Rakovina žalúdka - biológia
Aké horúce je príliš horúce na život hlboko pod dnom oceánu?
Antibiotiká z baktérií
Migrácia buniek: novoobjavená funkcia známeho proteínu
Molekulárny kompas na zarovnanie buniek
Čo robí listy na jeseň starnúcimi
Demokracia perličiek
Prostredie spoločnosti Ekembo: Ľudia tiež žili v otvorenej krajine
| Genetika | Poľnohospodárstvo, lesníctvo a chov zvierat
Pšeničná odroda vznikla krížením divých tráv
Aké horúce je príliš horúce na život hlboko pod dnom oceánu?
Rakovina žalúdka
Epidemiológia
Rakovina žalúdka je druhým najbežnejším ľudským nádorom na svete. [1] V Nemecku predstavuje rakovina žalúdka iba asi päť percent všetkých malígnych chorôb. [2] Výskyt sa v jednotlivých regiónoch značne líši. Krajiny s vysokým výskytom sú Japonsko, Čile, Kostarika, Kolumbia, Čína, Portugalsko, Rusko a Bulharsko. V týchto krajinách je výskyt zhruba štyrikrát až šesťkrát vyšší ako v krajinách s nízkym rizikom. V západnom svete teraz rakovina klesá v porovnaní s inými druhmi rakoviny. V roku 1930 to bola najbežnejšia príčina úmrtia na rakovinu v USA, dnes je rakovina žalúdka zodpovedná iba za asi 2,5% úmrtí na rakovinu. To sa dá vysvetliť lepším dlhodobým prežívaním pacientov, ale je to hlavne kvôli zníženiu miery incidencie. To sa znížilo z 38: 100 000 v 30. rokoch na zhruba 5: 100 000 v 21. storočí. Vo väčšine štátov je táto choroba postihnutá dvakrát častejšie ako ženy. [1]
V roku 2002 bolo v Nemecku diagnostikovaných takmer 20 000 prípadov. Muži sú postihnutí o niečo častejšie ako ženy (pomer okolo 3: 2). Frekvenčný vrchol je starší ako 50 rokov.
Rizikové faktory
Infekcia je jedným z environmentálnych rizikových faktorov Helicobacter pylori, určité diéty a sociálne faktory. Chronická infekcia baktériou Helicobacter pylori, ktorá môže prežiť v žalúdočnej kyseline a podporuje tiež žalúdočné vredy, zvyšuje riziko rakoviny žalúdka päťkrát až šesťkrát. Nie každá infekcia vedie k rakovine, ale infekciu je možné zistiť takmer u všetkých karcinómov črevného typu. Vývoj rakoviny podporuje aj strava s vysokým obsahom dusičnanov a dusitanov, ktoré sa nachádzajú v zle ošetrenej pitnej vode alebo v konzervách. Benzo [a] pyrén požitý s jedlom môže tiež prispieť k degenerácii. Fajčenie tiež zvyšuje riziko vzniku rakoviny žalúdka pomocou doteraz neznámeho mechanizmu. Pretože tieto rizikové faktory sú prítomné hlavne u ľudí s nízkym sociálno-ekonomickým postavením, rakovina žalúdka sa u tejto skupiny obyvateľstva vyskytuje častejšie. [1]
Existuje tiež veľa rizikových faktorov súvisiacich s pacientmi, ktoré uprednostňujú rakovinu žalúdka. Chronický zápal žalúdočnej sliznice z dlhodobého hľadiska znižuje hladinu kyseliny, čo spôsobuje, že žalúdok je zraniteľný voči kolonizácii Helicobacter. Vedie tiež k transformácii sliznice prebiehajúcou zápalovou reakciou, pri ktorej je žalúdočná sliznica nahradená sliznicou podobnou črevnej. Tieto lézie sa považujú za prekurzory karcinómu črevného typu. Pacienti, ktorí podstúpili čiastočnú excíziu žalúdka, majú tiež zvýšené riziko vzniku ochorenia. To sa pripisuje odtoku základnej žlče a sekrétov z tenkého čreva. Adenómy žalúdka sa tiež považujú za predchodcov rakoviny žalúdka. Karcinóm sa nachádza v 40% odstránených adenómov. Okrem toho asi tretina pacientov s adenómom má rakovinu inde v žalúdku. [1] Ménétrierov syndróm, pri ktorom je sliznica žalúdka všeobecne zhrubnutá, sa považuje za predchodcu rakoviny žalúdka. [3]
Genetické rizikové faktory tiež podporujú rozvoj rakoviny žalúdka. Pacienti s krvnou skupinou A majú zvýšené riziko ochorenia. Prípady rakoviny žalúdka sa tiež často vyskytujú v súvislosti so syndrómom autozomálne dominantného dedičného nádoru HNPCC. [4] Rodinné prípady rakoviny žalúdka všeobecne zvyšujú individuálne riziko vzniku rakoviny žalúdka u pacienta. Existuje tiež familiárny syndróm rakoviny žalúdka, ktorý je založený na mutácii E-kadherínu. [1]
Chronické žalúdočné vredy zriedka zhubnú (až v 3% prípadov), ale chronický nehojaci sa žalúdočný vred môže skrývať aj nezistenú rakovinu žalúdka.
Ako by mohla súvisieť strava a rakovina žalúdka: V rámci štúdie EPIC [5] sa na jedálenský stôl pozeralo od roku 1992 viac ako 500 000 pôvodne zdravých účastníkov z desiatich európskych krajín. Okrem toho sa zaznamenáva ich hmotnosť, výška a distribúcia telesného tuku a odoberá sa krv. Už 15 rokov sa zaznamenávajú všetky nové prípady rakoviny a iné chronické ochorenia, ktoré súvisia so stravovacími návykmi a životným štýlom. V priebehu rokov sa získavalo čoraz viac poznatkov o zložení „zdravej“ stravy, ktorá by mohla ponúknuť potenciálnu ochranu pred rakovinou a inými chorobami. V apríli 2007 vedci zo študijných centier v Nemeckom centre pre výskum rakoviny [6] v Heidelbergu a v Nemeckom inštitúte pre výskum výživy (DIFE) [7] v Postupime-Rehbrücke vypracovali súvahu: Vysoká konzumácia ovocia a zeleniny chráni pred rakovinou pľúc a rakovinou horného zažívacieho traktu (vrátane žalúdka). ). Mužom, ktorí konzumujú menej, prospieva najmä zvýšenie na 300 g ovocia a zeleniny denne. Spojitosť s inými subjektmi s rakovinou sa nepreukázala. Čím vyššia je hladina vitamínu C v krvi, tým nižšie je riziko rakoviny žalúdka. To platí najmä pri vysokej spotrebe mäsa a údenín. [8]
Príznaky
Diagnózu rakoviny žalúdka sťažuje skutočnosť, že rakoviny, ktoré sú stále malé a dajú sa úplne chirurgicky odstrániť, zvyčajne nespôsobujú žiadne príznaky. Príznaky, ako je pocit plnosti v hornej časti brucha, ktorý sa môže pri raste tela zmeniť na trvalé bolesti, sa prejavia až v neskorom štádiu. Strata chuti do jedla, často spolu s nevoľnosťou a nevoľnosťou, je častým neskorým príznakom, ale zriedka vedie k lekárskej prehliadke. Poruchy prehĺtania sú príznakom pokročilých nádorov pri vstupe do žalúdka. Nevoľnosť a nevoľnosť je pravdepodobnejšie pozorovať u nádorov žalúdočnej zásuvky. [3]
Zriedkavé príznaky spojené s rakovinou žalúdka sú trombóza povrchových žíl, hemolytická anémia s mikroangiopatiou a akantóza nigricans. [3]
Niekedy sa metastázy vo vaječníku, známe tiež ako Krukenbergov nádor, objavia pred skutočným nádorom žalúdka.
Diagnóza
Počas fyzikálneho vyšetrenia pacienta je potrebné venovať osobitnú pozornosť zväčšeným lymfatickým uzlinám nad ľavou kľúčnou kosťou (Virchowove lymfatické uzliny). Menej častými lokalizáciami lymfogénnych metastáz sú oblasť okolo pupka a ľavého podpazušia. Dávajte pozor aj na príznaky ascitu, je to známka výsevu nádoru v pobrušnici. Okrem toho by sa malo vykonať palpačné vyšetrenie pečene, pretože toto je najbežnejšia cesta kolonizácie rakoviny žalúdka. Zväčšenie to môže naznačiť. [9]
Najbežnejšou metódou diagnostiky rakoviny žalúdka je gastroskopia. V rámci tohto vyšetrenia sa majú odobrať vzorky tkanív, pretože iba histologické vyšetrenie môže spoľahlivo určiť typ a závažnosť nádoru. Na zlepšenie tejto metódy bolo vyvinutých niekoľko farbív, ktoré je možné nanášať na sliznicu žalúdka. Farbivo metylénová modrá je absorbované povrchovými bunkami čreva. Detekcia črevnej výstelky v žalúdku alebo pažeráku je známkou malígneho procesu alebo jeho predchodcu. Farby indigokarmín a kresylová fialová zvyšujú kontrast reliéfu sliznice a uľahčujú viditeľnosť nepravidelností. Okrem toho je teraz k dispozícii zoomová endoskopia, pomocou ktorej je možné hodnotiť sliznicu pri 15 až 150-násobnom zväčšení. Ďalšou technikou je úzkopásmové zobrazovanie. Filter zvyšuje modrú zložku svetla, aby bolo možné lepšie vidieť aj nepravidelnosti na sliznici. [9]
Ak je nádor prítomný, musí sa určiť jeho šírenie (staging). Jedným z inscenačných prostriedkov je endosonografia. Rovnako ako pri gastroskopii sa do žalúdka zavedie endoskop. Okolité tkanivo sa hodnotí zo žalúdka pomocou ultrazvukovej hlavice. Ďalším vyšetrením na hľadanie nádorových usadenín je ultrazvukové vyšetrenie oblasti brucha a panvy. Počítačová tomografia ponúka ďalšiu možnosť vyhľadávania metastáz, nezaznamenáva však žiadnu kolonizáciu menšiu ako päť milimetrov. U 20 až 30% CT vyšetrení je obraz normálny, aj keď v peritoneu sú osídlenia. Laparoskopia je najcitlivejšou metódou na diagnostiku týchto metastáz. Ako chirurgický zákrok však so sebou nesie riziká pre pacienta. Komplikácie sa vyskytujú u 3 - 5%. Pri asi 0,1% vyšetrení pacient na operáciu zomrel. [9]
Nádorové markery majú citlivosť 9 až 30% pri diagnostike karcinómu žalúdka, a preto nepredstavujú rozumné opatrenie na detekciu nádoru. [9]
Histopatológia
Väčšina karcinómov vykazuje pod mikroskopom signálne prstencové bunky. V bunkách je jadro marginalizované a silne reagujú s PAS farbením. Zriedkavejšie sa vyskytujú karcinómy, ktoré pripomínajú žľazy čreva. Boli tiež opísané želatínové karcinómy, v ktorých sa nachádzajú množiny PAS-pozitívneho hlienu mimo rakovinových buniek, ako aj dediferencované karcinómy, ktorých pôvod je možné určiť iba imunohistochemickými metódami. Okrem týchto nádorov, ktoré pochádzajú z epitelu žalúdka, boli tiež opísané neuroendokrinné nádory. [10]
Typy
Existujú štyri typy adenokarcinómov žalúdka, v závislosti od typu rastu nádoru. Polypoidný adenokarcinóm rastie ako polyp z vnútornej strany žalúdka do žalúdočného lúmenu. Ulcerujúci adenokarcinóm je charakterizovaný tvorbou poškodenia sliznice vo forme vredu. V porovnaní s benígnymi žalúdočnými vredmi má karcinóm nepravidelnejšie okraje. Každý z týchto typov tvorí jednu tretinu rakoviny žalúdka. Asi desatina všetkých karcinómov žalúdka je difúzneho typu. Tieto nádory neprerastajú do lúmenu, ale skôr infiltrujú tkanivo žalúdka. Nádorové bunky indukujú fibrózu v slizniciach a svalových vrstvách žalúdka, čo vedie k zhrubnutiu steny. Difúzny typ je spojený so zvlášť zlou prognózou. Včasná rakovina žalúdka je nádor, ktorý je obmedzený na sliznicu alebo submukózu. Aj keď okolo 20% skorých druhov rakoviny už v čase stanovenia diagnózy metastázovalo, majú v porovnaní s ostatnými typmi relatívne dobrú prognózu. [11]
Oveľa menej časté ako adenokarcinómy sú adenokvamózne karcinómy, karcinómy dlaždicových buniek a nediferencované karcinómy.
Klasifikácia TNM
TNM klasifikácia sa používa na rozdelenie nádoru do etáp (tzv. Staging). TNM je skratka pre
- T = nádor: rozšírenie primárneho nádoru
- N = Nodus: lymfatické uzliny, absencia alebo prítomnosť regionálnych metastáz v lymfatických uzlinách
- M = metastázy: absencia alebo prítomnosť vzdialených metastáz
V súčasnosti platí 7. vydanie kritérií podľa stupňovitého systému AJCC (Americký spoločný výbor pre rakovinu) [12] .
terapia
Najdôležitejším liečebným opatrením je čo najúplnejšie chirurgické odstránenie nádoru s bezpečnostnou rezervou 5 cm pre intestinálny typ a 8 cm pre difúzny typ. V závislosti od polohy to má za následok čiastočné (4/5) alebo úplné odstránenie žalúdka, prípadne vrátane častí pažeráka alebo dvanástnika. Resekcia v pomere 4/5 podľa Billrotha je možná iba u intestinálneho typu v súvislosti s lokalizáciou v dolnej časti žalúdka, v ante. Vo všetkých ostatných prípadoch sa musí urobiť gastrektómia s jejunálnou slučkou odpojenou od Y-Roux, ak existuje nádej na vyliečenie. Odstraňujú sa tiež okolité lymfatické uzliny a pri infiltrácii sa odstráni aj slezina alebo časti pečene. Potom sa zvyšný koniec žalúdka alebo pažeráka znovu pripojí k dvanástniku (chirurgická technika podľa Billrotha I alebo II).
Radiačná terapia alebo chemorádioterapia sa môže použiť neoadjuvantne aj adjuvantne. V adjuvantnom prostredí je možné preukázať, že kombinované ožarovanie a chemoterapia, najmä vo vysoko rizikových konšteláciách, významne zlepšuje celkové prežitie. Chemoterapia môže byť užitočná na zníženie hmoty nádoru pred operáciou (neoadjuvant). Okrem toho sa imunoterapia používa na aktiváciu obranyschopnosti tela proti nádoru.
rehabilitácia
Po úplnom alebo čiastočnom odstránení žalúdka môže pacient pociťovať rôzne poruchy, ktoré si vyžadujú vlastné opatrenia na zvýšenie kvality života pacienta po operácii. Odstránenie celého žalúdka alebo jeho časti vedie k rýchlejšiemu prechodu potravy do tenkého čreva. To môže viesť k dumpingovému syndrómu, ktorý môže u pacienta viesť k osmotickému opuchu tenkého čreva a vazomotorickým poruchám s poklesom krvného tlaku až po synkopu bezprostredne po jedle. Toto sa označuje ako skorý dumping. Druhá strana choroby, takzvaný neskorý dumping, je založená na skutočnosti, že ľahko stráviteľné jedlo bohaté na sacharidy sa vstrebáva príliš rýchlo. To vedie k nadmerne vysokej hladine cukru v krvi, ktorú sa telo snaží kontrolovať uvoľňovaním nadmerného množstva inzulínu. Pretože sa však zvyčajne uvoľní príliš veľa inzulínu, dôjde k hypoglykémii niekoľko hodín po jedle, čo je pre pacienta veľmi stresujúce. Dumpingový syndróm sa dá zmierniť diétnymi opatreniami, ako je konzumácia menších, ale častejších jedál, vyhýbanie sa príjmu tekutín s jedlom alebo ležanie po jedle. [13]
prevencia
Pretože výživový profil pokrýva mnoho rizikových faktorov a na druhej strane je známy ochranný účinok ovocia a zeleniny, mali by sa zásadne zmeniť nezdravé stravovacie návyky. Znížiť by sa mala predovšetkým častá konzumácia mäsa a konzervovaných potravín. Odvykanie od fajčenia je zásadne prospešné pre zdravie.
Ak je napadnutie Helicobacter pylori je potrebné zamerať sa na jeho eradikáciu (odstránenie drog). Ak je rakovina žalúdka v rodine častá alebo ak existuje chronický zápal žalúdka, odporúča sa pravidelná gastroskopia.
Nemecké výskumné centrum pre rakovinu predpokladá, že registrovaný pokles (medzi rokmi 1977 a 1997 asi o štvrtinu) rakoviny žalúdka je spôsobený masívnym rozšírením chladničiek a celoročným poskytovaním čerstvého ovocia a zeleniny a s tým spojeným poklesom konzervácie liečením a fajčením. je spôsobený.
predpoveď
Pretože rakovina žalúdka je zvyčajne diagnostikovaná až v pokročilom štádiu (70% všetkých prípadov sa zistí v nádorových štádiách III a IV), celková miera úmrtnosti je pomerne vysoká. Pri včasnom odhalení (štádium I) je päťročná miera prežitia 65 až 80%, pri pokročilých štádiách rakoviny dramaticky klesá. Pre západnú Európu je päťročná miera prežitia podľa kolektívnych štatistík 65% v I. etape, 22% v II. Etape a 5% v III. Etape. V štádiu IV nádoru sa neočakáva 5-ročná doba prežitia. [14] Ak prežijete prvých päť rokov, existuje 50 až 90 percentná šanca na porazenie rakoviny.