Rozsiahly koronárny zápal s nestabilnou angínou pectoris zm-online
Vedci z Milána a Ríma pomocou rozsiahlych experimentov zistili, že v centre akútnych koronárnych udalostí sú rozsiahle zápalové procesy. Zdá sa preto, že zápalové poškodenie arteriálneho vaskulárneho riečiska v súvislosti s endotelovou dysfunkciou spôsobuje infarkt myokardu vo väčšej miere ako nestabilné plaky. Vďaka tomu je pochopiteľné, že lokálne mechanické opatrenia na stenózu sú pri predchádzaní ďalším komplikáciám oveľa menej účinné ako systémová liečba, napríklad statínom.
Pred rokmi pozorovania pacientov a pokusy na zvieratách podporovali presvedčenie, že zápalové procesy na stenách ciev vedú k tvorbe plakov (obr. 1) a k stenóze, a teda nakoniec k trombotickým komplikáciám, ako je infarkt myokardu, mŕtvica alebo periférne okluzívne ochorenie. Dlhé prospektívne štúdie, ako napríklad Framhinghamova štúdia, objasnili, že zápal predchádza takejto komplikácii - často mnoho rokov - a nie je výsledkom akútnej udalosti.
Zápal postihuje aj koronárne tepny bez plakov
Ako špecifický lokálny marker zápalového procesu autori použili aktiváciu leukocytov, ktoré pretekajú príslušnými cievami. Počas aktivačného procesu konzumujú špecifický enzým, myeloperoxidázu, ktorý sa na aktiváciu používa najmä neutrofilmi. Pokles hladiny enzýmu počas prechodu cievou naznačuje zápalový proces v tejto oblasti. Meranie je veľmi špecifické.
C-reaktívny proteín sa stanovil ako systémový marker zápalu. Spravidla indikuje (všetky) zápalové procesy v organizme.
Vedci rozdelili svoje predmety do piatich skupín:
1. Pacienti s nestabilnou angínou pectoris, ktorých chorobný proces je spôsobený („kritickou“) stenózou v ľavej koronárnej artérii (n = 24),
2. Pacienti s nestabilnou angínou pektoris, ktorej kritická stenóza sa nachádza v pravej koronárnej artérii (n = 9),
3. Pacienti s chronickou stabilnou angínou pectoris (n = 13),
4. Pacienti tiež s (spastickou) prinzmetalangínou a rekurentnou ischémiou (n = 13)
5. Kontrolní pacienti, ktorí museli podstúpiť koronárnu angiografiu (napríklad kvôli defektu chlopne), ale nevykazovali žiadne koronárne zmeny ani symptomaticky, ani podľa angiografického obrazu.
Obrázok 2 teraz zobrazuje výsledky meraní enzýmov v experimentálne prepichnutých cievach pre päť skupín pacientov. Ako sa dalo očakávať, iba u pacientov s nestabilnou angínou pektoris, ktorí prechádzajú akútnym zápalovým procesom v koronárnych artériách, sa zistil pokles enzýmu myeloperoxidáza. Tieto poklesy hladín enzýmov sú výraznejšie, čím bližšie je skúmaná cieva k miestu zápalu, to znamená viac vo veľkej srdcovej žile ako v aorte a znova ako vo femorálnej žile. Tieto zistenia sa očakávali.
Je však neočakávané, že pacienti, ktorých kritická stenóza sa nachádza v pravej koronárnej cieve, tiež vykazujú pokles enzýmov vo veľkej srdcovej žile. Táto žila neodvádza pravú koronárnu artériu, ale je selektívne zodpovedná za odtok krvi z ľavých koronárnych ciev. Ak bol zápal primárne lokalizovaný v mieste kritickej stenózy, nemal by sa u týchto pacientov u veľkej srdcovej žily merateľný znateľný pokles enzýmu. Ako však ukazuje obrázok, pokles je rovnaký.
Podľa autorov toto pozorovanie naznačuje, že nejde o akútny proces na pretrhnutom plaku, ktorý aktivuje neutrofilné leukocyty pretekajúce okolo, ale o rozsiahly zápalový proces, ktorý ovplyvňuje aj koronárne cievy, ktoré nie sú priamo ovplyvnené akútnymi plakmi.
O dôvode systémového zásahu
V rovnakom čísle časopisu úvodník dvoch popredných bostonských kardiológov prof. Johna F. Keaneyho a prof. Josepha A. Vity upozorňuje na rozhodujúce dôsledky tejto práce.
Pred širším uplatnením týchto dôsledkov sú však potrebné ďalšie potvrdzujúce štúdie:
• Je potrebné prehodnotiť hľadanie „zraniteľného plaku“, ktorý môže vyvolať akútnu príhodu, ako je infarkt myokardu, u pacientov s nestabilnou angínou pectoris. Ako naznačujú nové experimenty, infarktu nemohol predchádzať jediný nestabilný plak, ale rozsiahly zápal koronárnych artérií.
• Akútne kardiologické zákroky v laboratóriu srdcového katétra, ako je koronárna dilatácia alebo implantácia stentu, doteraz neboli úspešné v prevencii opätovného infarktu. Z pohľadu nových patofyziologických hypotéz to neprekvapuje. Skôr by sa malo odtiaľto odvodiť to, čo učí aj klinická skúsenosť: Iba šikovný systémový liekový zásah môže účinne znížiť riziko reinfarktu alebo inej tromboembolickej príhody. Dvaja kardiológovia svojim kolegom pripomínajú frustrujúce dlhodobé výsledky mechanickými zásahmi do koronárnych ciev. Sú oveľa menej účinné ako napríklad dôsledné znižovanie lipidov, či už prostredníctvom stravy alebo statínov (napr. Sortis®). To isté platí pre inhibítory agregácie krvných doštičiek, ako je kyselina acetylsalicylová (ASA, napríklad Aspirin®) alebo klopidogrel (napríklad Iscover®, Plavix®), ktoré sa už roky úspešne používajú na profylaxiu.
komentovať
Tu diskutovaná práca je revolučná, pretože ňou otriasajú jedno z bežných dogiem konvenčnej medicíny a predovšetkým kardiológie: Drsný mechanický pohľad na ľudský organizmus a najmä na srdce ako na druh komplexnej pumpy. Konkrétne intervenčná kardiologická procedúra v laboratóriu katétra založená na tejto paradigme často pripomína skôr prácu v dielni presnej mechaniky ako lekársku prácu. Je dôležité toto prehodnotiť.
Kardiológovia sa tiež budú musieť naučiť, že manažment pacienta a liečba môžu byť úspešnejšie ako práca s katétrom a stentom. To neplatí - a toto obmedzenie je dôležité - pre zásahy rekanalizácie pri akútnych udalostiach, ktoré často zachránia život.
Čistá profylaxia infarktu s diétou a statínmi - ako najefektívnejšími prostriedkami znižujúcimi lipidy - je navyše stále oveľa lacnejšia ako pravidelný vstup do laboratória katétra.
Zostáva udivujúce, že zápalové procesy, na ktorých sú očividne založené akútne koronárne príhody, nereagujú na známe antibiotiká. Pokusy bojovať proti endotelovej dysfunkcii liečením chlamýdií sporadicky nachádzajúcich sa v cievach doteraz neboli nijako prínosné.