Švajčiarske lekárske fórum - asténia, závraty a nestabilná chôdza
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2018.03227
Zverejnenie: 29. 8. 2018
Swiss Med Forum. 2018; 18 (35): 702-705
DR. med. Jonathan Tschopp, Dr. med. Vanessa Kraege, prof. Dr. med. Peter Vollenweider, Dr. med. Christina Priovolou
Pridruženia keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
Služba interného lekárstva, Center hospitalier universitaire vaudois (CHUV), Lausanne
Popis prípadu
61-ročná pacientka, aktívna fajčiarka v trvaní 100 rokov (PJ), bola prijatá do nemocnice kvôli asténii s úbytkom hmotnosti 12 kg za tri mesiace, bolestiam svalov, závratom (bez závratov) a nestabilnej chôdzi počas exacerbácie chronickej obštrukčnej choroby pľúc (CHOCHP). informovaný.
Skenovanie pomocou magnetickej rezonancie lebky (MRI), ktoré bolo urobené kvôli záchvatom vertiga, naznačovalo subakútnu ischemickú cievnu mozgovú príhodu v ľavom mozgu s léziou 3 mm. Ďalšie vyšetrovanie naznačuje kryptogénnu príčinu. Začne sa liečba kyselinou acetylsalicylovou a atorvastatínom.
Ďalej sú na RTG vstupného hrudníka viditeľné mediastinálne adenopatie, ktoré sú potvrdené počítačovou tomografiou (CT). Po neúspešných transbronchiálnych biopsiách sa vykoná mediastinoskopická biopsia, pomocou ktorej sa stanoví malobunkový karcinóm pľúc. Ďalšie vyšetrenie pomocou PET-CT nepreukazuje žiadne vzdialené metastázy a vedie k klasifikácii nádoru v štádiu „obmedzeného ochorenia“. Začal sa prvý cyklus chemoterapie s cisplatinou a etopozidom, ktorý okrem dočasnej agranulocytózy prebieha bez komplikácií.
Krátko pred druhým cyklom chemoterapie a začiatkom sprievodnej rádioterapie je liečbu komplikovaná skutočnosťou, že pacient do veľkej miery odmieta spoluprácu. Sťažuje sa, že stále pretrvávajú nešpecifické záchvaty závratov, nestabilná chôdza a extrémna asténia, čo znamená, že nemôže vstať z postele. Jej rodina tvrdí, že ide o formu odmietania a vystupovania, ktoré vždy prejavovali, keď čelili ťažkostiam. Pacient sa napriek tomu vyslovuje za pokračovanie onkologickej liečby. Okrem ožarovania a chemoterapie je to tiež možnosť experimentálneho protokolu imunoterapie.
Počas klinického vyšetrenia je pacient apatický s neustálym jemným chvením horných končatín a nestabilitou chôdze bez lateralizácie alebo retropulzie. Tieto príznaky sa vyskytli už pri prijatí a sú nepomerne výrazné vo vzťahu k lézii viditeľnej na CT lebky. Zistili sme tiež, že pacient má výpadky krátkodobej pamäte a zabudol na množstvo nedávnych lekárskych konzultácií. Ostatné výsledky klinického vyšetrenia sú normálne.
Otázka 1: Ktorý prístup je v súčasnosti najmenej rozumný?
a) Vymenovanie členov rodiny a pacientov na diskusiu o situácii
b) Konzultácia s Liaison Psychiatry
c) Prehodnotenie onkologickej liečby
d) Laboratórny test na metabolické poruchy
e) Začatie systémovej liečby kortikosteroidmi
V takejto situácii sa hlavne obáva, že sa pacientka bude stále viac zhoršovať, bude klesať jej výkonnosť a nebude možné pokračovať v onkologickej liečbe. Ako najvhodnejší spôsob, ako situáciu pozitívne zmeniť, sa javí ustanovenie členov rodiny a pacienta na prediskutovanie situácie, rozhovor s psychiatrom, prehodnotenie onkologickej liečby a hľadanie metabolických príčin. Diskutovaním s rodinou môže pacient obnoviť kontakt s deťmi, od ktorých sa dištancovala, zistiť, či je im poskytnutá podpora a stanoviť si ciele v oblasti zdravotného pokroku.
Ďalej, ak existuje podozrenie na poruchu prispôsobenia, je organizovaná psychiatrická podpora s konzultáciou dvakrát týždenne, pretože pacient po oznámení onkologickej diagnózy prejavil úzkostnú a depresívnu reakciu.
Onkologická situácia je prediskutovaná s onkológom a pacientom a pokračuje plánovaná liečebná terapia.
Hľadanie metabolických príčin neodhaľuje narušenie rovnováhy elektrolytov ani funkciu obličiek alebo pečene. Laboratórne vyšetrenie ukazuje iba leukocytózu 22 G/l (normálna hodnota: 4–10 G/l) ako výsledok podania pegfilgrastimu.
Začiatok liečby kortikosteroidmi bez jasnej etiológie nie je indikovaný a môže byť dokonca škodlivý, ak je príčina infekčná, čo sa v súčasnosti nedá vylúčiť.
Napriek týmto opatreniam nie je možné po niekoľkých dňoch pozorovania zaznamenať žiadne skutočné zlepšenie.
Otázka 2: Aká diagnóza je v súčasnosti najpravdepodobnejšia?
c) Paraneoplastický syndróm
d) Infekčná meningoencefalitída
e) vedľajšie účinky chemoterapie
Psychiatrická zložka je silne podozrivá, ale nevysvetľuje abnormality v neurologickom stave, ktoré sú tiež príliš závažné na to, aby boli spôsobené iba léziou ľavého mozočku viditeľnou na MRI.
Ohnisková epilepsia s narušeným stavom vedomia sa môže prejaviť vo forme porúch pamäti a správania a treba ju tiež brať do úvahy, hoci sa často spája so stereotypmi (žuvacie pohyby, klony), ktoré náš pacient nemá.
V súvislosti s malobunkovým karcinómom pľúc bolo popísaných mnoho paraneoplastických syndrómov. Mali by sa preskúmať, ak nie je možné určiť inú jasnú príčinu. V tomto prípade máme na mysli najmä paraneoplastické encefalitidy a paraneoplastickú Cushingovu chorobu.
Infekčná meningoencefalitída je tiež možná a musí sa rýchlo vylúčiť, pretože včasná liečba v závislosti od etiológie prispieva k významnému zlepšeniu neurologickej prognózy.
Neurologické vedľajšie účinky cisplatiny sú časté, ale hlavne sa prejavujú vo forme periférnych porúch závislých od dávky, ako je periférna polyneuropatia, sietnica alebo ototoxicita, aj keď už boli popísané aj zriedkavé prípady encefalopatie a konvulzívnych záchvatov, najmä pri intraarteriálnych injekciách. Etopozid môže tiež v menšej miere spôsobovať periférne neurologické poruchy. Táto diagnóza je preto najmenej pravdepodobná.
Otázka 3: Na základe uvedeného má ktoré ďalšie vyšetrenie najnižší diagnostický význam?
a) Elektroencefalografia (EEG)
c) Kompletný krvný obraz, rýchlosť sedimentácie, kreatinín, hodnoty pečene, antinukleárne protilátky, faktory komplementu
e) PET-CT lebky
EEG je vyšetrenie prvej voľby na diagnostikovanie epilepsie a ukázalo sa u nášho pacienta ako normálne.
Lumbálna punkcia je nevyhnutná na kontrolu možnej encefalitídy s možnou infekčnou, paraneoplastickou alebo karcinogénnou etiológiou. Výsledkom je otvárací tlak 18 cm/H20, zvýšený obsah bielkovín o 1195 mg/l (normálna hodnota: 160-460 mg/l) a lymfocytárna pleocytóza s 30 leukocytmi/mm3 (normálna hodnota: 0-4 leukocyty/mm3), 95% z toho sú lymfocyty. Ďalej sú usporiadané mikrobiologické kultúry, detekcia vírusu pomocou PCR a hľadanie autoprotilátok.
Hľadanie autoimunitnej príčiny, ako je systémový lupus erythematosus, je nepravdepodobné, že by malo zmysel vzhľadom na nedávno stanovené normálne laboratórne hodnoty.
MRI je výberová zobrazovacia technika na hľadanie príznakov autoimunitnej encefalitídy, ale ak sa vykoná príliš skoro alebo príliš neskoro, môže to byť normálne kvôli anti-neuronálnym protilátkam namiereným proti membránovým a synaptickým antigénom.
PET-CT je tiež veľmi citlivá, ale nákladnejšia a menej prístupná alternatíva.
Otázka 4: Ako by ste mali postupovať, kým nebudú k dispozícii konečné výsledky?
a) Vykonávanie systémovej liečby kortikosteroidmi
b) Liečba acyklovirom
c) liečba ceftriaxónom
d) Intravenózna liečba imunoglobulínmi
Ak sú laboratórne hodnoty zlučiteľné s infekčnou príčinou encefalitídy, musí sa liečba acyklovirom vykonávať až do vylúčenia herpetickej encefalitídy. Jednoduché klinické pozorovanie teda nie je vhodné. Liečba kortikosteroidmi nie je indikovaná, kým nie je vylúčená infekcia. Ak nie sú dôkazy o bakteriálnej meningoencefalitíde, antibiotická liečba ceftriaxónom nie je oprávnená. To isté platí pre intravenóznu liečbu imunoglobulínmi, ak chýba jednoznačná diagnóza.
Mikrobiologické výsledky lumbálnej punkcie sú negatívne, ale autoprotilátky proti CV2/CRMP5 v CSF a v krvnej plazme sú jednoznačne pozitívne [1]. Nový PET sken počas vyšetrenia pred zaradením do onkologickej imunoterapie vykazuje typické príznaky limbickej encefalitídy, čo potvrdzuje nová kraniálna MRI (obr. 1).
celá obrazovka Obrázok 1: PET-CT a MRI lebky klinickej prípadovej štúdie. A.) PET-CT so symetrickým bilaterálnym silným hypermetabolizmom striaty so stredným difúznym hypometabolizmom zvyšku mozgovej kôry. B.) MRI lebky ukazuje bilaterálnu léziu kaudátových jadier s hyperintenzitou T2 a FLAIR a edém ľavého kaudátového jadra.
Otázka 5: Ktorá liečba nie je súčasťou prvej línie liečby autoimunitnej encefalitídy?
c) Rituximab ± cyklofosfamid
d) Liečba onkologického ochorenia
d) Intravenózna liečba imunoglobulínmi
Intravenózna terapia imunoglobulínmi, terapia kortikosteroidmi a plazmaferéza samotná alebo v kombinácii sú prvolíniovými terapiami pre autoimunitnú encefalitídu, pričom najdôležitejšia je liečba základného onkologického ochorenia, ak je známe, že jeho príčinou je paraneoplastická látka. Rituximab v kombinácii s cyklofosfamidom alebo v monoterapii spolu s ďalšími imunosupresívami (mykofenolátmofetil, azatioprín, takrolimus) predstavuje liečbu druhej línie, ktorá sa používa, iba ak vyššie uvedené terapie nezaberajú alebo ako liečba šetriaca kortizón.
diskusia
Autoimunitné encefalitidy sú kategóriou neurologických syndrómov, ktorých lekárske uznanie sa za posledných desať rokov významne zlepšilo [2]. Ide o zápaly centrálneho a/alebo periférneho nervového systému s autoprotilátkami namierenými proti intra- alebo extracelulárnym epitopom, ktoré slúžia ako markery ochorenia alebo môžu byť priamo zodpovedné za pozorované príznaky [3, 4]. Je možné rozlíšiť množstvo typických klinických prejavov, pri ktorých sú subakútne kognitívne poruchy a poruchy správania obvykle spojené so zložitejšími anomáliami, ako je poškodenie očí, malého mozgu, periférne neuropatie alebo abnormálne pohyby, kŕčové záchvaty alebo kóma [5].
Väčšina prípadov sa vyskytuje spolu s určitými typmi rakoviny, a preto sa označujú ako paraneoplastická encefalitída. V niektorých prípadoch sú dokonca diagnostikovaní pred rakovinou, podľa toho, čo by sa malo hľadať. Paraneoplastické encefalitidy sú najčastejšie spojené s malobunkovým karcinómom pľúc (75% prípadov), ale vyskytujú sa tiež často spolu s rakovinou vaječníkov, prsníkov, semenníkov a týmusu, neuroendokrinnými nádormi a určitými lymfómami. Presná patofyziológia nie je známa, ale súvisí s produkciou autoprotilátok prostredníctvom molekulárnej mimiky alebo protilátok, ktoré môžu aktivovať cytotoxické T lymfocyty v centrálnom nervovom systéme.
Po prvé, existuje veľa diferenciálnych diagnóz, vrátane infekčných a zápalových encefalitídov (diseminovaný lupus erythematosus, Behcetova choroba, vaskulitída), ako aj toxických (neuroleptický malígny a serotonergný syndróm) a metabolických príčin (Wernickova encefalopatia). Priónové choroby alebo rýchlo progresívne formy demencie sú za túto chorobu menej zodpovedné.
Diagnóza je založená predovšetkým na skutočnosti, že tieto syndrómy sú klinicky známe. K tomu je potrebné aktívne hľadať konkrétne autoprotilátky v krvi a alkohole. Okrem laboratórnych testov sa robí EEG, ako aj MRI a prípadne PET-CT lebky, pokiaľ ešte nie sú stanovené výsledky stanovenia autoprotilátok, čo zvyšuje diagnostický význam.
Liečba zvyčajne zahŕňa cielenú liečbu základného onkologického ochorenia a imunosupresívnu liečbu kortikosteroidmi a ďalším intravenóznym imunoglobulínom. Posledne menovaný je teraz uprednostňovaný pred plazmaferézou, ktorú je ťažšie uskutočniť z dôvodu častého nepokoja postihnutých pacientov. Ako lieky druhej voľby sa používajú imunosupresíva, ako sú rituximab, cyklofosfamid, mykofenolátmofetil, azatioprín alebo takrolimus, ktoré však neboli dostatočne preskúmané a ich účinnosť je rôzna [6].
Prognóza je zvyčajne zlá a neexistuje úplná liečba. V každom prípade sú potrebné dlhé neurorehabilitačné pobyty.
odpovedať
Otázka 1: e. Otázka 2: e. Otázka 3: Otázka 4: b. Otázka 5:.
Vďaka
Autori ďakujú profesorovi Renaudovi Du Pasquierovi za cenné komentáre a Dr. A. Van-de-Guchtovi, N. Schaeferovi, A. Gallot-Lavalléeovi a P. Maederovi z Katedry nukleárnej medicíny a rádiológie za vyhodnotenie snímok.
Vyhlásenie o zverejnení
Autori v súvislosti s týmto príspevkom neprehlásili žiadne finančné ani osobné súvislosti.
Úvery
Záhlavie: Service de radiodiagnostic et radiologie intervencialnelle, CHUV
Korešpondenčná adresa
DR. med. Jonathan Tschopp
Interná služba lekárov,
Center hospitalier
universitaire vaudois (CHUV)
Av. Montchoisi 20A
CH-1006 Lausanne
jonathan.tschopp [at] chuv.ch
literatúry
1 Rosencher L, Ferroir JP a kol. Syndróm neurologique paranéoplasique à anticorps anti-CV2/CRMP5 revélateur d’un rakovina bronchique à petites cellules. Efficacité d’un traitement du cancer bronchique. Rev Neurol. 2012; 168: 371-4.
2 Graus F, Dalmau J a kol. Klinický prístup k diagnostike autoimunitnej encefalitídy, Lancet Neurol. 2016; 15: 391-404.
3 Lancaster E. Diagnostika a liečba autoimunitnej encefalitídy. J Clin Neurol. 2016; 12 (1): 1–13.
4 Höftberger R, Rosenfeld MR, Dalmau J. Aktualizácia neurologických paraneoplastických syndrómov. Curr Opin Oncol. 2015; 27: 489-95.
5 Zekeridou A, Ferfoglia RI, et al. Syndromes neurologiques paranéoplasiques: mise à jour. Rev Med Suisse. 2016; 12: 832-9.
6 Gastaldi M, Thouin A, Vincent A. Protilátkami sprostredkované autoimunitné encefalopatie a imunoterapie. Neuroterapeutiká. 2016; 13: 147-62.
Publikované na základe autorskej licencie
„Uvedenie zdroja - nekomerčný - NoDerivatives 4.0“.
Žiadne komerčné opätovné použitie bez povolenia.
Pozri: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/