Rizikové faktory pre rakovinu hrubého čreva a konečníka
Rakovina hrubého čreva je treťou najčastejšou príčinou rakoviny a treťou najčastejšou príčinou úmrtí na rakovinu v civilizovaných krajinách. Túto formu rakoviny môže postihnúť až 6% populácie a každý rok na ňu zomrie 500 000 ľudí.
Aj keď príčiny tohto ochorenia nie sú úplne objasnené, je známe, že na jeho výskyt vplýva niekoľko faktorov. Medzi rizikové faktory rakoviny hrubého čreva patrí vek, polypy hrubého čreva v rodinnej anamnéze, zápalové ochorenie čriev a dedičné syndrómy, fajčenie, obezita, sedentarizmus, konzumácia alkoholu. Pribúdajú dôkazy, že zisťovanie týchto rizikových faktorov je efektívnym spôsobom výberu osôb s vysokým rizikom rakoviny hrubého čreva, ktoré by mali podstúpiť skríningové opatrenia.
Kľúčové slová: rakovina hrubého čreva, rizikové faktory, polypy hrubého čreva, zápalové ochorenie čriev, fajčenie, obezita, sedentarizmus, konzumácia alkoholu.
Rakovina hrubého čreva je v civilizovaných krajinách na treťom mieste vo frekvencii a úmrtnosti. Až 6% populácie môže počas svojho života zažiť túto formu rakoviny, ktorá každoročne spôsobí 500 000 úmrtí na celom svete.
Aj keď príčiny tohto stavu ešte nie sú dostatočne pochopené, bol stanovený vplyv určitých faktorov na vznik ochorenia. Medzi rizikové faktory rakoviny hrubého čreva patrí vek, polypóza hrubého čreva v rodinnej anamnéze, zápalové ochorenie čriev, určité dedičné syndrómy, fajčenie, obezita, sedavý životný štýl, konzumácia alkoholu. Pribúdajú dôkazy, že dobrá znalosť rizikových faktorov je kľúčom k výberu ľudí s vysokým rizikom rakoviny hrubého čreva a konečníka, ktorí by mali byť vyšetrení.
Kľúčové slová: kolorektálny karcinóm, rizikové faktory, polypóza hrubého čreva, zápalové ochorenie čriev, fajčenie, obezita, sedavý životný štýl, konzumácia alkoholu.
Kolorektálny karcinóm je treťou najčastejšou príčinou úmrtia na rakovinu v civilizovaných krajinách. Podľa súčasného výskytu rakoviny hrubého čreva a konečníka môže byť v určitom okamihu postihnutých až 6% populácie (absolútne riziko) a úmrtnosť vo svete je asi 3% s klesajúcou tendenciou v posledných rokoch dvadsiateho storočia, najmä vo vyspelých krajinách. Každý rok na svete 500 000 ľudí zomrie na rakovinu hrubého čreva a konečníka s pribúdajúcim vekom stúpa výskyt a úmrtnosť na toto ochorenie. Diagnostikované pred 40. rokom života sú príčiny zriedkavé, súvisia iba s genetickými syndrómami, po 60 rokoch sa výskyt významne zvyšuje. Aj keď je pomer incidencie/veku u mužov vyšší, nový počet prípadov a úmrtnosť sú u oboch pohlaví rovnaké z dôvodu tendencie žien žiť dlhšie ako mužov.
Tabuľka 1. Rizikové faktory a ochrancovia kolorektálneho karcinómu
Výskyt kolorektálneho karcinómu je vyšší vo všetkých vyspelých krajinách. Z tohto zistenia vychádza záujem výskumníkov zdôrazniť význam environmentálnych faktorov pri výskyte rakoviny hrubého čreva.
Dôležitosť environmentálnych faktorov sa preukázala nielen geografickými rozdielmi vo výskyte, ale aj zistením zvyšujúceho sa výskytu v rozvojových krajinách (podliehajúcich „westernizácii“). Aj zmena incidencie (v zmysle zvýšenia) u určitých skupín emigrantov z krajín s nízkym výskytom v oblastiach s vysokou incidenciou je argumentom pre zapojenie faktorov prostredia do etiológie kolorektálneho karcinómu.
vlákno
Už dlho sa považuje za axiómu, že zvýšená konzumácia vlákniny zo zeleniny a ovocia chráni pred rakovinou hrubého čreva. Štúdie z posledných 15 rokov to však nedokázali. Nie je možné preukázať žiadne priame spojenie medzi konzumáciou zeleniny, ovocia, vlákniny a zníženým rizikom kolorektálneho karcinómu.
Môže sa však preukázať nepriame spojenie medzi stravou s nízkym obsahom vlákniny, zeleniny, ovocia, ale s vysokým obsahom kalórií a bohatou na sacharidy a živočíšne tuky - inými slovami americká/jankfoodová strava - a zvýšeným rizikom rakoviny hrubého čreva.
Vápnik
V snahe nájsť doplnky výživy s protektívnou úlohou proti rakovine sa diskutovalo o protektívnej úlohe vápnika na výstelke hrubého čreva viazaním žlčových solí a tvorbou nerozpustných komplexov mastných kyselín, čím sa znížila doba kontaktu proliferatívnych faktorov so sliznicou. hrubého čreva.
Niektoré štúdie preukázali, že užívanie významného množstva vápnika denne by znížilo riziko vzniku rakoviny hrubého čreva.
Ďalšie štúdie sa zaoberali vzťahom medzi nadmerným príjmom vápnika a zníženým rizikom vzniku adenomatóznych polypov.
Jediným vedeckým záverom však je, že vyhýbanie sa diéte chudobnej na vápnik by mohlo minimalizovať riziko rakoviny hrubého čreva a súvislosť medzi príjmom väčšieho množstva vápnika denne a znížením rizika nie je istá.
antioxidanty
Hlavným zdrojom antioxidantov - z ktorých najdôležitejší je vitamín C, vitamín E, selén, karotenoidy - je zelenina a ovocie.
Ako už bolo spomenuté, nebolo možné stanoviť priaznivú úlohu stravy bohatej na zeleninu a ovocie pri znižovaní rizika rakoviny hrubého čreva, hoci takáto strava má určite veľa výhod v prevencii iných chorôb.
V súvislosti s podávaním selénu ešte nebola urobená mapa oblastí chudobných na selén a taktiež nebol zistený priamy vzťah medzi stravou chudobnou na selén a rizikom kolorektálneho karcinómu.
Kyselina listová
Na syntéze DNA sa zúčastňujú rôzne formy endogénneho folátu. Vzhľadom na úlohu kyseliny listovej v metylácii, syntéze a opravách DNA je dokázané, že podávanie doplnkov obsahujúcich foláty v potrave môže znížiť riziko rakoviny hrubého čreva.
alkoholu
Početné štúdie dokazujú, že alkohol vo veľkých množstvách je rizikovým faktorom pre rakovinu hrubého čreva, ale mechanizmus jeho pôsobenia nie je istý. Jedna z hypotéz hovorí o zásahu alkoholu ako antifolátu a metabolizme metionínu, ktorého úlohy v karcinogenéze už boli stanovené.
Fajčenie
Až donedávna neexistovala jednoznačná súvislosť medzi fajčením a kolorektálnym karcinómom.
Protifajčiarska ofenzíva však podnietila vedcov k pokroku v demonštrácii úlohy fajčenia pri vzniku každého novotvaru.
Štúdie teda preukázali súvislosť medzi fajčením a rakovinou hrubého čreva/konečníka a dokonca sa zistilo, že v USA sa ročne fajčenie pripisuje 7 000 úmrtí na rakovinu hrubého čreva a konečníka.
Aspirín a nesteroidné protizápalové lieky
Početné štúdie preukázali priaznivú úlohu niektorých nesteroidných protizápalových liekov a aspirínu v prevencii rakoviny hrubého čreva a konečníka. Uskutočnili sa pokusy o použitie NSAID v niektorých formách familiárnej polypózy a výsledky nie sú sklamaním.
Ibuprofén, indometacín, sulindak a novšie inhibítory COX2-celekoxibu sú NSAID odporúčané ako potenciálne chemopreventívy pri rakovine hrubého čreva a konečníka.
Mechanizmus účinku, ktorým môžu NSAID znížiť riziko kolorektálneho karcinómu až o 50%, je inhibícia cyklooxygenázy.
V niektorých štúdiách je preferovaný aspirín, aj keď nebol pozorovaný žiadny rozdiel medzi NSAID a triedami aspirínu v ochrannom účinku na sliznicu hrubého čreva.
Je však zrejmé, že hoci sa úloha tejto triedy v prevencii rakoviny hrubého čreva dokázala, vzhľadom na dôležité vedľajšie účinky sa neodporúča používať ich iba na tento úžitok (primárna prevencia so všeobecným rizikom).
Malo by sa pamätať na to, že medzi nákladmi na iatrogénnu patológiu sú na prvom mieste NSAID.
Menopauzálna náhrada hormónov
Ženy, ktoré používajú substitučnú liečbu počas menopauzy, majú znížené riziko rakoviny hrubého čreva a konečníka až o 50%. Užívanie hormonálnych tabliet sa však nedá odporučiť iba na prevenciu rakoviny hrubého čreva a konečníka. Znalosť účinkov tohto lieku na iné orgány a systémy.
Záver z týchto štúdií je, že v prípade rakoviny hrubého čreva a konečníka existujú dôležité zdroje primárnej prevencie, ktoré sa všeobecne týkajú zmeny životného štýlu a vyváženej stravy bez nadmerných množstiev.
Genetické rizikové faktory
Dedičná nepolypózna rakovina a dedičné polypózne syndrómy
25% kolorektálnych karcinómov sa vyskytuje v kontexte rodinnej anamnézy kolorektálneho karcinómu.
Nepolypózny kolorektálny karcinóm, familiárna adenomatózna polypóza, syndróm juvenilnej polypózy a
Peutz-Jeghers sú najdôležitejšie dedičné choroby, ktoré sa podieľajú ako rizikové faktory na neoplázii hrubého čreva.
Turcotov syndróm, oslabená polypóza rodiny, Gardnerov syndróm, Muir-Torreov syndróm sú podtypy hlavných dedičných chorôb, ale majú osobitné klinické prejavy.
Objav genetickej etiológie týchto chorôb bol dôležitým momentom porozumenia a poznania neoplázie hrubého čreva, ktorý otvoril novú éru v prevencii a liečbe familiárneho karcinómu hrubého čreva.
Tabuľka 2. Charakteristika hlavných dedičných syndrómov, ktoré môžu spôsobiť kolorektálny karcinóm
Dedičná nepolypózna kolorektálna rakovina
Jedným z najdôležitejších rizikových faktorov pre neoplaziu hrubého čreva je najbežnejší dedičný syndróm - 5 - 7% všetkých syndrómov, ktoré môžu spôsobiť rakovinu hrubého čreva - dedičný nepolypózny syndróm.
Tento syndróm je charakterizovaný skorým nástupom kolorektálneho karcinómu, pričom lézie prevažujú v ľavom hrubom čreve (60 - 70% prípadov proximálna flexia sleziny) a sú náchylné na metachrónne alebo synchrónne nádory hrubého čreva a tiež sú charakterizované prítomnosťou extrakolónnych nádorov. mikrosatelity odrážajúce nedostatok opravy DNA sekundárne k mutácii v géne MLH1 sa pozorujú u 90% pacientov. Riziko celoživotného karcinómu hrubého čreva u týchto pacientov je 80%.
Diagnostické kritériá pre nepolypózny dedičný kolorektálny karcinóm
Kritériá Amsterdam II
• Traja alebo viac príbuzných s kolorektálnym karcinómom, endometriom, panvou, tenkým črevom, močovou trubicou a jeden z príbuzných je prvého stupňa v porovnaní s ostatnými dvoma
• Rakovina v dvoch generáciách tej istej rodiny
• Aspoň jeden prípad diagnostikovaný pred dosiahnutím veku 50 rokov
• Rakovina hrubého čreva diagnostikovaná do 45 rokov
• Adenómy> 2 cm diagnostikované do 40 rokov
• Viaceré synchrónne/metachrónne formácie hrubého čreva
• Iné diagnostikované primárne extrakoloniálne rakoviny
Poznámka: všetky kritériá sú povinné. PAF je vylúčené
Familiárna adenomatózna polypóza
Familiárna adenomatózna polypóza je autozomálne dominantné dedičné ochorenie charakterizované výskytom tisícov adenomatóznych polypov zvyčajne menších ako jeden centimeter v hrubom čreve. polypy horného gastrointestinálneho traktu a periampulárna rakovina (Gardnerov syndróm) alebo nádory na mozgu (Turcotov syndróm) .Pacienti s familiárnou adenomatóznou polypózou majú pri narodení normálne vyzerajúcu sliznicu hrubého čreva, polypy sa začínajú objavovať v 2. - 3. dekáde. kolorektálny karcinóm je vo veku 40 rokov takmer istotou.
Familiárna adenomatózna polypóza je spojená s deléciou chromozómu 5q21 (známy ako gén APC) v neoplastických bunkách a s normálnymi javmi, ktoré spôsobia abnormálnu proliferáciu epitelu hrubého čreva - známku procesu tumorogenézy.
Zoslabená familiárna polypóza charakterizovaná menším počtom polypov iba v proximálnom hrubom čreve a zníženým rizikom rakoviny hrubého čreva je spôsobená deléciou iba určitých častí chromozómu 5q21.
Syndróm mladistvej polypózy
Syndróm juvenilnej polypózy je zriedkavý genetický stav - 1/100 000 pôrodov charakterizovaných zvýšeným rizikom kolorektálneho karcinómu pri výskyte polypov v gastrointestinálnom trakte s prevahou v hrubom čreve. Tieto polypy nie sú skutočne hamartomatózne, pretože nepredstavujú proliferáciu hladkého svalstva; pri histologickom vyšetrení majú iba niektoré polypy charakter adenómu, takže riziko kolorektálneho karcinómu je nižšie ako vyššie opísané syndrómy, ale riziko je 12. krát vyššia ako u bežnej populácie.
Peutz-Jeghersov syndróm je zriedkavé autozomálne dominantné ochorenie (1/200 000 pôrodov) charakterizované výskytom mnohých hamartomatóznych polypov, kožnou hyperpigmentáciou a zvýšeným rizikom rakoviny hrubého čreva alebo iných extraintestinálnych novotvarov v čreve/gastrointestinálnom trakte. endometrium, pankreas, pľúca. Dievčatá s Peutz-Jeghersovým syndrómom môžu mať nádory krčka maternice alebo vaječníkov a chlapci s týmto ochorením sú vystavení riziku testikulárnych nádorov Sertoliho buniek.
Obrázok 1. Porovnanie medzi sporadickou karcinogenézou kolorektálneho karcinómu a rakovinou spojenou s BII
Dôležitosť všetkých spomenutých rizikových faktorov nie je v žiadnom prípade čisto teoretická, ale najmä praktická.
Liečebná liečba rakoviny hrubého čreva poskytuje tri dôležité aspekty:
• Preventívna liečba v prípade genetických chorôb je nevyhnutná - chirurgická resekcia
• Primárna prevencia u rizikových skupín vo všeobecnom populácii - všeobecné riziko vyhýbaním sa alebo liečením rizikových faktorov životného prostredia
• Génová terapia u kolorektálneho karcinómu už nie je doménou ďalekej budúcnosti, ale súčasnosti v civilizovaných krajinách, takže poznanie epigenetického mechanizmu tumorogenézy sa stáva obzvlášť dôležitým.