Reumatológ M.
DR. med. Lothar M. Kirsch/祁建德 // Reumatické choroby/Fibromyalgia/Cestovanie/Jazyky/Poézia
Štvrtok 14. marca 2013
Bechterevova choroba/ankylozujúca spondylitída
Toto je zhrnutie prednášky, ktorú som mal 14. marca 2013 v RheumaAkademie o M. Bechterew/ankylozujúca spondylitída.
Cieľom je poskytnúť informácie o diagnostike a terapii a správy o novinkách z kongresov.
Existujú rôzne formy spondyloartropatie (prevalencia)
• Ankylozujúca spondylitída (0,9%)
• Nediferencovaná spondylartróza (0,7%)
• Psoriatická artritída (0,3%)
• Reaktívna artritída (0,1%)
• Artritída pri IBD (0,01%)
Vek pri prvom nástupe a diagnostika AS Od prvých príznakov po diagnostiku stále trvá 5 - 10 rokov, u žien to vyzerá ešte o niečo horšie. (Feldtkeller E. a kol., Curr Opin Rheumatol 2000; 12: 239-247) Údaje o distribúcii pohlaví v prípade spondylartritídy z 39. kongresu Nemeckej reumatologickej spoločnosti Haibel H., Kiltz U., Sieper J .: Spondyloartritída - podceňovaná u žien?
Na konci 90. rokov boli stále zistené čísla 9: 1 (muži: ženy), v súčasnosti je zastúpenie mužov a žien v pomere 2: 1 až 3: 1. U žien sa objavujú príznaky mimo osovú kostru neskôr a častejšie a majú ľahší priebeh ochorenia.
. prvé rady:
• Zápalová bolesť chrbta (dôležité kritérium)
• Sakroiliitída/zápal kĺbov krížovej kosti
• Artritída periférnych kĺbov
• Enthesitída/zápal úponov šliach, napríklad Achilovej šľachy
• daktylitída/„klobásové prsty“
• Psoriasis vulgaris/psoriáza
• Predná uveitída/zápal dúhovky
Varovné oznámenia:
• Zápalové bolesti chrbta
• Zápal kĺbov
• Klobásové prsty
• psoriáza
• Podráždenie dúhovky
. potom je nevyhnutné poradiť sa s lekárom!
Včasná diagnostika ankylozujúcej spondylitídy
Ak určíte hodnoty pravdepodobnosti pre diagnostiku ankylozujúcej spondylitídy rôznych symptómov a znásobíte ich spolu, pravdepodobnosť prítomnosti ankylozujúcej spondylitídy sa zvýši z 5% na viac ako 90%, ak je produkt väčší ako 200.
LR = pomer pravdepodobnosti, LR = citlivosť/(1 - špecifickosť)
Nasledujúce príznaky sú dôležité:
• Horľavý Bolesť chrbta LR 3.1
• Bolesť päty (entezitída) LR 3.4
• Periférna artritída LR 4.0
• Dactylitis LR 4.5 Akútna predná uveitída LR 7.3 Poloha Rodinná anamnéza LR 6.4
• Dobrá odpoveď na NSAID LR 5.1 Zvýšené parametre zápalu LR 2.5
• HLA-B27 LR 9.0
• MRI LR 9.0
(Rudwaleit M. a kol. Ann Rheum Dis 2004; 63: 535 - 543; a: Rudwaleit M. a kol. Arthritis Rheum 2005; 52: 1000 - 1008)
Diagnostické rady pre „zápalové bolesti chrbta“
• Vek mladší ako 40 rokov
• Trvanie dlhšie ako 3 mesiace
• Začínajúci pomaly/plazivý
• História bolesti, nočné prebudenie • Zlepšenie po cvičení
• Hlboko umiestnená lokalizácia
• Sprievodná história ďalších príznakov
• Rodinná anamnéza
• Účinok terapie NSAID
• Združenie HLA B27
• Zápalové laboratórium CRP, BSG
• RTG, MRI
Ankylozujúca spondylitída/Bechterevova choroba
• Systémové zápalové ochorenie spojené s HLA-B27 nejasnej etiológie
• Hlboká bolesť chrbta v pokoji a v noci ako hlavný príznak
• Priebeh ochorenia je chronicky progresívny
• Najčastejším prejavom je sakroiliitída
Upravené newyorské kritériá z roku 1984
• Zápalové bolesti krížov, najmenej 3 mesiace
• Deficit funkcie bedrovej chrbtice
• Vývoj hrudníka menej ako 2,5 cm bilaterálny (bilaterálny = sakroiliitída 2 - 4 hodiny alebo jednostranná (unilaterálna) sakroiliitída 3 - 4 hodiny)
• HLA B27
Zmeny v AS v priebehu času Pretože pri klasifikácii ochorenia už došlo k poškodeniu so zmenou, ktorá je viditeľná na röntgenovom snímke, chce sa ochorenie zistiť skôr, aby sa predišlo poškodeniu.
Röntgenový obraz:
Tu môžete vidieť výhľad na bazén. U tohto nebohého muža sú bedrové kĺby vážne poškodené a krížové a bedrové kĺby sú ťažko rozpoznateľné.
http://rheumatologe.blogspot.de/2012/02/ankylosing-ppondylitis-and-damaged-hip.html
Ako zistíte diagnózu?
• Anamnéza: druh bolesti chrbta, iné prejavy
• Vyšetrenie krčnej chrbtice: obmedzený rotačný pohyb (zvyčajne nad 70 °)
• Vyšetrenie hrudnej chrbtice: vzdialenosť steny tragusu sa zväčšila (normálne až o 10 cm)
• Vyšetrenie hrudníka (hrudník =: obmedzená šírka dýchania (normálne od 6 cm)
• Vyšetrenie bedrovej chrbtice: obmedzené Schoberovo opatrenie obmedzené (normálne 4–6 cm),
• Bočná pohyblivosť chrbtice: Domian (zvyčajne nad 10 cm)
• Zväčšená vzdialenosť medzi prstami a podlahou (veľmi odlišná)
• Sakroiliakálne kĺby: bolesť pod tlakom/poklepaním, Menellov príznak pozitívny
• Intermalleolárna vzdialenosť (vlastné merania: najnižšia 46 cm, najvyššia 174 cm)
• Laboratórium: ESR a CRP (normálne až zvýšené), reumatoidný faktor negatívny, HLA B27 90% pozitívny
• Zobrazovacie testy (röntgen alebo MRI chrbtice a/alebo sakroiliakálnych kĺbov) entezitída
• Zápal úponov šľachových kostí
• Súvisiace nálezy: edém, erózia a proliferácia susedných kostí (t.j. rozšírenia kostí), skleroterapia kostí (kompresia kostí)
Príznaky ankylozujúcej spondylitídy/Bechterevovej choroby
• sakroiliitída (98%)
• Periférna artritída (20 - 30%)
• Enthesitída (20 - 30%)
• iridocyklitída (30 - 50%)
• Postihnutie srdca alebo pľúc je menej časté
Archívne snímky „historického“ priebehu M. Bechterewa
Skóre aktivity
Tieto skóre možno použiť na určenie a porovnanie aktivity ochorenia:
• BASDAI (index aktivity chorôb s ankylozujúcou spondylitídou z kúpeľa)
• BASFI (funkčný index kúpeľovej ankylozujúcej spondylitídy)
• BASMI (metrologický index kúpeľovej ankylozujúcej spondylitídy)
• ASDAS (skóre aktivity ankylozujúcej spondylitídy)
ASDAS (skóre aktivity ankylozujúcej spondylitídy) sa počíta s trochu zložitejším vzorcom, ale dá sa to urobiť dobre na PC, napríklad cez Excel: ASDAS-CRP: 0,12 x bolesť chrbta + 0,06 x doba rannej stuhnutosti + 0,11 x pacient Globálne + 0,07 x periférna bolesť/opuch + 0,58 x Ln (CRP + 1)
Zhrnutie M. Bechterew
Ide o zápalové reumatické ochorenie, ktoré primárne postihuje osovú kostru. Toto ochorenie vedie k štrukturálnym zmenám a môže byť veľmi bolestivé.
Odporúčania ASAS/EULAR na liečbu ankylozujúcej spondylartrózy:
• Všeobecné opatrenia: vzdelávanie
• Pohybovať sa
• fyzická terapia
• rehabilitácia
• Podporné skupiny
• NSAID (nesteroidné protizápalové lieky ako diklofenak, indometacín a ďalšie)/liečba bolesti
• Diferenciácia na axiálne a periférne ochorenie
• sulfasalazín, leflunomid (iba na periférnu artritídu)
• Glukokortikoidy
• TNF-alfa inhibítory.
Diéty s M. Bechterevom
Štúdia pre vegánsku stravu bola publikovaná už dávno: Skoldstam, L.: Fasting & Vegan Diet in Rheumatoid Artritis, Scand J Rheumatology 1986, 15; p219-223. Išlo však o štúdiu na reumatoidnú artritídu.
Stále sa hovorí o strave, ktorá vylučuje chlieb, ryžu, zemiaky a je bohatá na mäso, ryby, mlieko, mliečne výrobky a vajcia. Názov je „London Diet“. Štúdie nepreukázali žiadne zlepšenie pomocou tohto typu stravovania. Text v angličtine sa nachádza tu: http://rheumatologe.blogspot.de/2012/03/ankylosing-spondylitis-another-diet-to.html
M. Bechterew a strava/životný štýl
• do veľkej miery sa vyhýbajte mäsu
• prípadne ryby (ale potom aj ryby studenej vody)
• Živočíšne tuky nahrádzajte prevažne rastlinnými tukmi (venujte zvláštnu pozornosť ľanovému oleju).
• Každý deň prijímajte dostatok vitamínov a minerálov
• Neužívajte žiadne vitamínové prípravky bez konzultácie s lekárom, pretože predávkovanie môže mať negatívne následky
• pite málo alkoholu alebo žiaden alkohol
• Nepoužívajte nikotín
Fajčenie a axiálna spondylartróza Fajčenie a axiálna spondylartróza boli dôležitou témou posledných kongresov. Ann B. I. Bremander a kolegovia poukázali na to, že od fajčenia by sa malo upustiť nielen z dôvodu všeobecného zdravia, ale aj z dôvodu vašich vlastných problémov s axiálnou spondylartrózou. Denis Poddubnyy a jeho kolegovia skúmali zmeny v röntgenových lúčoch a zistili výrazné zhoršenie fajčiarov. Viac informácií v angličtine na: http://rheumatologe.blogspot.de/2013/01/ankylosing-spondylitis-at-acr-2012-in.html
Lieky modifikujúce chorobu (DMARD) nie sú účinné pri axiálnej ankylozujúcej spondylitíde