Štandardizovaný postup v prednemocničnej fáze mozgovej príhody

Štandardizované prednemocničné zvládnutie mozgovej príhody

Kessler, Christof; Khaw, Alexander V .; Nabavi, Darius G .; Glahn, Jcrg; Grond, Martin; Busse, Otto

štandardizovaný

  • položky
  • Autori
  • Čísla a tabuľky
  • literatúry
  • Listy a poznámky
  • štatistika

Pozadie: Dôležitou medzerou v dodávateľskom reťazci pre pacientov s mozgovou príhodou je štandardizovaná starostlivosť o pacientov s mozgovou príhodou v prednemocničnej fáze.

Metódy: Selektívny výskum literatúry zohľadňujúci národné a medzinárodné smernice (DGN, ESO, AHA/ASA) týkajúce sa mozgovej príhody.

Výsledky: Vysoká úroveň dôkazov ukazuje, že pacienti s mozgovou príhodou musia byť čo najskôr prijatí do špecializovaného zariadenia (jednotka mozgovej príhody). Na záznam mŕtvice na mieste sú k dispozícii jednoduché a citlivé skríningové testy, ktoré môže použiť nelekársky vyškolený zdravotnícky personál. Existujú dostatočné vedecké dôkazy o kardiopulmonálnej stabilizácii a podaní kyslíka v prípade príznakov hypoxémie v terapeutických opatreniach, ktoré sa majú vykonať v prednemocničnom prostredí. Presná dokumentácia neurologického stavu, nástupu príznakov, súčasnej liečby a predchádzajúcich chorôb vrátane predchádzajúcich operácií je povinná. Ďalej musia byť pacienti, najmä potenciálni kandidáti na lýzu, zaregistrovaní v cieľovej nemocnici. Liečba aspirínom alebo heparínom bez cerebrálneho zobrazenia sa nesmie začať na mieste alebo počas prepravy.

Závery: V prednemocničnej fáze by sa mala zamerať na najvyššiu možnú citlivosť pri podozrení na diagnózu mozgovej príhody. Postihnutí pacienti majú byť odoslaní do špecializovaného zariadenia (mozgová jednotka) s najvyššou prioritou. Optimálny proces počas prednemocničnej fázy vyžaduje hladkú spoluprácu medzi všetkými zúčastnenými zdravotníckymi skupinami (konzultačný personál, záchranári, stredisko záchrannej kontroly, pohotovostní lekári, prijímací lekári).

Mŕtvica je dôležité akútne ochorenie. Uznáva sa zdravotno-ekonomická nevyhnutnosť celonárodnej pohotovostnej starostlivosti o mozgovú príhodu. V akútnej fáze ischemickej cievnej mozgovej príhody bola systémová trombolýza zatiaľ jedinou liečbou a zákonom povolenou možnosťou liečby, ktorá bola dokázaná štúdiami (1). Aby bolo možné túto možnosť liečby využiť, musí sa dodržať najužšie možné časové okno medzi začiatkom udalosti a lýzou („Time is brain“) (2, 3). Na druhej strane sa dokázalo, že pacienti, ktorí nie sú lyžovaní, majú prospech aj z liečby na mozgovej príhode („kompetencia je mozog“) (4–6). Nemecká spoločnosť pre neurológiu (DGN) a Nemecká spoločnosť pre mozgovú príhodu (DSG) vypracovali pokyny pre liečbu akútnej mozgovej príhody (1). Štandardizované postupy (Standard Operating Procedures [SOP]) prispôsobené miestnym podmienkam sú navyše základnou požiadavkou na certifikáciu ako zdvihovej jednotky Nemeckou spoločnosťou pre mozgové príhody (DSG) a Nemeckou nadáciou pre mozgové príhody (SDSH). V súčasnosti neexistujú porovnateľné pokyny pre štandardizovaný postup pre prvú fázu starostlivosti o mozgovú príhodu.

Prednemocničná fáza je definovaná ako interval medzi začiatkom cievnej mozgovej príhody a prijatím do nemocnice. Štruktúrovaný prístup pred príchodom do nemocnice tvorí základ úspešnej akútnej terapie na mŕtvici. Tento štruktúrovaný prístup zaisťuje:

  • skrátené indukčné obdobie
  • optimálna dokumentácia anamnézy, času udalosti, sprievodných liekov a predchádzajúcich chorôb alebo operácií.

Nasleduje správa o výsledkoch pracovnej skupiny „Prednemocničná fáza“ zriadenej Nemeckou spoločnosťou pre mozgovú príhodu.

V databáze PubMed sa uskutočnila rešerš literatúry pomocou hľadaných výrazov „prednemocničná mozgová príhoda“, „starostlivosť prednemocničnej mozgovej príhody“, skríningový nástroj mozgovej príhody „,„ pohotovostná mozgová príhoda “. Získané abstrakty boli prezerané a v prípade potreby boli články analyzované. Analyzovali sa iba randomizované, kontrolované štúdie s klinicky významnými cieľmi (úmrtnosť, trvalé postihnutie, potreba dlhodobej starostlivosti, neurologicky merateľné zmeny) alebo, ak nie sú k dispozícii, prospektívne pozorovacie štúdie s vyváženými skupinami.

Posúdenie základných tvrdení jednotlivých publikácií sa uskutočnilo klasifikáciou do jednej zo štyroch tried dôkazov (EK) I až IV podľa klasifikácie Európskej federácie neurologických spoločností (EFNS) (box gif ppt) (7). Pri formulovaní klinických odporúčaní boli zohľadnené aj pokyny týkajúce sa ischemickej cievnej mozgovej príhody Nemeckej spoločnosti pre neurológiu, Európskej organizácie pre mozgovú príhodu a Americkej asociácie mozgových príhod/American Heart Association.

Identifikácia pacienta s mozgovou príhodou zdravotníckym alebo nezdravotníckym personálom

Pracovníci záchranného riadiaceho strediska, ktorí kontrolujú použitie sanitky, ako aj pôvodne kontaktovaný konzultačný personál v praxi rezidentných lekárov musia byť schopní s čo najväčšou presnosťou určiť, či je nahlásenou udalosťou cievna mozgová príhoda, pomocou štandardizovaných otázok týkajúcich sa filtra ktorí vyžadujú urgentnú indikáciu na prijatie (úroveň II) (8–12).

stôl 1 (gif ppt) ukazuje otázky, ktoré musia pracovníci záchranného riadiaceho strediska (dispečer) položiť volajúcemu. Je potrebné príslušné školenie personálu.

Pacienti s mozgovou príhodou musia byť okamžite transportovaní na mozgovú príhodu sanitkou (EK I). Rozhodnutie o nevyhnutnosti sprevádzania pohotovostným lekárom je založené na odporúčaniach záchrannej služby Federálnej lekárskej asociácie (13). Otázka začiatku neurologických príznakov alebo posledného sledovateľného okamihu, keď nové príznaky neboli, je povinná. Čím kratší je čas od začiatku sťažnosti, tým väčší je potenciálny terapeutický prínos (EL I) (2, 3) a urgentnejšia je hospitalizácia.

Kľúčové slová: Náhla paralýza, akútna reč alebo zrakové postihnutie, najsilnejšia bolesť hlavy po prvýkrát ako aj znížená ostražitosť sa musia považovať za varovné oznámenia („červené vlajky“), ktoré umožňujú okamžitý hospitalizáciu pacienta v nemocnici s mozgovou príhodou (EK I) pri obchádzaní praktického lekára Pohotovostná služba a rodinný lekár (3). Toto odporúčanie je založené na konzistentne reprodukovateľných výsledkoch metaanalýz pozitívneho účinku liečby na špecializovanú mozgovú príhodu. Niekoľko štúdií preukázalo, že prognóza pacienta závisí vo veľkej miere od latencie medzi nástupom príznakov mozgovej príhody a začiatkom trombolytickej liečby (3, 12). Cochranova metaanalýza z roku 2007 našla jednu z týchto vecí:

  • 14% znížená šanca na smrť po cievnej mozgovej príhode (miera udalostí 22,5% oproti 26,6%; absolútne zníženie rizika [ARR] 4,1%; pomer šancí [OR] 0,83; 95% interval spoľahlivosti [CI] 0, 71-0,96; p = 0,01)
  • 18% znížená pravdepodobnosť smrti alebo umiestnenia do opatrovateľského zariadenia (miera udalostí 36,4% oproti 41,8%; ARR 5,4%; OR 0,80; 95% CI 0,70-0,90; p = 0 0005),
  • 18% znížená pravdepodobnosť úmrtia alebo závislosti na ošetrovateľstve (výskyt udalostí 53,0% oproti 56,5%; ARR 3,5%; OR 0,83; 95% CI 0,72 - 0,96; p = 0,01 ) kvôli počiatočnému ošetreniu na mŕtvici (8).

Analýzy podskupín neodhalili žiadny rozdiel v účinku liečby jednotkovou cievnou mozgovou príhodou v závislosti od pohlavia, veku (nad 75 rokov) a závažnosti mozgovej príhody. V súhrnnej analýze štúdie trombolýzy poklesol OR pre dobrý funkčný výsledok po troch mesiacoch z 2,81 (95% CI 1,75–4,50) v skupine pacientov trombolyzovaných do 90 minút každých 90 minút. Úroveň latencie na nevýznamných 1,15 (95% CI 0,90 - 1,47) v skupine liečenej medzi 271 a 360 minútami (14).

Kontrolný zoznam a RÝCHLY test na mieste

Okrem nástupu príznakov a ich priebehu (spontánne zlepšenie, zhoršenie alebo stabilita príznakov) musí pohotovostný personál, ktorý najskôr lieči, zaregistrovať potenciálne kontraindikácie trombolýzy, aby mohol špecialista na oddelení mozgovej príhody ľahšie určiť indikácie trombolýzy: Dôležitými kontraindikáciami sú:

  • zhubné choroby
  • Prevádzky za posledné tri mesiace
  • invazívne opatrenia (punkcie) za posledné štyri týždne
  • predchádzajúce hemoragické udalosti
  • existujúca liečba antikoagulanciami
  • známe poruchy zrážania.

Pre štandardizovaný skríning mozgovej príhody je k dispozícii niekoľko validovaných testov, ktoré môžu používať aj nelekárski odborníci (EL II) (10–12, 15). Pretože tieto testy majú mieru falošne negatívnych nálezov najmenej 5%, negatívny test rozhodne nevylučuje cievnu mozgovú príhodu. FAST (face-arm-speech-test), odvodený z Cincinnati Prehospital Stroke Scale, našiel široké použitie v Európe (Tabuľka 2 gif ppt). Pomocou tohto skríningového nástroja bolo možné v komparatívnej štúdii dosiahnuť najvyššiu citlivosť 95%, avšak s nevýhodou nízkej špecificity 56% (15).

Pre cieľ poskytnúť čo najviac pacientov trombolytickej liečbe je však prvoradý dôraz na maximálnu citlivosť. Správne a spoľahlivé použitie testu FAST vyžaduje špeciálne školenie. Tabuľka 2 zobrazuje položky v kontrolnom zozname pre mozgovú príhodu pre prvýkrát pohotovostný personál.

Praktický postup pred a počas prepravy

Každý pacient s cievnou mozgovou príhodou, ktorý môže byť liečený do šiestich hodín od objavenia sa príznakov v nemocnici so znalosťou jednotky mozgovej príhody, je v zásade kandidátom na trombolýzu alebo endovaskulárny zákrok za predpokladu, že neexistuje zjavná kontraindikácia (EL II - III) (2, 16– 19). Predbežné telefonické oznámenie kandidáta na lýzu zodpovednému tímu pre mozgovú príhodu je nevyhnutné a pomáha ušetriť ďalší čas (EL III) (20).

Pre skutočné trvanie prednemocničnej fázy je k dispozícii veľké množstvo štúdií od národov a regiónov s veľmi rozdielnymi všeobecnými etapami sociálno-ekonomického rozvoja as veľmi variabilnými systémami a štruktúrami zdravotníctva. V komplexnej globálnej metaanalýze široké spektrum podielu pacientov s prednemocničnou fázou 95%, EL IV pre prednemocničné použitie). Ako ukázali pilotné štúdie, takýto prístup má výhodu, pokiaľ ide o prežitie u pacientov, ktorí boli liečení kyslíkom bezprostredne po prijatí do nemocnice (OR 0,45; 95% CI 0,23 - 0,90; p = 0,023) (úroveň III) (23). Ďalej bol pri difúzne váženom MRI zistený nižší objem infarktu u pacientov, ktorí boli liečení kyslíkom na hypoxémiu (24). Všeobecné podávanie kyslíka nie je indikované (EL IV).

Pred prepravou musí byť obeh stabilizovaný. Ak je krvný tlak hypertenzný, je potrebný terapeutický zásah, ak presiahne 220 mmHg systolický alebo 120 mmHg diastolický (1) (úroveň IV). V prípade arteriálnej hypotenzie RR systolickej pod 120 mmHg, berúc do úvahy možné kontraindikácie (závažné zlyhanie srdca), je indikované podanie roztoku elektrolytu alebo fyziologického roztoku NaCl (hladina IV) (25, e1). V prípade hypoglykemických hodnôt pod 60 mg/dl (11 mmol/l) je potrebné zvlášť dbať na zabezpečenie dostatočného príjmu tekutín (hladina IV) (e2, e3). Je dôležité, aby sa nepodali žiadne antitrombotické látky alebo látky inhibujúce agregáciu krvných doštičiek skôr, ako dôjde k výsledku cerebrálneho zobrazenia, t. J. K diferenciácii medzi ischemickým infarktom a cerebrálnym krvácaním.

Tabuľka 3 (gif ppt) zobrazuje najdôležitejšie terapeutické opatrenia na mieste a počas prepravy.

Odovzdanie v nemocnici

Záchranný personál musí zabezpečiť, aby informácie získané z prednemocnice boli odovzdané tímu v nemocnici, ktorý vykoná ďalšie ošetrenie (EK IV). Nasledujúce informácie by sa mali oznamovať štruktúrovaným krátkym odovzdaním:

  • Čas nástupu príznakov alebo poslednýkrát bez nového deficitu
  • Typ sťažnosti
  • príslušné komorbidity
  • Informácie o hladine premorbidov
  • Oznámenie telefónneho čísla príbuzných pre okamžitý kontakt na podrobnú anamnézu
  • súčasné lieky.

Jedným kritériom pre dobre fungujúcu cievnu mozgovú príhodu je okrem iného organizácia dobre štruktúrovanej prednemocničnej fázy. Hlavným cieľom by malo byť udržať čo najmenšie časové okno medzi príhodou cievnej mozgovej príhody a prijatím do nemocnice vďaka dobrej organizácii.

Rukopis bol vytvorený v spolupráci s G. F. Hamannom, neurologickou klinikou kliniky Dr. Horsta Schmidta, Wiesbaden

Konflikt záujmov
Prof. Kessler dostal náhradu od účastníckych poplatkov, ako aj cestovných a ubytovacích výdavkov od spoločnosti Bцhringer Ingelheim. Za prípravu prednášok dostal honorár od spoločností Bцhringer-Ingelheim, Glaxo-Smithkline, Johnson-Johnson, Janssen-Cilag, Sanofi a Pfizer. Za implementáciu klinických štúdií dostal honoráre na účet tretej strany kliniky od spoločností Servier, Paion a Ferrer.

DR. Khaw dostal náhradu cestovných výdavkov a výdavkov na ubytovanie od spoločnosti Bristol-Myers Squibb. Za prípravu moderných vedeckých školení dostal honoráre od spoločností Boston Scientific GmbH, Cordis GmbH a Bristol-Meyers Squibb. Za vykonávanie klinických štúdií na objednávku dostal príspevky od spoločností Paion Deutschland GmbH a Servier GmbH.

Prof. Navabi dostal honoráre za konzultácie od Trommsdorff a BMS. Od Boehringera Ingelheima dostal náhradu za účastnícke poplatky konferencie, ako aj cestovné a ubytovacie náklady. Dostal poplatky od spoločností Sanofi, Boehringer Ingelheim, Pfizer a Novartis za prípravu pokročilých vedeckých školení.

DR. Spoločnosť Glahn dostala náhradu od poplatkov za účasť na konferencii, ako aj cestovných a ubytovacích výdavkov od spoločnosti Boehringer Ingelheim. Dostal tiež poplatky za prednášky od Boehringera Ingelheima. Získal poplatky za vykonávanie klinických štúdií na objednávku od spoločností Boehringer, Cato Research, Schering-Plough, Trommsdorff, IntercoorNet, Sanofi a PhotoThera.

Prof. Grond dostal honoráre za konzultácie a úhradu poplatkov za účasť na konferenciách od spoločností Boehringer Ingelheim, Bayer Vital a Sanofi Aventis. Dostal tiež náhradu cestovných výdavkov a výdavkov na ubytovanie od spoločností Boehringer Ingelheim, Sanofi Aventis, Bayer Vital a Lundbeck. Získal honoráre za prednášky od Boehringera Ingelheima, Sanofi Aventis, Bayer Vital, Lundbeck, BMS a Solvay. Finančné prostriedky na výskum získal od spoločnosti Boehringer Ingelheim.

Busse získal honoráre za prednášky od Boehringera Ingelheima.

Hamann získal honoráre za konzultácie od spoločností Bristol Myers Squibb a Boehringer Ingelheim a Thrombogenics. Získal honoráre za prednášky od spoločností Boehringer Ingelheim, Sanofi, Aventis Glaxo Smith GmbH a Bayer Vital. Získal tiež študijnú podporu od spoločnosti Servier Pharma GmbH.

Rukopisné dáta
predložené: 12. júla 2010, revidovaná verzia akceptovaná: 7. decembra 2010

Adresa autora
Prof. Dr. med. DR. H. c. Christof Kessler
Univerzitná neurologická klinika
Univerzita Ernsta Moritza Arndta v Greifswalde
Sauerbruchstrasse
17475 Greifswald
[email protected]

Štandardizované prednemocničné zvládnutie mozgovej príhody

Pozadie: Nedostatok štandardizovanej prednemocničnej liečby je slabým článkom v starostlivosti o pacientov s akútnou mozgovou príhodou.

Metódy: Selektívny prehľad literatúry o akútnej mozgovej príhode s prihliadnutím na súčasné pokyny v Nemecku a ďalších krajinách (DGN, ESO, AHA/ASA).

Výsledky: Dôkaz na vysokej úrovni podporuje povinný a okamžitý presun pacientov s akútnou mozgovou príhodou do špecializovanej jednotky mozgovej príhody. K dispozícii sú jednoduché a citlivé skríningové testy na diagnostiku cievnej mozgovej príhody, ktoré môžu byť vykonané v teréne vyškoleným pohotovostným zdravotníckym personálom. Pokiaľ ide o prednemocničnú liečbu, adekvátne vedecké dôkazy podporujú kardiopulmonálnu stabilizáciu, ako aj doplnenie kyslíka, ak sa objavia príznaky hypoxémie. Neurologické nálezy pacienta, čas nástupu príznakov, súčasné lieky a anamnéza a chirurgická anamnéza musia byť presne a dôkladne zdokumentované. Prijímajúca nemocnica musí byť informovaná o blížiacom sa príchode pacienta čo najskôr, najmä v prípadoch, keď sú rekanalizačné postupy stále terapeutickou možnosťou. Liečba aspirínom alebo heparínom sa nesmie začať in situ, t.j. bez predchádzajúceho zobrazenia mozgu.

Záver: V prednemocničnej fáze poskytovania starostlivosti o mozgovú príhodu je možné cieľ vysokej miery zachytenia najlepšie dosiahnuť použitím vhodných diagnostických testov s maximálnou citlivosťou. Pacienti s podozrením na akútnu mozgovú príhodu by mali mať najvyššiu prioritu pri prevode na špecializovanú jednotku mozgovej príhody. Optimálna prednemocničná starostlivosť si vyžaduje hladko fungujúcu spoluprácu všetkých zapojených odborníkov, od personálu zaoberajúceho sa trieingom a ošetrovateľstvom až po záchranárov, dispečerov, lekárov urgentného príjmu v teréne a prijímanie lekárov v nemocnici.

Ako citovať
Kessler C, Khaw AV, Nabavi DG, Glahn J, Grond M, Busse O:
Štandardizované prednemocničné zvládanie mozgovej príhody. Dtsch Arztebl Int 2011; 108 (36): 585-91. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0585