Rakovina jazyka
Rakovina jazyka je to najbežnejšia forma orálnej malignity. Je to významný problém verejného zdravia so zvýšenou úmrtnosťou a chorobnosťou. Výskyt a prevalencia tohto typu rakoviny sa líšia v závislosti od geografickej oblasti v dôsledku rozdielu v vystavení obyvateľstva rizikovým faktorom. Postihuje mužov častejšie ako ženy, s a pomer žien: 2: 1 muži. V Spojených štátoch predstavuje rakovina jazyka 2% všetkých ročne diagnostikovaných druhov rakoviny v Európe predstavuje 5% všetkých druhov rakoviny.
Táto variabilita incidencie súvisí s rôznymi sociálnymi a kultúrnymi návykmi medzi týmito regiónmi, ako je používanie žuvačiek, fajčenie a konzumácia alkoholu. India má najvyššiu frekvenciu rakoviny jazyka na svete, a to 50% v dôsledku zvyku žuvania ľudí. betelový oriešok, karcinogénna potravina.
Etiológia
Fajčenie
Je to hlavná príčina smrti v USA a je za ňu zodpovedný 1 z 5 úmrtí na rakovinu jazyka. Zo všetkých potenciálnych etiologických faktorov prítomných v západnom svete, Rakovina jazyka je najsilnejšie spojená s konzumáciou tabaku a tabakových výrobkov. Početné štúdie preukázali, že približne 90% pacientov s rakovinou jazyka a inými druhmi rakoviny ústnej dutiny užíva tabakové výrobky a že relatívne riziko týchto druhov rakoviny stúpa s počtom vyfajčených cigariet a dĺžkou fajčenia. Výskyt rakoviny ústnej dutiny je u fajčiarov šesťkrát vyšší ako u nefajčiarov. Expozícia tuniakom spôsobuje progresívne histologické zmeny sliznice ústnej dutiny. Po dlhom období vystavenia tabaku tieto zmeny spôsobia neoplastickú transformáciu hlavne v dôsledku mutácií v antionkogéne p53, ktoré znižujú jeho aktivitu, a tým zvyšujú schopnosť neoplastických buniek proliferovať.
Pre-neoplastická transformácia tkaniva ústnej dutiny môže byť zastavené a dokonca reverzibilné ak pacient prestane fajčiť.
Ďalšia štúdia potvrdzujúca účasť fajčenia na etiopatogenéze tohto typu rakoviny ukázala, že u 40% pacientov, ktorí pokračovali v fajčení aj po vzniku rakoviny ústnej dutiny, ktorá bola vyliečená liečbou, sa neskôr opäť vyvinula rakovina ústnej dutiny. Z pacientov, ktorí po liečbe prestali fajčiť, iba u 6% došlo opäť k rakovine.
Zvyšujúci sa výskyt rakoviny ústnej dutiny u mladých dospelých rastie a je s tým spojený dlhotrvajúce pasívne fajčenie.
alkoholu
Ostatné faktory
Použitie betelové orechy je mimoriadne bežné v Indii a na ázijskom kontinente, kde milióny ľudí konzumujú toto ovocie denne, ktoré je mimoriadne dráždivé pre ústnu sliznicu, a preto je karcinogénne.
Bol hlásený u pacientov s rakovinou jazyka delécie a mutácie génov potlačujúcich nádory. Nitrozamíny sú najrozšírenejším karcinogénom prítomným v tabaku, ktorý môže spôsobiť poškodenie DNA, ktoré vedie k bodovým mutáciám. Tieto bodové mutácie vedú k poruche aktivity nádorových supresorových génov, ktoré sú najčastejšie postihnuté gén p53 lokalizovaný na chromozóme 17. Medzi ďalšie onkogény spojené s karcinómom dlaždicových buniek patria c-myc a erb-b1.
Ľudský papilomavírus je DNA vírus s epiteliálnym tropizmom a je ďalším etiologickým činiteľom karcinogenézy transformáciou buniek, ktoré napadne, do buniek s malígnym fenotypom. Ľudský vírus papilómu bol zistený u ľudí s orálnou dyspláziou, leukoplakiou a rakovinou ústnej dutiny.
Plummer-Vinsonov syndróm (hydrochlorid, anémia z nedostatku železa a slizničná atrofia ústnej dutiny, hltana a pažeráka) bola spojená so zvýšeným rizikom rakoviny ústnej dutiny.
Štúdie tomu nasvedčujú Súbežné podávanie vitamínov A a C s karotenoidmi môže chrániť pred rakovinou epitelu ústnej dutiny. Nedostatok riboflavínu a nedostatok železa spôsobujú dysplastické zmeny na ústnej sliznici, čo sa vysvetľuje vysokou frekvenciou rakoviny jazyka u alkoholikov, pričom alkoholizmus súvisí s nedostatkom riboflavínu.
patofyziológia
90% prípadov rakoviny ústnej dutiny sú karcinómy dlaždicových buniek. Existujú aj iné typy karcinómov pochádzajúcich z buniek slinných žliaz. Lymfómy, melanómy a sarkómy sa vyskytujú veľmi zriedkavo v jazyku.
Premalígne lézie
Leukoplakia a erytroplakia sú lézie s najvyšším potenciálom malígnej transformácie. Konečný termín leucoplakie definuje vzhľad biele plaky na jazykovej sliznici. Nástup leukoplakie je zvyčajne okolo 40. roku života s najvyššou incidenciou po 50 rokoch. Je častejšia u mužov ako u žien. S leukoplakiou (candida, pemphigus, lichen planus, lupus) sa môže vyskytnúť mnoho ďalších systémových ochorení a lokálnych zápalov, takže na včasné odhalenie pacientov s rakovinou je potrebné vykonať dôkladnú diferenciálnu diagnostiku.
Rýchlosť transformácie leukoplakie, ktorá je premalígnou léziou pri rakovine, sa pohybuje od 1% do 17,5%, v priemere 4,5-6%. Erozívna leukoplakia a nodulárna leukoplakia majú najvyššie riziko malígnej transformácie.
Eritroplakia je a červenofialový plak, ktorý sa objavuje na sliznici ústnej dutiny a je tiež prekanceróznou léziou, niektorí autori ju však považujú za najskorší príznak asymptomatickej jazykovej rakoviny.
Spinocelulárny karcinóm
Klinický obraz
Zhubné nádory jazyka sa môžu pred prejavom príznakov významne zväčšiť. Asi tri štvrtiny prípadov rakoviny je v pohyblivej časti jazyka a sú často dobre odlíšené. Vďaka relatívnej laxnosti tkanivových rovín, ktoré oddeľujú vnútorné svaly jazyka od povrchových častí, sa rakovinové bunky môžu rýchlo šíriť a rakovina sa môže stať symptomatickou, iba ak veľkosť nádoru narúša pohyblivosť jazyka. Spinocelulárny karcinóm sa môže vyskytnúť v normálne vyzerajúcej oblasti jazyka, v oblasti s leukoplakiou alebo v oblasti chronickej glositídy. Ak ide pacient k lekárovi, nádor má zvyčajne viac ako 2 cm a vyskytujú sa poruchy reči a prehĺtania. Bolesť nastáva, iba ak nádor zahŕňa aj lingválny nerv (hypoglossus) a môžu vyžarovať do oblasti uší.
Karcinómy jazyka sú spravidla tiché, kým hlboko nepreniknú do jazykových svalov. Spravidla sú dobre diferencované. Z dôvodu ťažkostí s priamou vizualizáciou nádoru, keď sa objavuje v lingválnej oblasti s normálnym vzhľadom, sa môže nádor rozšíriť do koreňa jazyka a pred stanovením diagnózy môže spôsobiť metastázy v lymfatických uzlinách.
Hodnotenie pacienta s jazykovou rakovinou sa začína a podrobná história dosiahnuť údaje o:
- konzumácia tabaku a alkoholu
- bolesť v ústnej oblasti
- strata váhy
- dysfágia a odynofágia
- hemoptýza
- otalgia
- dysfónia (chrapľavý hlas)
- ťažkosti s formulovaním slov.
Dôsledné vyšetrenie chrupu je tiež dôležité pri starostlivosti o dentálnu hygienu, venujte pozornosť stavu chrupu a celistvosti dolnej čeľuste. Pacienti s ďalšími zdravotnými problémami alebo s podozrením na komplikácie budú odoslaní na dôkladnejšie vyhodnotenie k internistovi. Pretože chirurgický zákrok je primárnou možnosťou liečby, je potrebné dosiahnuť dohodu s internistom, pretože väčšina pacientov má komorbiditu, čo predstavuje riziko chirurgického zákroku.
Je veľmi dôležité posúdiť pacientovu schopnosť prehĺtania a stav výživy. Mnohí trpia podvýživou spojenou s anamnézou konzumácie alkoholu alebo podvýživy, ktorá je dôsledkom dysfágie vyvolanej nádorom. Akákoľvek zmena hlasu pacienta bude schopná poskytnúť informácie o umiestnení nádoru a jeho závažnosti. Keď sa nádor zväčšuje, môže to spôsobiť deformáciu anatómie ústnej oblasti a účinok hmoty nádoru môže spôsobiť dýchacie problémy a dokonca aj kompromisy horných dýchacích ciest, ak pacient navštívi lekára neskoro.
Prvky anatómie
Pohyblivá časť jazyka je ohraničený spredu jazykovou brzdou a zozadu ohraničenou papilou. Koreň sa nachádza na spojnici jazyka s podlahou úst. Zadne k zaoblenej papile sa základňa jazyka stáva časťou orofaryngu. Jazyk pokrýva dlaždicový epitel zložený z okrúhlych, vláknitých a fungiformných papíl.
Svalnatá časť jazyka skladá sa z troch párov vnútorných svalov a troch párov vonkajších svalov. Vonkajšie svaly sú to geniogloss, hiogloss a stylogloss a určujú tvar a polohu jazyka. Trilaminárna skupina vnútorných svalov ktorý sa skladá z dolných jazykových, zvislých a priečnych svalov je zodpovedný za zmeny tvaru jazyka počas prehĺtania, žuvania a rozprávania.
Jazyková tepna zaisťuje prísun krvi. Je to vetva vonkajšej krčnej tepny, ktorá vychádza z hyoidnej kosti a siaha hlboko do hypoglosálneho svalu, ktorý ňou prechádza, a rozdeľuje sa na niekoľko malých vetiev, ktoré zabezpečujú prívod krvi do ipsilaterálneho jazyka. Anastomuje sa s kontralaterálnou vetvou lingválnej artérie. Venózny plexus sleduje artériovú cestu a hlavné žily jazyka odtekajú do vnútornej krčnej žily.
Hypoglosálny nerv (lebečný nerv XII) má prednú dráhu vychádzajúcu z submandibulárnej žľazy a hypoglosálneho svalu a vysiela nervové vlákna do vonkajších svalov s koncovými vetvami, ktoré sa dostávajú do vnútorných svalov. Hypoglosálny nerv tak zaisťuje motorickú inerváciu jazyka. Hmatovú inerváciu zaisťuje mandibulárny nerv (tretia vetva trojklanného nervu, ktorým je lebečný V nerv). Senzorická inervácia jazyka, takže zmysel pre chuť poskytuje akordový bubienkový nerv, vetva lícneho nervu.
Pretože majú iný embryologický pôvod, glossofaryngeálny nerv (lebečný nerv IX) a horný laryngeálny nerv zaisťuje citlivú, motorickú a chuťovú inerváciu základne jazyka.
a submukózny lymfatický plexus zaisťuje lymfodrenáž jazyka. Všetky lymfatické cievy odtekajú do krčných lymfatických uzlín umiestnených medzi digastrickými a homohyoidnými svalmi. Karcinóm jazyka spravidla metastazuje bilaterálne kvôli existujúcej komunikácii medzi lymfatickými cievami je preto pochopenie anatómie týchto ciev rozhodujúce pre chirurga, ktorý rozhodne o chirurgickom riešení pacienta s rakovinou jazyka.
Kontraindikácie pre chirurgický zákrok
Laboratórne testy
Zobrazovacie testy
Diagnostické postupy
Patologická anatómia
Spinocelulárny karcinóms má premenlivé makroskopické prejavy, v závislosti od štádia, v ktorom sa nachádza nádor, stupňa keratinizácie a postihnutia susednej sliznice. Lézia má všeobecne exofytický sivý alebo sivočervený vzhľad s nepravidelným papilomatóznym povrchom.
Mikroskopicky sú tieto nádory neaktívne a ničia chuťové poháriky. Pozostávajú z dobre diferencovaných dlaždicových buniek so zriedkavou mitózou. Skutočnosť, že mitózy sú zriedkavé je to známka toho, že novotvar sa vyvíja veľmi pomaly. Povrch lézie je všeobecne pokrytý vrstvami keratínu a je prítomný a infiltrovaný zápalom.
Verukoidné karcinómy sú formou spinocelulárneho karcinómu spojené s infekciou ľudským papilomavírusom. V počiatočných štádiách môže byť nádor subklinický alebo asymptomatický, prejavujúci sa ako bradavičnatý výrastok na lingválnom povrchu, pričom tento výrastok trvá niekoľko rokov až do nástupu príznakov.
Sarkomatoidné karcinómy môžu to byť pseudosarkómy, pseudosarkómy skvamocelulárny karcinóm, pleomorfný karcinóm a metaplastický karcinóm. Nádor rastie oveľa rýchlejšie ako v prvých dvoch prípadoch, je polypoidný a vyskytuje sa často v oblastiach, ktoré boli predtým ožiarené.
Nádory slinných žliaz sa môžu prejavovať ako adenoidné cysty a mukoepidermoidné karcinómy.
Melanómy sliznice ústnej dutiny sú pomerne zriedkavé a zvyčajne sa vyvíjajú na iných častiach ústnej sliznice, ako sú podnebie a pery, ale môžu metastázovať do jazyka.
STAGING
Bol založený Americkým spoločným výborom pre rakovinu (AJCC) v roku 1998.
Primárny nádor je označený T. a jeho vývojové stupne sú nasledujúce: T
- T1 - nádor menší ako 2 cm
- T2 - nádor väčší ako 2 cm, nikdy však nepresahujúci 4 cm
- T3 - nádor väčší ako 4 cm
- T4 - nádory zahŕňajúce inváziu do susedných štruktúr. Fáza T4 má dve podstupne:
- T4a - nádor napáda kôru dolnej čeľuste, svaly jazyka (genioglossus, hyoglossus, palatoglossus, styloglossus) alebo kožu.
- T4b - nádor napáda žuvacie svaly, pterygoidné plaky alebo základňu lebky a/alebo vnútornú krčnú tepnu.
- N0 - neexistujú regionálne lymfadenopatie
- N1 - Jedna ipsilaterálna lymfadenopatia menšia ako 3 cm
- N2a - metastázy do jednej ipsilaterálnej lymfatickej uzliny väčšej ako 3 cm, ale menej ako 6 cm.
- N2b - mnohopočetné ipsilaterálne lymfatické metastázy menšie ako 6 cm.
- N2c - mnohopočetná bilaterálna alebo kontralaterálna lymfadenopatia menšia ako 6 cm.
- N3 - akákoľvek lymfadenopatia presahujúca veľkosť 6 cm.
Lekárske ošetrenie
Všeobecne jednotlivé lézie sa liečia jednou terapeutickou metódou (rádioterapia alebo chirurgický zákrok). a rozšírené lézie sa liečia niekoľkými kombinovanými spôsobmi (chirurgickým zákrokom a rádioterapiou). Cervikálna lymfadenopatia sa lieči chirurgicky a ožarovaním sa zvyšuje prežitie, ak sa lymfatické metastázy udržujú na mikroskopickej úrovni.
Mladý pacient bude liečený v maximálnej možnej miere bez zaradenia rádioterapie do plánu kvôli mnohým mutagénnym vedľajším účinkom.
rádioterapia používa sa ako jediná liečba malých a povrchových nádorov. Kontrola nádorov v T1 a T2 a prognóza sú rovnako dobré pri chirurgickom zákroku aj pri rádioterapii. Na rozdiel od chirurgického zákroku má rádioterapia výhodu aj v zachovaní normálnej anatómie a fyziologického fungovania jazyka.
Hlavné rádioterapeutické techniky sú externá rádioterapia s jedným ipsilaterálnym portálom alebo bilaterálnymi portálmi v závislosti od anatomického umiestnenia nádoru a brachyterapia s liečbou nádoru zavedením rádioaktívnych látok tenkými ihlami priamo do hmoty nádoru.
V prípade pokročilých nádorov, pooperačná rádioterapia sa považuje za adjuvantnú liečbu.
Chirurgická liečba
Chirurgický prístup k jazykovým nádorom závisí od veľkosti nádoru a od postihnutia podkladových tkanív. U malých lézií T1 a T2 obmedzených na jazyk a bez postihnutia susedných oblastí sa excízia tumoru predozadným rezom dá sa urobiť ľahko.
Pre väčšie lézie so zníženou pohyblivosťou jazyka a infiltrujúcimi hlboké tkanivá alebo dno úst je potrebný radikálnejší prístup. Jazyk je možné priblížiť prostredníctvom a laterálna faryngotómia a môže dokonca vyžadovať a mandibulotomie. Ak je súčasťou nádoru aj ďasno, je to nevyhnutné okrem glosektómie resekcia časti dolnej čeľuste (resekcia postihnutej časti jazyka).
Ďalšiu terapeutickú možnosť predstavuje ckombinácia glosektómie s brachyterapiou. V tomto prípade je kontrola okrajov excízie vykonaná oveľa lepšie, pretože ihneď po operácii bude pacient odoslaný k onkológovi, ktorý urobí brachyterapiu s implantáciou rádioaktívnych látok na miesto zásahu po dobu 48-72 hodín.
Chirurgická technika
Celková anestézia je povinná. Urobí profylaktická antibiotická terapia predchádzať infekcii počas operácie a podávať antibiotiká pokrývajúce mikroorganizmy ústnej flóry, účinné najmä na anaeróbne mikroorganizmy.
Oblasť vyrezania zahŕňa nádor a okraje 5-10 mm excízie v zdravom tkanive pre zabezpečiť limity onkologickej bezpečnosti. Excízia sa uskutoční pomocou elektrokauterizácie, ktorá sa má kontrolovať, a krvácania pri resekcii tkaniva. Po dokončení resekcie sa nádor pošle patológovi.
Pre veľké nádory v štádiách T3 a T4 vyžadujúca mandibulotomiu, vykonanie tracheotómie pred začiatkom resekcie zaisťuje bezpečnosť a ochranu dýchacích ciest po operácii. Tracheotómia je dobrý spôsob, ako presnejšie vizualizovať nádor, a pomáha presnejšie definovať limity onkologickej bezpečnosti a hranice resekcie.
Ak je invázia tumoru do dolnej čeľuste obmedzená, vykoná sa iba marginálna mandibulektómia bez zapojenia inferolaterálnej dolnej čeľuste do resekcie.
Rekonštrukcia jazyka sa vykonáva pomocou kožných štepov. Používa sa na rekonštrukciu dolnej čeľuste kostný štep predlaktia, ale iba ak je obmedzená resekcia dolnej čeľuste.
komplikácie
Okamžité pooperačné komplikácie patrí tvorba krvných alebo seróznych tkanív do oblastí rekonštrukcie pomocou štepov. Odvodnenie bude hotové. Dehiscencia pooperačného stehu môže viesť k infekcii, podvýžive, zlému hojeniu rezov a nekróze tkanív.
Infarkt štepu sa dá zabrániť starostlivým výberom darcu, predoperačným použitím antikoagulancií a starostlivým pozorovaním pooperačnej anastomózy pomocou Dopplerovho ultrazvuku. Včasný zásah a obnovenie vaskulárnej anastomózy môže zabrániť infarktu a smrti tkaniva štepu.
Neskoré pooperačné komplikácie zahŕňajú osteonekrózu a/alebo tvorbu fistuly. Môžu sa vyskytnúť ťažkosti s rečou a prehĺtaním.