu usmernení Nemeckou spoločnosťou pre gastroenterologické, tráviace a metabolické choroby (DGVS) a Nemeckou spoločnosťou pre všeobecné a Vykonala sa viscerálna chirurgia (DGAV). Konsenzuálne usmernenie S2k bolo publikované v roku 2014 a obsahuje novú komplexnú klasifikáciu divertikulárnej choroby a viedlo k významnej zmene v štandarde liečby (pozri nižšie) [1].
Klinický vzhľad a prognóza
Najprv sa rozlišuje medzi akútnymi a chronickými formami divertikulárnej choroby alebo divertikulitídy. Divertikulárne krvácanie je zvláštna forma, ktorá je najčastejšou príčinou krvácania do dolného gastrointestinálneho traktu.
Priebeh divertikulitídy je u jedného jedinca veľmi odlišný. Existujú pacienti, u ktorých sa vyvinie voľná perforácia a u ktorých dôjde k akútnemu bruchu pri prvom záchvate akútnej divertikulitídy. Iní pacienti naopak hlásia nešpecifické brušné ťažkosti, ktoré existujú už roky alebo sa opakujú, ako napríklad zápcha, meteorizmus alebo bolesť panvy. Absolútna väčšina pacientov s divertikulózou však zostáva na celý život bez príznakov.
Chronická divertikulárna choroba je definovaná pretrvávajúcimi alebo opakujúcimi sa príznakmi. Existujú aj prípady bez zjavnej divertikulitídy, ktoré sa označujú ako „symptomatické nekomplikované divertikulárne ochorenie“ a ktoré je často ťažké odlíšiť od funkčných črevných ťažkostí, ako je syndróm dráždivého čreva. Ak sa opakovane vyskytujú záchvaty zápalu, hovorí sa o chronickej divertikulitíde, ktorá ako komplikácia môže viesť k vytvoreniu fistúl (napríklad močového mechúra) alebo k vzniku stenózy jazvy s príslušnými príznakmi.
Pretože divertikulóza nemôže ustúpiť, na rozdiel od primárnej profylaxie neexistujú žiadne všeobecné odporúčania týkajúce sa stravovania, životného štýlu, fyzickej aktivity alebo príjmu mesalazínu alebo probiotík.
Klasifikácia divertikulárnej choroby
Terapia divertikulitídy je v zásade závislá od štádia. V minulosti bolo na tento účel vyvinuté veľké množstvo rôznych klasifikačných systémov, ktoré však ešte nedokázali pokryť celé spektrum choroby. Nové usmernenie o divertikulárnej chorobe preto odporúča použitie nového klasifikačného systému Klasifikácia divertikulárnej choroby (CDD, tabuľka 1). Nová klasifikácia je založená na Hansenovej a Stockovej inscenácii, ktorá je rozšírená v Nemecku, ako aj na Hincheyovej klasifikácii, ale presnejšie rozlišuje a pridáva typy chýbajúce v predchádzajúcich systémoch.
Tabuľka 1: Klasifikácia divertikulárnej choroby (CDD).
Na potvrdenie diagnózy a klasifikáciu akútnej divertikulitídy je potrebný prierezový zobrazovací postup. S príslušnými odbornými znalosťami je možné sonografiu použiť ako jedinú metódu pre primárnu diagnostiku a klasifikáciu. Pokiaľ však ide o špeciálne lokalizácie, ako sú mezenterické alebo panvové zápaly alebo abscesy, je počítačová tomografia s intravenóznym, perorálnym a rektálnym použitím kontrastnej látky diagnostickým zlatým štandardom (obrázky 1a až 1d). Vyšetrenia MRI by sa nemali robiť ako súčasť akútnej diagnózy. Ako hlavná zmena v klasifikácii v porovnaní s predtým rozšírenou klasifikáciou podľa Hansena a Stocka je dnes flegmonózna divertikulitída priradená nekomplikovanej divertikulitíde (typ 1b). Okrem toho sú mikro a makro abscesy rozlíšené ako znak zakrytej perforácie.
Obrázky 1a až d: Klasifikácia akútnej divertikulitídy pomocou počítačovej tomografie brucha s intravenóznym, orálnym a rektálnym kontrastom. a) CDD typu 1B s lokálnym flegmonóznym zápalom; b) CDD typu 2A s malým parakolickým abscesom; c) CDD typu 2B s krytou perforáciou a veľkým panvovým abscesom; d) CDD typu 2C s voľnou perforáciou a dôkazom intraperitoneálneho vzduchu (ventrálne)
Pri klasifikácii chronickej divertikulitídy sa vyžaduje presná anamnéza predchádzajúcich zápalových záchvatov. Chronické ochorenie divertiklom sa delí na nekomplikovanú formu bez známok zápalu, rekurentnú divertikulitídu so známkami zápalu a formu s lokálnymi komplikáciami.
Akútna divertikulitída
Hlavným príznakom akútnej divertikulitídy je bolesť na ľavej strane dolnej časti brucha. V závislosti od anatomicky variabilnej polohy sigmoidu však možno bolesť lokalizovať aj do pravého alebo stredného podbruška. Pri laboratórnych testoch vedie akútna divertikulitída zvyčajne k zvýšeniu leukocytov a C-reaktívneho proteínu (CRP). Hladina CRP má tendenciu korelovať s komplikovaným alebo perforovaným zápalom. Vyšetrenie pacientov s podozrením na akútnu divertikulitídu by malo zahŕňať palpáciu, perkusie a auskultáciu brucha, ako aj digitálne rektálne vyšetrenie a meranie teploty. Aj keď incidencia divertikulitídy stúpa s vekom, divertikulitída by sa mala považovať aj za diferenciálnu diagnostiku akútnej bolesti brucha u pacientov mladších ako 40 rokov.
Ak existuje podozrenie na akútnu divertikulitídu, diagnóza sa potvrdí a klasifikuje pomocou sekčného zobrazenia, napríklad pomocou ultrazvuku alebo počítačovej tomografie. Na diagnostiku by sa už nemal používať kontrastný klystír hrubého čreva. Akútna kolonoskopia by sa nemala robiť kvôli riziku sekundárnej perforácie. Pacienti s voľnou perforáciou a peritonitídou vyžadujú urgentný chirurgický zákrok ihneď po stanovení diagnózy.
Prognóza akútnej nekomplikovanej divertikulitídy je väčšinou priaznivá. Randomizované štúdie teraz ukázali, že pri prvom vzplanutí nekomplikovanej sigmoidnej divertikulitídy, za predpokladu, že nedôjde k horúčke> 39 ° C, k sepse a k rizikovým faktorom, ako je imunosupresia, je možné za prísnej klinickej kontroly upustiť od antibiotickej liečby [4, 5]. Môže sa tiež uskutočniť perorálna antibiotická terapia a vybraní pacienti nemusia byť hospitalizovaní. Predpokladom ambulantnej liečby je dostatočný perorálny príjem potravy a tekutín a prísna lekárska kontrola. Pacienti s horúčkou, výrazne zvýšeným CRP a leukocytózou alebo so známkami akútnej komplikovanej divertikulitídy sú hospitalizovaní a sú liečení intravenózne antibiotikami, napríklad cefuroxímom alebo ciprofloxacínom a metronidazolom alebo amoxicilínom/sulbaktámom. Prísna abstinencia od jedla nie je v akútnej fáze nutná, za predpokladu, že neexistuje klinický obraz ilea [6].
Zakryté perforácie, ktoré vedú k makroabscesom (CDD typu 2b), je možné preventívne odvádzať, ak sú perkutánne prístupné, aby sa umožnila predovšetkým konzervatívna terapia. Od resekcie v akútnej fáze, ktorá je spojená so zodpovedajúco vyššou pravdepodobnosťou diskontinuitnej resekcie alebo ileostómie, je teda možné upustiť.
Pre klinický priebeh je typické zrejmé zníženie klinických príznakov do 48 hodín. Ak konzervatívna terapia zlyhá s pretrvávajúcim zápalom a iba s miernym poklesom klinických príznakov, je potrebné vykonať urgentnú resekciu sigmy do niekoľkých dní.
Kvôli relatívne nízkemu riziku recidívy nie je akútna nekomplikovaná divertikulitída, ktorá je úspešne liečená konzervatívne, všeobecnou indikáciou pre chirurgický zákrok. Na druhej strane by sa malo pacientom s určitými rizikovými faktormi, ako napríklad po transplantácii orgánu alebo chronickej imunosupresii, odporučiť podstúpiť elektívnu resekciu sigmy, pretože u týchto pacientov je riziko recidívy. výsledná úmrtnosť sa významne zvyšuje [7]. Ak brušné príznaky, ako sú problémy s prerušovanými prechodmi, meteorizmus, bolesti panvy alebo koprostáza, pretrvávajú aj po odznení akútneho zápalu, je potrebné s pacientom individuálne prediskutovať indikáciu resekcie sigmatu. Randomizovaná štúdia dokázala preukázať významne zlepšenú kvalitu života chronicky symptomatických pacientov po chirurgickej liečbe v porovnaní s konzervatívnou terapiou [8].
Z dôvodu vysokého rizika recidívy by sa malo pacientom po úspešne konzervatívnej prvej epizóde akútnej komplikovanej divertikulitídy odporučiť, aby podstúpili elektívnu resekciu sigmatu asi po štyroch až šiestich týždňoch. Skorú selektívnu operáciu po približne jednom týždni nemožno odporučiť ako štandardný postup kvôli zvýšenému riziku, najmä infekčných pooperačných komplikácií [9].
Vzhľadom na štatisticky zvýšený výskyt rakoviny hrubého čreva pri divertikulitíde a potenciálne podobné príznaky by sa indikácia kolonoskopie mala uvádzať veľkoryso alebo predoperačne [10].
Obrázok 2: Terapia vhodná pre divertikulárne ochorenie.
Chronická divertikulitída
Diagnóza a liečba akútneho vzplanutia chronickej divertikulitídy je analogická s odporúčaniami pre akútnu divertikulitídu. V minulosti sa pacientom často odporúčalo podstúpiť elektívnu resekciu sigmatu po druhej epizóde akútnej nekomplikovanej divertikulitídy, aby sa zabránilo perforácii počas nasledujúcej epizódy. Početné klinické štúdie však preukázali, že neexistuje priamy vzťah medzi počtom relapsov a rizikom perforácie. V prípade chronickej rekurentnej divertikulitídy je preto vhodné postupovať u pacienta individuálne v bezpríznakových intervaloch. Ak príznaky ako bolesť, potravinová intolerancia, zápcha alebo meteorizmus pretrvávajú po alebo medzi relapsmi, prospektívna randomizovaná štúdia ukázala, že kvalita života pacientov po resekcii sigmatu sa významne zlepšuje v porovnaní s konzervatívnou liečbou [8]. Ak si pacient želá operáciu, môže sa zvážiť aj resekcia sigmoidu.
Ak sa naopak pri chronickej divertikulitíde objavia lokálne komplikácie, ako je močový mechúr alebo interenterické fistuly alebo stenózy, je potrebné odporučiť resekciu sigmatu. Ak existuje podozrenie na fistulu sigmoidálneho mechúra, napríklad v prípade nejasnej rekurentnej cystitídy, je možné stanoviť diagnózu pomocou testu na mak, ak neexistujú morfologické dôkazy v ultrazvuku alebo počítačovej tomografii.
Divertikulárne krvácanie
Ak je hematochézia nejasná a je známa divertikulóza, mala by sa vykonať hospitalizácia pre diagnostiku kolonoskopickej lokalizácie. Ak neexistuje endoskopická lokalizácia krvácania, je možné vykonať aj CT angiografiu, angiografiu alebo scintigrafiu [11].
Ak je možné endoskopicky zistiť zdroj krvácania, malo by sa tiež pokúsiť o endoskopickú hemostázu. Ak endoskopická hemostáza nie je možná napriek spoľahlivej lokalizácii zdroja krvácania, je možná angiografická embolizácia miesta krvácania. Ak tieto pokusy o intervenčnú terapiu zlyhajú, je potrebné vykonať urgentný zákrok. Po úspešnej angiografickej embolizácii však existuje riziko segmentálnej ischémie hrubého čreva, takže je potrebné dôkladné klinické sledovanie brušných nálezov a laboratórnych parametrov zápalu.
Prevažná väčšina divertikulárnych krvácaní je samolimitujúca, takže po divertikulárnych krvácaní neexistuje všeobecná indikácia na resekciu sigmatu. Ak sa však napriek adekvátnej konzervatívnej liečbe vyskytne opakované a klinicky významné krvácanie, je potrebné vykonať včasný selektívny chirurgický zákrok.
Chirurgická terapia
Na základe súčasných údajov došlo k určitému poklesu indikácií pre chirurgickú liečbu divertikulitídy. Na vyjadrenia usmernení sa však treba pozerať diferencovane a chirurgická liečba, väčšinou vo forme resekcie sigmatu, zostáva neoddeliteľnou súčasťou terapie vo všetkých štádiách divertikulárneho ochorenia. Zodpovedajúce indikácie a urgentné prípady sú uvedené v tabuľke 2.
Tabuľka 2: Indikácie a naliehavosť chirurgickej liečby divertikulárnej choroby.
Rovnako ako v mnohých iných oblastiach viscerálnej chirurgie, aj pri chirurgickej liečbe divertikulárnej choroby je laparoskopický prístup čoraz populárnejší. Pokyny tiež povoľujú laparoskopický zákrok v prípade núdze v prípade voľne perforovanej divertikulitídy za predpokladu príslušnej chirurgickej expertízy. Je však potrebné zdôrazniť, že napriek počiatočnej eufórii o výhodách laparoskopickej resekcie sigmy boli tieto výhody spočiatku preceňované. V zásade majú laparoskopické operácie nižšie riziko infekcií rany a rozvoja pooperačných zrastov a tiež sa znižuje riziko inciziálnych hernií. Nemecká prospektívna randomizovaná štúdia však dokázala, že identické perioperačné vedenie nevedie k všeobecnému zníženiu závažných pooperačných komplikácií alebo k zlepšeniu kvality života [12].
V prípade voľne perforovanej sigmoidnej divertikulitídy so septickým klinickým obrazom je kvôli kratšej dobe operácie často uprednostňovaný primárne otvorený chirurgický prístup pomocou mediánu laparotómie. Avšak diskontinuitná resekcia podľa Hartmanna s vytvorením terminálneho descendostómu, ktorá sa predtým a v mnohých krajinách často praktizuje, sa už neodporúča ako štandardný postup. U pacientov bez vhodných rizikových faktorov by sa mal skôr pokúsiť o obnovenie kontinuity s anastomózou. V prípade pochybností je možné anastomózu ochrániť pripojením dvojhlavňovej ileostómie.
Okrem resekcie sigmy sa v posledných rokoch klinicky hodnotili koncepty alternatívnej chirurgickej terapie, najmä laparoskopická laváž brucha bez resekcie perforovaného sigmoidu. Avšak metaanalýza uskutočnených prospektívnych randomizovaných klinických štúdií ukázala, že tento postup viedol k významnému nárastu komplikácií vyžadujúcich zásah v porovnaní s predchádzajúcou štandardnou terapiou [13].
Bibliografiu nájdete na internete na adrese www.bayerisches-ärzteblatt.de (aktuálne vydanie).
Autori vyhlasujú, že nemajú žiadne finančné ani osobné vzťahy s tretími stranami, ktorých záujmy by mohli byť rukopisom pozitívne alebo negatívne ovplyvnené.
Profesor Dr. Christoph-Thomas Germer